人寿保险理赔培训 ppt课件
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第三章 人寿保险 《人身保险》PPT课件
29
三、投资连结保险的主要内容
•（一）投资账户 投资账户是指保险公司依法设立的、为进行资金运用而设立的专门独立账户。 为满足不同投资者的不同投资偏好，保险公司往往设立多个投资账户，采取不同的投 资策略，供保单所有人选择。 投保人可以根据自己的风险承受能力选择投资账户和确定资产在不同投资账户之间的 比例。 投资账户的资产配置范围包括流动性资产、固定收益类资产、上市权益类资产、基础 设施投资计划、不动产相关金融产品、其他金融资产。投资账户应具有明确的投资策略、 资产配置范围和比例限制、业绩比较基准。
保持不变的的定期寿险。当被保险人在保险有效期内死亡， 保险人按保单中约定的保险金额给付保险金。 • （2）递减定期寿险（Decreasing Term Life Insurance） • 递减定期寿险又叫保额递减定期死亡保险，是指死亡保险 金额随着时间的推移而逐年递减的保险。
8
• （3）增额定期寿险（Increasing Term Life Insurance） • 增额定期寿险是指在整个保险期间保单保额在初始保额的基
27
二、投资连结保险与传统非分红产品和传统分红产品的区别
项目种类
投资连结保险
投资风险
客户自己承担
收益性
不固定Βιβλιοθήκη 资金运作专门账户（单独运作）
现金价值
随账户价值变化而变化
保险费
固定交费或灵活交费
死亡、全残给付金额 取账户价值与保额两者较高者
手续费 利益来源
透明化 投资运作
资产管理运用 展业资格 收益状况
础上按约定的金额或比例逐期递增。 • （4）可续约定期寿险 • 可续约定期寿险包含一个可续保条款，它允许保单所有人在某
一特定期间末（如保单生效对应日、距离被保险人第65个生日 最近的那个周年之前的任何一个保单生效对应日），续保一个 定期保险，而不必出示可保证明。 • 此外，还包括可转换定期寿险、平均余命定期寿险、展期定期 保险、连生死亡保险、储蓄定期保险等
三、投资连结保险的主要内容
•（一）投资账户 投资账户是指保险公司依法设立的、为进行资金运用而设立的专门独立账户。 为满足不同投资者的不同投资偏好，保险公司往往设立多个投资账户，采取不同的投 资策略，供保单所有人选择。 投保人可以根据自己的风险承受能力选择投资账户和确定资产在不同投资账户之间的 比例。 投资账户的资产配置范围包括流动性资产、固定收益类资产、上市权益类资产、基础 设施投资计划、不动产相关金融产品、其他金融资产。投资账户应具有明确的投资策略、 资产配置范围和比例限制、业绩比较基准。
保持不变的的定期寿险。当被保险人在保险有效期内死亡， 保险人按保单中约定的保险金额给付保险金。 • （2）递减定期寿险（Decreasing Term Life Insurance） • 递减定期寿险又叫保额递减定期死亡保险，是指死亡保险 金额随着时间的推移而逐年递减的保险。
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• （3）增额定期寿险（Increasing Term Life Insurance） • 增额定期寿险是指在整个保险期间保单保额在初始保额的基
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二、投资连结保险与传统非分红产品和传统分红产品的区别
项目种类
投资连结保险
投资风险
客户自己承担
收益性
不固定Βιβλιοθήκη 资金运作专门账户（单独运作）
现金价值
随账户价值变化而变化
保险费
固定交费或灵活交费
死亡、全残给付金额 取账户价值与保额两者较高者
手续费 利益来源
透明化 投资运作
资产管理运用 展业资格 收益状况
础上按约定的金额或比例逐期递增。 • （4）可续约定期寿险 • 可续约定期寿险包含一个可续保条款，它允许保单所有人在某
一特定期间末（如保单生效对应日、距离被保险人第65个生日 最近的那个周年之前的任何一个保单生效对应日），续保一个 定期保险，而不必出示可保证明。 • 此外，还包括可转换定期寿险、平均余命定期寿险、展期定期 保险、连生死亡保险、储蓄定期保险等
第四章 人寿保险PPT课件
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★终身寿险
本部分需 提醒 大家
就储蓄成分而言，趸缴保费终身寿险>限缴 保费>连续缴费终身寿险
就保障成分而言，趸缴保费终身寿险<限 缴保费<连续缴费终身寿险
精选ppt课件2021
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适合的人群：
高收入、高成长性行业就职、拥有稳定收入的人群，则可 以考虑购买终身寿险，这样不仅能为事业上升和财富积累 阶段提供充足的保障，还能帮助解除后顾之忧，对未来的 生活和养老进行合理规划。
第四章 人寿保险 （Life Insurance）
精选ppt课件2021
1
本章主要内容
● 人寿保险的概念、特征及种类 ● 普通人寿保险 ● 特种人寿保险 ● 创新型人寿保险
精选ppt课件2021
2
§4.1 人寿保险的概念、特征及种类
一、概念及特征
➢ 1、概念： 简称寿险，以被保险人的生命作为保险标的，以被
需要长期保障的人。
精选ppt课件2021
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二、生存保险 pure endowment insurance
性质：以生存为给付条件
意义：保户希望在投保一定期间之后，能获得一笔资金以应付当 时需求，例如作为创业基金、教育基金、养老基金等。
通常不作为独立的保险险种销售。一般生存保险大都与其他险种 结合办理，例如生存保险与年金保险结合成为现行的养老保险、 教育金保险 ，生存保险与死亡保险结合成为两全保险。
精选ppt课件2021
在相同保 险金额、 相同投保 条件下， 其保险费 低于任何 一种人寿 保险。这 是定期人 寿险的最 大优点。
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为规避逆选择风险，保险人对定期寿险保户选择时通常采取的 措施有：
1）对超过一定保险金额的保户的身体做全面、细致的检查； 2）对身体状况略差或一些从事某种危险工作的保户，提高收
保险公司培训：寿险营销与寿险理赔(平安)PPT教学课件
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔人职业道德
国际理赔协会（ICA）行为准则（四）
理赔申请人勿需被迫采 取不必要的法律途径 以取得该理赔的金额， 也不因其中一张保单 或保单一部分没有获 得理赔而影响其他保 单或保单另一部分的 理赔。
• 完善重大疑难案件合议制
• 推行巡回审理清理未结案制
• 编辑典型案例试行判例制
• 建立和完善考核、审计体系
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔管理
寿险理赔信息管理制度
• 开发理赔状况统计分析软件 • 设立效益评估体系及风险控制模型 • 筹建寿险理赔专家系统
• 赔案中发现经营管理问题向相关机 构或部门下达整改建议书
寿险营销与寿险理赔
2020/12/11
1
寿险理赔导论 业务员的理赔心态 寿险营销与寿险理赔的关系
2020/12/11
2
寿险理赔导论
寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德
2020/12/11
3
寿险理赔导论-——基本概念
寿险理赔的定义
寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的 人身保险合同约定事故进行核定并作出 相应处理的行为。
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔人员职业道德
职业道德是把整个道德大厦连 接起来的粘合剂，没有这种粘合剂， 人们就无法持久的追求幸福，人类 的社会结构就会土崩瓦解。
塞缪尔斯迈尔斯（英国）《品格的力量》
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔人员职业道德
从 实 、 公 平 、 效 率
2020/12/11
一般 给付件 ≤ 0.1 ≤2 ≤5 ≤8 ≤ 10 ≤ 20 ≤ 30 ≤ 50 ≤ 80
保险理赔专业课件PPT
其他附加险理赔
被保险人因意外事故导致财产损失时，保 险公司根据合同约定给付相应的财产损失 赔偿金。
如车险中的盗抢险、玻璃险等附加险种， 在发生符合合同约定的情况时，保险公司 也会进行相应的赔偿。
02 保险合同与法律法规
CHAPTER
保险合同的要素
保险合同的基本要素
包括合同双方当事人、保险标的、保 险责任、保险期限、保险费以及保险 条款等。
CHAPTER
理赔风险的分析与识别
总结词
保险理赔风险的分析与识别是理赔风险管理与防范的基础。
详细描述
通过对保险理赔过程中各个环节的分析，识别出可能存在的风险因素，如欺诈风险、操作风险、道德风险等，并 针对不同的风险因素采取相应的识别方法，如历史数据统计、客户信用评级等。
理赔风险的评估与衡量
总结词
保险监管
指中国保监会对保险市场和保险公司进行监督和管理，确保市场秩序和公平竞 争。
03 保险理赔的程序与技巧
CHAPTER
理赔申请的提交与受理
准备理赔申请材料
包括理赔申请书、身份证明、保险合同、事故证 明等。
提交理赔申请
将申请材料提交给保险公司或其指定的机构。
受理理赔申请
保险公司对申请材料进行审核，确认是否符合受 理条件。
理赔调查与核实
调查事故情况
01
保险公司对事故进行调查，核实事故的真实性和责任
归属。
核实申请人资格
02 确认申请人是否符合保险合同的保障范围和资格要求
。
核实损失金额
03
对申请人所申报的损失金额进行核实，确保金额的合
理性和准确性。
理赔金额的计算与支付
计算理赔金额
根据保险合同约定和相关法规，计算理赔金额。
《人寿保险基础知识》PPT课件
寿险产品和非寿险产品
30
❖ 寿险产品
1. 传统类寿险与年金 2. 附加保险 3. 团体保险 4. 投资类保险
❖ 非寿险产品
1. 财产保险 2. 责任保险 3. 短期健康保险 4. 意外伤害保险
31
传统类寿险与年金
一． 定期寿险：以被保险人在保险期内死亡为保险金赔付 条件，分为三种：
▪ 均衡保费定期寿险：保费均衡（正在逐 步为递增保费定期寿险所取代）
24
健康保险——发病率及治疗费用
疾病种类
发病率
医疗费用
备注
心肌梗塞 脑中风 慢性肾衰 恶性肿瘤 急性重症肝炎
男215.63/10万；女 151.07/10万
年发病率230/10万
年发病率98～198/10万
男129.3～305.4/10万 女39.5～248.7/10万
肝炎的发病率66.5/10万
▪ 递增保费定期寿险：死亡率随年龄的增 加，因此费率应该年年递增。
▪ 递减保费定期寿险
32
传统类寿险与年金
二． 终身寿险 ❖ 保险期：（投保时—死亡时） ❖ 保险金数额恒定不变
20
意外险的种类 按投保动因分类：
❖自愿意外伤害保险 ❖强制意外伤害保险
21
意外伤害保险的种类
按保险期限分类
❖一年期意外伤害保险 ❖极短期意外伤害医疗保险 ❖多年期意外伤害保险
22
Ⅲ、健康保险
健康保险是指被保险人在患疾病发生 医疗费用支出时，或因疾病所致残疾、 死亡时，或因疾病、伤害不能工作而 减少收入时，由保险人负责给付保险 金的一种保险。
16
Ⅱ、意外伤害保险
意外伤害保险是指被保险人因意外 伤害事故以致死亡或残疾，按照合同约 定给付全部或部分保险金的一种人身保 险。
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❖ 寿险产品
1. 传统类寿险与年金 2. 附加保险 3. 团体保险 4. 投资类保险
❖ 非寿险产品
1. 财产保险 2. 责任保险 3. 短期健康保险 4. 意外伤害保险
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传统类寿险与年金
一． 定期寿险：以被保险人在保险期内死亡为保险金赔付 条件，分为三种：
▪ 均衡保费定期寿险：保费均衡（正在逐 步为递增保费定期寿险所取代）
24
健康保险——发病率及治疗费用
疾病种类
发病率
医疗费用
备注
心肌梗塞 脑中风 慢性肾衰 恶性肿瘤 急性重症肝炎
男215.63/10万；女 151.07/10万
年发病率230/10万
年发病率98～198/10万
男129.3～305.4/10万 女39.5～248.7/10万
肝炎的发病率66.5/10万
▪ 递增保费定期寿险：死亡率随年龄的增 加，因此费率应该年年递增。
▪ 递减保费定期寿险
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传统类寿险与年金
二． 终身寿险 ❖ 保险期：（投保时—死亡时） ❖ 保险金数额恒定不变
20
意外险的种类 按投保动因分类：
❖自愿意外伤害保险 ❖强制意外伤害保险
21
意外伤害保险的种类
按保险期限分类
❖一年期意外伤害保险 ❖极短期意外伤害医疗保险 ❖多年期意外伤害保险
22
Ⅲ、健康保险
健康保险是指被保险人在患疾病发生 医疗费用支出时，或因疾病所致残疾、 死亡时，或因疾病、伤害不能工作而 减少收入时，由保险人负责给付保险 金的一种保险。
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Ⅱ、意外伤害保险
意外伤害保险是指被保险人因意外 伤害事故以致死亡或残疾，按照合同约 定给付全部或部分保险金的一种人身保 险。
人寿保险理赔培训资料ppt课件
◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
富德生命人寿保险基本内容培训PPT课件
（2）保险是以投保人缴费为前提，是对 价交易；救济是单方行为，没有对价作 基础。
10
3、 保险与储蓄
• 都体现了有备无患的思想，但是 （1）储蓄是一种自助行为，保险是一种
自助与他助相结合的行为； （2）储蓄的本利给付是确定的，保险的
保险金给付是不确定的。
11
二、可保风险的理想条件
1、有大量独立相似的风险载体
《保险学》
富德生命人寿保险基本内容培训课 件
1
整体概况
+ 概况1
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概况2
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概况3
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保险基本内容
第一节 保险概述 第二节 保险市场 第三节 保险法律制度
3
第一节 保险概述
27
（二） 保险市场的分类
– 垄断与竞争并存型的保险市场：市场上大 小公司并存，少数大公司在保险市场上取 得垄断地位，同时各个公司之间又存在激 烈的竞争。
一、保险的本质 二、可保风险的理想条件 三、保险制度的产生与发展 四、保险的基本分类
4
一、保险的本质
（一）保险的定义 （二）保险与其他相似制度（或行为）的
比较
5
（一）保险的定义
1、保险是一种经济补偿制度。这一制度 通过对有可能发生的不确定性事件的数 理预测和收取保险费的方法，建立保险 基金；以合同的形式，将风险从被保险 人转移到保险人，由大多数人来分担少 数人的损失。
一、保险市场概述 二、保险市场要素 三、中国保险市场的现状与前景
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一、保险市场概述
（一） 保险市场的概念 （二） 保险市场的分类
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3、 保险与储蓄
• 都体现了有备无患的思想，但是 （1）储蓄是一种自助行为，保险是一种
自助与他助相结合的行为； （2）储蓄的本利给付是确定的，保险的
保险金给付是不确定的。
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二、可保风险的理想条件
1、有大量独立相似的风险载体
《保险学》
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保险基本内容
第一节 保险概述 第二节 保险市场 第三节 保险法律制度
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第一节 保险概述
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（二） 保险市场的分类
– 垄断与竞争并存型的保险市场：市场上大 小公司并存，少数大公司在保险市场上取 得垄断地位，同时各个公司之间又存在激 烈的竞争。
一、保险的本质 二、可保风险的理想条件 三、保险制度的产生与发展 四、保险的基本分类
4
一、保险的本质
（一）保险的定义 （二）保险与其他相似制度（或行为）的
比较
5
（一）保险的定义
1、保险是一种经济补偿制度。这一制度 通过对有可能发生的不确定性事件的数 理预测和收取保险费的方法，建立保险 基金；以合同的形式，将风险从被保险 人转移到保险人，由大多数人来分担少 数人的损失。
一、保险市场概述 二、保险市场要素 三、中国保险市场的现状与前景
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一、保险市场概述
（一） 保险市场的概念 （二） 保险市场的分类
人保财险理赔员考试培训课件
单选题
• 113、被保险人在人保公司投保了《家庭自用汽 车损失保险》，在保期内被保险人开车前往市区 途中，不慎撞到高速公路的护栏上，造成车辆严 重受损，则 。
• • • • A B C D 不属于保险责任 属于“碰撞”责任，赔付时没有免赔 属于“碰撞”责任，赔付时执行15％的免赔 属于“碰撞”责任，赔付时执行10％的免赔
单选题
• 101、2010年3月，乙某向人保公司投保了 《车上人员责任保险》，投保时约定驾驶 员为乙某及其妻子，保险期间内，朋友借 用乙某保险车辆外出郊游时不慎撞树，造 成乘车人丙某受伤，经保险公司核定丙某 医药费2000元，则人保公司赔付乙某时应 增加免赔率为 10％ 。
• A 15％；B 10％；C 5％；D无免赔。
• A 15％； B10％； C 8％； D5％
单选题
• 93、甲某于2010年1月在人保公司投保了《 车上人员责任保险》，保险期间内发生碰 撞事故，经交警认定甲某负事故次要责任 ，则保险公司计算车上人员责任保险赔款 时应按照下列（ 5％ ）免赔率免赔。
• A 15％ ；B 10％ ；C 8％ ；D 5％
• A 20％ ； B15％ ； C10％ ； D5％
单选题
• 90、甲某于2010年1月在人保公司投保了《 摩托车、拖拉机保险》，保险期间内发生 双方碰撞事故，经交警认定事故双方均负 事故同等责任，则保险公司计算车损险赔 款时应按照下列（ 5％ ）免赔率免赔。
• A 15％ ； B 10％ ； C 8％ ； D 5％
单选题
• 116、被保险人在人保公司投保了《营业用汽车 损失保险》，在保期内被保险人允许的驾驶员开 车通过桥洞时，车上所载货物与桥梁发生意外撞 击，经核实该车未违反安全装载规定，事故原因 是由于驾驶员判断失误造成的，则对于该车的车 辆损失( )。
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初
级核保工作。 ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理
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赔款的申领事项
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号 实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务， 则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证 及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己 的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项 时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信
息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。 ◇ 加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有
◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问；
◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘；
◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报。
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理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补 贴保险金----由被保险人作为申请人；
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索赔时效
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知； 意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。
※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他 保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者 给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应 当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保 险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效 期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算。”
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
出具交接凭证
整理移交案卷资料
审核理赔申请资料
报案受理
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是是否Leabharlann 要交查 否复核复核
是否通 过
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理赔单证
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证
明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
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理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理：
◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由；
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基 础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使 命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保 险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法 律的精神，尽善良管理人之职责。
13
《理赔申请书》填写要求：
《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需 用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申 请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权 人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保 险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请 书。
11
理赔申请单证
1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死
亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具
授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明；
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
6
理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
7
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
人身保险理赔基础
主要内容
第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
2
理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营 品质的环节与过程。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革， 缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满 意度，从而取得竞争的优势。
4
理赔的基本环节
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
5
客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
报案
新 理 赔 流 程
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护
人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、 合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初
级核保工作。 ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理
14
赔款的申领事项
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号 实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务， 则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证 及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己 的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项 时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信
息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。 ◇ 加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有
◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问；
◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘；
◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报。
9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补 贴保险金----由被保险人作为申请人；
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索赔时效
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知； 意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。
※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他 保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者 给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应 当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保 险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效 期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算。”
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
出具交接凭证
整理移交案卷资料
审核理赔申请资料
报案受理
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是是否Leabharlann 要交查 否复核复核
是否通 过
12
理赔单证
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证
明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
8
理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理：
◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由；
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基 础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使 命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保 险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法 律的精神，尽善良管理人之职责。
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《理赔申请书》填写要求：
《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需 用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申 请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权 人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保 险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请 书。
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理赔申请单证
1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死
亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具
授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明；
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
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理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
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理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
人身保险理赔基础
主要内容
第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
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理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营 品质的环节与过程。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革， 缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满 意度，从而取得竞争的优势。
4
理赔的基本环节
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
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客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
报案
新 理 赔 流 程
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护
人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、 合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。