杜邦安全事故管理
杜邦安全管理十大原则
杜邦安全管理十大原则(总4页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March在整个两百年的发展中，杜邦形成了十个基本理念。
一是，所有的安全事故是可以防止的。
从高层到基层，都要有这样的信念，采取一切可能的办法防止、控制事故的发生。
二是，各级管理层对各自的安全直接负责。
因为安全包括公司各个层面、每个角落、每位员工点点滴滴的事，只有公司高层管理层对所管辖的范围安全负责，下属对各自范围安全负责，到车间主任对车间的安全负责，到生产组长对管辖的范围安全负责，直到小组长对员工的安全负责，涉及到的每个层面、每个角落安全都有人负责，这个公司的安全才能真正有人负责。
安全部门不管有多强，人员都是有限的，不可能深入到每个角落、每个地方24小时监督，所以安全必须是从高层到各级管理层到每位员工自身的责任，安全部门从技术上提供强有力的支持。
只有每位员工对自己负责，每位员工是每个单位元素，企业由员工组成，每个员工、组长对安全负责，安全才有人负责，最后总裁有信心说我对企业安全负责，否则总裁、高级管理层对底下安全哪里出问题都不知道。
这就是直接负责制，是员工对各自领域安全负责，是相当重要的一个理念。
三是，所有安全操作隐患是可以控制的。
在安全生产过程中所有的隐患都要有计划，有投入，有计划的治理，有控制。
四是，安全是被雇佣的员工条件。
在员工与杜邦的合同中明确写着，只要违反安全操作规程，随时可以被解雇。
每位员工参加工作的第一天就意识到这家公司是讲安全的，从法律上讲只要违反公司安全规程就可能被解雇，这是把安全与人事管理结合起来。
五是，员工必须接受严格的安全培训。
让员工安全，要求员工安全操作，就要进行严格的安全培训，要想尽可能的办法，对所有操作进行安全培训。
要求安全部门与生产部门合作，知道这个部门要进行哪些安全培训。
六是，各级主管必须进行安全检查。
这个检查是正面的、鼓励性的，以收集数据、了解信息，然后发现问题、解决问题为主的。
杜邦安全管理模式
杜邦安全管理模式杜邦安全管理模式（DuPont Safety Management Model）是由杜邦公司（DuPont）在20世纪50年代开发的一种系统性的安全管理方法。
杜邦安全管理模式的核心思想是：工作者的行为是可以通过改变管理方式来影响的。
它强调了在管理中强调实践，以使员工发展出一种积极的安全态度，倡导对工作环境和行为的负责。
杜邦安全管理模式对于所有级别的管理人员都有适应性，对于每个团队适用，也可用于管理和监管人员的培训和评估。
在杜邦安全管理模式中，安全被视为各种工作计划中的一部分，而非为独立的单元。
此方法强调管理者负责开发、分配、跟踪和评估安全程序和标准，并制定应对危险或事故的计划。
该方法还试图控制阻力定位机制、保持危险行为的识别和解决过程中实施的正确标准。
杜邦安全管理模式包括六个步骤：1. 领导层的承诺：公司领导层应致力于形成公司安全文化以及确保管理者对有效的安全管理方式的了解。
2. 识别和评估风险：通过危害和风险管理选项的分析，建议和实施针对现有和潜在的安全威胁的必要措施。
该步骤旨在确定哪些行为和条件可能导致事故，以便为决策制定计划。
3. 确定控制措施：以事故数据学习、潜在危险情况和备件制定，并采取措施，以创造更安全的工作环境。
4. 建议和管理行为改变：因为安全目标可以通过改变管理行为来实现，所以该步骤处理对员工进行安全培训以及确定需要改进的行为。
5. 提前保养程序：持续的安全培训和安全程序更新，包括标准操作程序、指导和程序的不断更新；以识别和解决新的和未明确的安全威胁。
6. 规划和执行安全应急计划：制定和实施响应安全紧急情况的计划和程序；通过此类计划，迅速解决安全问题、降低潜在的损失和维护生产力。
杜邦安全管理体系
杜邦安全管理体系杜邦安全管理体系杜邦公司是一家全球性的化学公司，在工业、农业、健康、电子通讯等领域均有涉猎。
我们坚持将安全作为企业的核心价值之一，并将其设定为公司的首要关注点。
因此，我们在整个供应链中严格执行安全措施，力争做到“零事故”目标。
本文将介绍由杜邦公司采用的安全管理体系。
1. 核心原则与其说安全管理体系是一种体系，还不如说是一种哲学。
我们的安全管理体系围绕以下五个原则展开：1.1 安全是企业价值的核心我们认为，安全理念应该贯穿企业所有的工作流程和经营策略中，不应是一项边缘的目标，而应成为企业的核心竞争力之一。
1.2 从源头控制事故通过将安全作为考虑的核心，我们注意到事故通常是可以被避免或预防的。
通过源头控制的方法，我们将最大程度减小了事故发生的可能性。
1.3 最佳实践过程应用我们积累了很多列成功的最佳实践过程，这些过程都应该被广泛地应用在各种不同的业务中。
1.4 安全是每个人的核心职责我们认为，安全不仅是管理层的职责，也是每个员工的职责。
通过员工培训、安全信息共享等操作，我们保证每个人都明确安全的重要性，并将其作为日常工作的核心内容。
1.5 持续改进我们不断地寻求磨合更好的方法来保证我们的安全管理体系一直与时俱进，能够适应业务和环境的变化。
2. 安全生产管理体系为了实现我们的安全管理目标，我们采用了安全生产管理体系。
这个系统包括了各种管理指南、流程和方法，以确保所有员工在工作中都能够对安全情况进行分析，并采取适当的措施减少风险。
安全生产管理体系涵盖了四个主要方面：2.1 战略管理战略管理基于企业的价值观和目标，并着重于识别潜在的风险和机遇，以指导企业的整体方向。
2.2 风险管理风险管理主要是了解事故发生的风险科学，以及提供相应的控制措施，为员工提供更加安全的工作环境。
2.3 安全过程管理安全过程管理是通过采用标准的安全程序验证、评估和监督安全管理过程的执行情况。
2.4 管理绩效我们通过对安全事件及其后果进行分析，以及通过定期安全检查，来监督我们的安全绩效，并持续改进我们的安全管理体系。
杜邦安全事故管理概述
杜邦安全事故管理概述在杜邦安全事故管理中，首要任务是对潜在的危险进行评估和识别。
这可以通过风险评估和安全审查来实现。
一旦潜在危险被确认，就需要采取措施来降低风险。
这可能包括改进设备和工作流程，提供员工培训，并制定应急计划。
此外，杜邦安全事故管理还包括事故报告和调查。
一旦发生事故，就需要立即进行报告，并进行调查以确定事故的根本原因。
这有助于防止类似的事故再次发生，并对相关的安全措施进行改进。
最后，杜邦安全事故管理还包括与相关部门和当局的合作。
这种合作可以确保安全措施得以执行，并且有利于共同应对紧急情况。
总的来说，杜邦安全事故管理是一种综合的方法，旨在确保员工和环境的安全。
通过识别和减轻危险，及时报告和调查事故，以及与相关部门合作，可以有效地管理和预防安全事故。
杜邦安全事故管理是一项全面的系统化方法，旨在预防、管理和应对潜在的危险和事故。
作为一家全球性的化工公司，杜邦非常重视安全事故管理，并制定了一系列严格的安全标准和程序，以确保员工、客户和环境的安全。
在杜邦安全事故管理中，风险评估和安全审查是非常重要的环节。
通过对潜在危险的评估和识别，公司可以确定出潜在的风险因素，并采取相应的措施来减轻这些风险。
这有助于在设备和工作流程中引入更加安全的设计，从而提高工作场所的安全性。
另一个重要的环节是员工培训和意识教育。
员工是公司的最重要资源，因此他们的安全意识和行为对于避免事故至关重要。
杜邦通过定期的培训课程和安全意识宣传活动，帮助员工了解安全标准和程序，并且提高他们对潜在危险的识别能力。
这样可以确保员工能够在工作中保持高度的警惕和安全意识。
如果不幸发生事故，对事故的及时报告和调查是至关重要的。
杜邦要求所有事故都必须立即进行报告，并且进行详尽的调查以确定事故的根本原因。
这有助于公司了解事故发生的具体原因，并可以采取相应的措施来避免类似的事故再次发生。
此外，及时报告和调查也有助于公司向当局和相关部门提供必要的信息，并与他们进行合作，以确保事故能够得到妥善处理。
杜邦安全管理
杜邦安全管理
杜邦安全管理是指杜邦公司在生产经营过程中，通过制定并执行一系列的安全
管理措施，保障员工和环境的安全。
杜邦公司作为全球知名的化工企业，一直以来都非常重视安全管理工作，不断完善和提升安全管理水平，致力于打造一个安全、健康、环保的生产环境。
首先，杜邦公司注重安全管理的预防性。
在生产过程中，杜邦公司始终坚持
“安全第一”的原则，通过加强安全教育培训，提高员工的安全意识，让每一位员工都能够牢固树立安全生产的理念，严格执行各项安全操作规程，做到安全生产无小事。
其次，杜邦公司重视安全管理的技术支持。
杜邦公司引进先进的安全管理技术
和设备，不断改进安全生产工艺，提高生产设备的安全性能，确保生产过程中的安全稳定。
同时，杜邦公司还加强对生产过程的监控和检测，及时发现并解决安全隐患，防患于未然。
再次，杜邦公司注重安全管理的应急响应。
在面对突发安全事件时，杜邦公司
能够迅速启动应急预案，组织员工进行紧急疏散和救援，最大限度地减少安全事故造成的损失，保障员工和环境的安全。
最后，杜邦公司还重视安全管理的经验总结和分享。
通过建立安全管理数据库，记录和归纳各类安全事故的处理经验和教训，不断总结经验，完善安全管理制度，提高安全管理水平。
同时，杜邦公司还积极参与行业安全管理经验的交流与分享，与其他企业共同提高安全管理水平，推动整个行业的安全生产工作。
总之，杜邦安全管理是一个系统工程，需要全员参与，各个环节紧密配合。
杜
邦公司将继续秉承“安全第一”的理念，不断加强安全管理工作，确保生产经营活动的安全稳定，为员工和环境保驾护航。
杜邦公司的安全理念和安全管理
杜邦公司的安全理念和安全管理集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-杜邦公司的安全理念和安全管理很荣幸有这么一个机会，和各位老总介绍国外大公司在安全方面一些经验和实践。
今天题目是《世界安全管理与实践--主要以杜邦公司安全管理管理为例》。
杜邦安全管理十大基本理论。
在整个两百年的发展中，杜邦形成了十个基本理念。
一是，所有的安全事故是可以防止的。
从高层到基层，都要有这样的信念，采取一切可能的办法防止、控制事故的发生。
二是，各级管理层对各自的安全直接负责。
因为安全包括公司各个层面、每个角落、每位员工点点滴滴的事，只有公司高层管理层对所管辖的范围安全负责，下属对各自范围安全负责，到车间主任对车间的安全负责，到生产组长对管辖的范围安全负责，直到小组长对员工的安全负责，涉及到的每个层面、每个角落安全都有人负责，这个公司的安全才能真正有人负责。
安全部门不管有多强，人员都是有限的，不可能深入到每个角落、每个地方24小时监督，所以安全必须是从高层到各级管理层到每位员工自身的责任，安全部门从技术上提供强有力的支持。
只有每位员工对自己负责，每位员工是每个单位元素，企业由员工组成，每个员工、组长对安全负责，安全才有人负责，最后总裁有信心说我对企业安全负责，否则总裁、高级管理层对底下安全哪里出问题都不知道。
这就是直接负责制，是员工对各自领域安全负责，是相当重要的一个理念。
三是，所有安全操作隐患是可以控制的。
在安全生产过程中所有的隐患都要有计划，有投入，有计划的治理，有控制。
四是，安全是被雇佣的员工条件。
在员工与杜邦的合同中明确写着，只要违反安全操作规程，随时可以被解雇。
每位员工参加工作的第一天就意识到这家公司是讲安全的，从法律上讲只要违反公司安全规程就可能被解雇，这是把安全与人事管理结合起来。
五是，员工必须接受严格的安全培训。
让员工安全，要求员工安全操作，就要进行严格的安全培训，要想尽可能的办法，对所有操作进行安全培训。
杜邦安全管理介绍
●05
第五章 杜邦安全管理的案
例分析
化工行业安全管理实践
安全管理策略
01 分析化工企业的安全管理策略
效果评估
02 评估安全管理措施的有效性
成功经验
03 总结成功案例中的经验教训
制造业安全管理实践
挑战分析
探讨制造业安全管理的 痛点 挖掘安全管理中的难题
解决方案
分享制造企业的安全管 理解决方案 探讨安全管理的创新思 路
成功案例
案例分析成功安全管理 的实施 分享制造企业的安全管 理经验
建筑业安全管理 实践
通过案例介绍建筑业在安全管理方面的成功经 验，总结安全管理的最佳实践方法，强调安全 文化的重要性和建筑安全的核心原则。
跨行业安全管理对比
特点分析
经验借鉴
总结各行业安全管理的特点
分享跨行业安全管理的经验教 训
共性讨
●04
第4章 杜邦安全管理的监
督与评估
定期安全检查
定期进行安全检查，发现安全隐患和漏洞，及 时整改。安全检查应包括设备、场所、作业流 程等方面，全面覆盖安全管理的各个环节。
安全绩效评估
建立安全绩效评估体系 定期评估安全管理工作的有效性 和改进情况
发现问题 及时调整安全管理策略，持续 提升安全管理水平
安全风险
效地应对安全事件
控制
通过有效的控制措施，确保安 全风险在可控范围内
杜邦三角模型
技术
包括设备 工艺等方面的安全措施
管理
包括安全管理制度 培训 审核等方面
行为
指员工的行为习惯 安全意识
杜邦安全管理的应用范围
广泛应用于各行业
01 如化工、制造业、建筑业等
提升安全生产水平
一切事故都是可以避免的
一切事故都是可以避免的，也是可以预防的。
杜邦安全管理十大基本原则所有的安全事故是可以防止的；各级管理层对各自的安全直接负责；所有安全操作隐患是可以控制的；安全是被雇佣的条件；员工必须接受严格的安全培训；各级主管必须进行安全检查；发现安全隐患必须及时消除；工作外的安全和工作内安全同样重要；良好的安全就是一门好的生意；员工的直接参与是关键。
本质安全，就是通过追求企业生产流程中人、物、系统、制度等要素的安全可靠和谐统一，使各种危害因素始终处于受控制状态，进而逐步趋近本质型、恒久型安全目标。
人的本质安全：包括两方面基础性含义。
一是人在本质上有着对安全的需要。
二是人通过教育引导和制度约束，可以实现系统及个人岗位的安全生产无事故。
本质安全型的员工：通俗的解释为：想安全，会安全，能安全。
具备自主安全理念，具备充分的安全技能，在可靠的安全环境系统保障之下，具有安全结果的生产管理者和作业者。
考虑的问题：施工现场交叉作业，现场环境差；能见度低；噪声大；弧光晃眼；交流不畅。
现场人员的视觉，听觉及反应都不在正常状态。
如何避免？* 进入施工安全检查方法;方法一: 常采用看、听、嗅、问、测、验、析等方法。
看:看现场环境和作业条件，看实物和实际操作，看记录和资料等。
听:听汇报、听介绍、听反映、听意见或批评，听机械设备的运转响声或承重物发出的微弱声等。
嗅:对挥发物、腐蚀物、有毒气体进行辨别。
问:了解影响安全的问题，详细询问，寻根究底。
查:查明问题、查对数据、查清原因，追查责任。
测:测量、测试、监测。
验：进行必要的试验或化验析:分析安全事故的隐患、原因。
自我感受的表述及反馈：如恐高，过敏，自身心理及生理问题。
一点经验：“现场的师傅的话不一定就是对的；自己把握及判断；不盲从；不逞能；安全永远是靠自己的；自我保护习惯的养成，也是看一个人职业素养高低的关键指标，好的习惯受用一生。
安全防护具（特别是安全带、悬挂类、双背带式）特别是的正确使用及保养方法的获得：请教专业人士，查使用手册，不要想当然。
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1 2 3
事故分级
特别重大 事故 30人以上（含30人）死亡 100人以上（含100人）重伤 1亿元以上（含1亿元）直接经济损失 10-29人死亡 50-99人重伤（包括急性工业中毒） 5000万元-1亿元直接经济损失 3-9人死亡 10-49人重伤（包括急性工业中毒） 1000万元-5000万元直接经济损失 1-2人死亡 1-9人重伤（包括急性工业中毒） 100万元-1000万元直接经济损失
1-6
保护事故现场
保护现场
•
• • • •
确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援 人员 用胶带或路障将事故现场隔离
门户上锁 设立警示标志 设立保安人员
1-8
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
调查小组
8. 发现的安全隐患必须及时纠正
9. 良好的安全创造良好的业绩 10.工作外的安全和工作中的安全同样重要
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
什么是事故？
事故的定义
事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件： 受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响
2-33
归纳事实
将意见和事实区分开来
根据询问得到的信息，而不是假设
从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息
2-34
进行事故分析， 确定引起事故的主 要因素
过滤信息
速度
事实
3-2
建立事件发生时间表
从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，
依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。 查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。
失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。
了直接的关键性因素。
如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员
的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。
如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，
那么就极有可能发现最根本的关键性因素。
3-9 49
“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）
不
不
还有其 他人知 道么？
是的
你犯错 了
不
是的
你讲受 到责罚 么？
不
隐藏 它
你可以怪罪 他人么？
是的
隐藏它
没有问题！！！
3-7
传统的问题解决法与事故树分析法
问题
关键因素
解决的方法
RCFA
相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进 你的目标并使你更靠近问题的解决方法。
3-8 48
事故树分析法 的原理
失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到
选择小组成员 确定职责 确定调查范围
1-12
选择小组成员
经理/主管 安全人员 工程师 专家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员
小组内一定 要有懂得 “根源分析 法(RCFA)”的 人员
调查组长的职责
• • • • • • • 保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成
• 之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为通 过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可 以问“如何”。
WHY
为什么？ WHY
为什么？
WHY 为什么？ 为什么？ WHY WHY
3-13
50
原因和结果
“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十
分有效的因果分析逻辑:
结果
汽车停下
一般事故
较大事故
重大事故
杜邦定义的事故…
符合政府定义的 事故
企业调查
政府调查
•
死亡
轻伤、重伤
一件事情发生了，这 件事情不在我们的计 划之中或者出乎我们 的意料之外，并且造 成了不希望的后果。 或者，尽管没有造成 实际的不良后果，但 依据我们的常识和经 验判断极有可能造成 不希望的后果，比如 对人员、财产、环境 或业务的负面影响。 这样的事情统称为事 故。
分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供
线索。
3-3
时间列表示例：闪火事故
10:30 am控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。 10:55 am3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显示) 10:59 am控制室内3号反应罐的高压报警响起 (DCS) 11:00 am伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。 11:01 am控制室的高压报警响起 (DCS) 11:07 am发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。 11:12 am催化剂准备区域的LEL探测器报警。 11:14 am控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am热探测器报警（可假设是发生闪火） 11:18 am控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。 11:19 am工厂消防队接警（依据工厂派遣日志） 11:25 am工厂消防队到达事故地点
确定并归纳事实
事故发生过程描述 – 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述
与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施
2-2
确定并归纳事实
进行现场巡查/走访 了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 证人的名单 拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置 图；针对易被损坏的证据（如，设备碎片，轮 胎印，地面上的液体）绘制草图
是否需要全面调查 是 是 是 否 是 是 否 是 是 否 是 是 否
是 是
否
杜邦事故管理的流程
由于知识和能力的局限性，我们只能 对发现的事故进行管理。如何发现事 故就是事故管理的起点
讨论
在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？ 2. 这些事故是如何报告的？ 3. 事故是如何管理的？ 4. 对事故的结果又如何处理的？
安全分享
课前议程介绍
欢迎辞 紧急疏散警报和通道介绍
安全分享
课程行政安排和议程 学习材料介绍 人员互相介绍
2
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
3
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
承包商 供货商
访客
人员方面证据
任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人
----员工，管理人员，承包商，供货商，客户..。
计划询问
询问人 地点
证人 证人的顺序 话题和问题 存档/信息的记录
运行管理系统
培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化
将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，
就可以继续进行WHY Tree的分析
3-15 52
对事故的描述（出了什么事）
调查 到的 事实 证据 发现项#1 为什么？ 因为 发现项#2 或者 中间原因 中间原因 导致上面 事件发生 实物的关键因素 中间原因 人员的关键因素 分析完一个 项后，再分 析另一个 假设或可 能的起因 发现项#3 发现项#4 并且 假设或可 能的起因 发现项#X
54
灯的故事—why tree 分析
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
杜邦的安全原则
1. 所有安全事故都是可以预防的 2. 员工参与安全活动是关键 3. 管理层对安全直接负责 4. 所有安全隐患都是可以控制的
5. 安全工作是聘用的条件之一
6. 管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通） 7. 员工必须接受安全培训
2-4
证据类型
现场实物方面的 人员方面的
操作系统方面的
实物方面的证据
现场，损坏的设备---收存并保护，以确保证据 的完整性 证据可能是固体、液体和气体
天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品
• 易损耗，不稳定的
• 相对稳定的
人员方面
员工 管理人员
3-4 45
什么是关键因素？
造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的 情况，尽管其中的联系可能不够直上的因素，
都有不完善性或者有改善空间的 。
46 3-6
传统的解决问题的流程
是的 设备是否运行良 好？ 不！
那就不要 干扰它了
你保持 沉默！
是的
你干扰它了 么？
建立体系和程序。
沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。
事故管理
1. 最初的反应和报告 6. 建议或者制定整改和 预防措施. 7. 记录并沟通发现的问 题.
2. 组成调查小组
3. 查找事实
4. 确定根本原因
5. 找出管理系统需要加强 9. 统计分析、总结 的环节
8. 跟踪.
事故报告
1. 最初的反应和报告 简短—口头、书面、时限
仅限于已知的事实（日期，时
间，地点，发生的事件）