家庭情况调查表及填表说明
家庭情况调查表
兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。
学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。
家庭情况调查表(新)
家庭情况调查表(新)家庭情况调查表(新)一、调查目的本调查表主要用于了解参与者的家庭情况，包括成员构成、居住情况、家庭氛围等，以便更好地为家庭提供相关服务和支持。
二、调查内容请根据实际情况，在下方空白处简要回答每个问题。
家庭基本信息1. 家庭姓氏：2. 家庭成员数量：3. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、大家庭等）：4. 家庭住址:家庭成员情况请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。
1.2.3.4.居住情况5. 居住类型（公寓、独栋房屋、合住房等）：6. 居住面积：7. 家庭是否租房（是/否）：8. 如果租房，租金费用：9. 家庭是否拥有自有房产（是/否）：家庭收入与支出10. 家庭年收入：11. 家庭月支出：12. 家庭主要收入来源：家庭教育情况13. 参与者的文化程度（小学、初中、高中、大学及以上）：14. 家庭对于教育的重视程度（1-10分，10分为最重视）：15. 家庭是否有共同的学习空间（如图书室、办公室等）：家庭活动与沟通16. 家庭是否经常举行共同活动（如聚餐、旅行等）：17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗？（是/否）：18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点（是/否）：家庭氛围与健康19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突（是/否）：20. 家庭是否重视健康生活方式（是/否）：21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注（是/否）：其他信息22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求？如果有，请具体描述：三、调查须知1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的，保证调查参与者的隐私安全。
2. 参与调查属于自愿行为，您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。
3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请联系以下相关人员：联系人：XXX联系方式：XXX感谢您参与本次调查，您的信息对于我们提供更好的家庭支持和服务至关重要！。
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭情况调查表怎么填
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家庭情况调查表怎么填
篇一：高校家庭情况调查表(含填表说明)
附表：
高等学校学生家庭情况调查表
学校：_______院（系）：_________专业：____年级：
____
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡
镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
填写说明:（1）《高等学校学生及家庭情况调查表》由
教育部制作，需要申请认定家庭经济困难的学生必须要如实填写《高等学校学生及家庭情况调查表》，并持该表到
家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，以证明其家庭
经
济状况。
（2）此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠
笔和蓝色字迹无效。
（3）此表不能使用传真件、复印件，必
12。
家庭情况调查填表备注版
附表一：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。
可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表二：大学家庭经济困难学生认定申请表注：本表由大学学生资助管理中心负责解释附件二表一：大学学生个人自评表：学院：专业：学号：：学院：专业：学号：说明：1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请资助情况；2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分；在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难”档给分；在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难”档给分；在校实际表现分值为“40分以下”不给分；3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。
大学家庭经济困难学生认定班主任（或辅导员）评议表：学院：专业：学号：2015年学生填表注意事项: 《大学家庭经济困难学生认定申请表》1、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要求无任何涂改（特别是号、金额等涉及数字的地方）。
2、评为特殊困难的学生必须出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。
证明要求：A．孤儿-户口本复印件、公安局（派出所）出具证明或者民政局出具证明B．残疾-残疾证复印件C．社会扶优家庭-低保证及其乡镇、民政出具证明D．重大疾病、失去劳动能力-完整入院记录或医院出具证明E．自然灾害、意外事故-乡镇府或民政局出具证明3、此表上的家庭人均年收入必须和《高等学校学生及家庭情况调查表》上的保持一致；4、表上的联系方式、院系、班级等信息必须如实填写，以便表出错，我们能及时联系到你，进行更正；5、学生述申请认定理由至少120字，写清楚，不得一两句完成；6、此表一式两份《高等学校学生及家庭情况调查表》1、此表为样表，红色标注为不能更改位置，学生填表时尤其注意这些地方，打印时请把红色注意事项删除后打印。
大学生家庭经济情况调查表
大学生家庭经济情况调查表
表
院(系): 专业: 年级:
填表说明
1、请用蓝黑钢笔填写此表。
2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。
3、金额部分涂改无效。
4、“家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。
5、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。
各单位必须对所填内容的真实性负责。
贵州师范大学学生资助管理中心印。
家庭情况调查表
配 偶
姓名
出生日期
年
月
日
民族
政治
面貌
参加工作时 间
年
月
学历
学位
工作单位及
职 务
单位
职务
其 他 成 员
关系
姓名
出生日期
政治
面貌
工作单位及职务
年
月
日
单位
职务
父亲
母亲
国内外主要社会关系情况
本人签字
年 月 日
填表说明：1.表内的年、月、日一律用公历。
2.家庭其他成员中，已退（离）休的，请填写退（离）休前的工作单位及职务，并在职务后加注“退（离）休”；未参加工作的，请填写就读学校及专业名称或按实填写；已死亡的，请注明“已故”。
学生家庭情况调查表(2018年版)
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入
身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾人；4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
7、其他致贫情况说明：。
学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）
持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。
农村建档立卡贫困户学生
城镇低保家庭学生
农村特困低保家庭学生
孤儿学生
福利机构
抚养的孤儿
烈士子女
优抚家庭学生
残疾
学生
持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门核实 并盖章。
农村独生子女或双女结扎户家庭
城乡低收入家庭
残疾家庭学生
专业捕捞渔民子女
库区移民子女
突发事件致困家庭学生
单亲家庭
离异家庭
进城务工随迁子女
受艾滋病影响致困家庭学生
诚信 承诺
我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。
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高等学校学生及家庭情况调查表填表说明
1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，
．．．．．．
杜绝修改
．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。