心理咨询师免责协议
心理咨询师免责协议 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
泾川一中心理健康指导中心
心理咨询免责协议书
本协议是泾川一中心理健康指导中心与来访者就心理咨询服务签订的责任规范协议。
我中心心理咨询师不会带有任何的偏见，秉持无条件接纳、无条件关注的心理咨询原则为来访者提供专业的服
务。
为了保证心理咨询的效果，以下是心理健康指导中心和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请来访者仔细审核。
如有异议，请当场提出并与中心商定。
协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定，具有法律效力。
一、心理咨询的局限性
心理咨询与治疗的效果取决于心理咨询师和来访者的共同努力。
在此过程中，来访者可能还会感觉痛苦和症状困扰。
心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。
所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要来访者在时间、心理等方面都有相应的准备。
心理咨询师不同于执业心理医师，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询与治疗服务。
如果来访者需要服用药物，请咨询临床心理医师。
心理咨询师不会对来访者的药物使用方面的问题提供专业指导。
二、心理危机免责
来访者须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。
如果来访者在这之前有过自杀或伤害他人的倾向与行为，心理咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询与治疗期间来访者的冲动会马上减缓，也不能保证其今后不再有自杀或伤害他人的行为与倾向。
如果来访者最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。
三、推荐就医免责
心理健康指导中心的咨询范围是有限制的，主要是解决本校师生的一般心理问题至没有器质性病变的严重心理问题，如新生对学校生活、人际交往等的不适应，师生在学习、交友、生涯规划、情绪情感等方面出现的问题。
经过中心的评估后，如果认定来访者症状为不属于心理咨询范围的神经症或者精神疾病人群，例如严重障碍患者、患者、患者或其他严重情绪障碍患者、脑器质性病变引起的心理或精神活动异常的患者，或者咨询问题是与心理咨询无关的来访者，中心将及时转介相关医院或者帮助联络其他部门协调处理问题。
属于精神疾病及器质性病变者，中心将推荐其及时就医进行临床治疗，如果需要帮助，在征得本人及家属的同意后，中心可以帮助预约挂号。
在医院进行临床治疗期间，中心将随时了解治疗进展状况，如果家属或者本人希望进行辅助心理咨询，咨询师本人也愿
意为其咨询，可以在服药期间进行心理咨询。
医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。
如果就医期间发生自杀及伤害他人或其他重大疾病、人身问题，本中心不承担任何责任。
四、纠纷投诉处置
在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，不符合《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，可质询心理咨询师，或向中心和主管部门投诉。
来访者如认为在咨询过程中存在问题或意见，可向心理中心和主管部门反映，但严禁对咨询师进行言语诽谤或人身攻击，如有发生，本中心将追究其违规责任及法律责任。
如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。
心理咨询师在心理咨询中和心理咨询后均不对来访者的任何个人行为承担法律和道义上的责任。
五、咨询后的约定
在心理咨询后心理咨询师可以继续回访，促进心理咨询效果的巩固；如果来访者不同意回访请说明。
六、法律效力申明
此协议一式两份，为双方共同约定，且承诺信守。
未尽事宜，双方商议解决。
对于上述内容确认无误、双方签字后本协议即生效。
以上协议来访者用化名签订与真名签订具有同等法律效力。
来访者：心理咨询师：
签字日期：年月日签字日期：年月日。
咨询师免责协议
甲方：（咨询师姓名或机构名称）乙方：（咨询者姓名）鉴于甲方作为专业咨询师，为乙方提供咨询服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下免责协议：一、服务内容与目的1. 甲方根据乙方提供的信息，结合专业知识和技能，为乙方提供心理咨询、职业规划、教育辅导等服务。
2. 服务目的在于帮助乙方解决心理问题、提升个人能力、改善生活质量等。
二、免责声明1. 咨询效果的不确定性：乙方应理解，心理咨询、职业规划、教育辅导等服务的效果受多种因素影响，包括但不限于个人心理状态、环境因素、个人努力等。
甲方无法保证乙方通过服务达到预期效果，乙方对此予以理解并同意。
2. 个人隐私保护：甲方承诺对乙方在咨询过程中提供的个人信息予以严格保密，未经乙方同意，甲方不得向任何第三方透露乙方个人信息。
3. 法律法规限制：甲方在提供服务过程中，应遵守国家法律法规，如因法律法规变化导致服务内容或方式发生变化，甲方有权单方面调整，乙方对此予以接受。
4. 个人责任承担：乙方应充分了解，咨询过程中所提供的建议仅供参考，乙方应根据自己的实际情况和需求进行判断和决策。
乙方在咨询过程中所做出的任何决定，甲方不承担任何法律责任。
5. 服务时间与地点：甲方提供的咨询服务时间与地点以双方协商为准。
如因乙方原因导致服务时间或地点变更，甲方有权要求乙方支付相应的费用。
6. 不可抗力：因自然灾害、社会事件等不可抗力因素导致咨询服务无法正常进行，甲方不承担任何责任。
三、违约责任1. 乙方如未按时支付咨询服务费用，应向甲方支付违约金，违约金金额为应付款项的5%。
2. 甲方如未按时提供咨询服务，应向乙方支付违约金，违约金金额为应付款项的5%。
四、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
心理咨询免责协议书模板
甲方（来访者或其法定监护人）：姓名：________________________身份证号码：____________________乙方（心理咨询师或心理咨询机构）：姓名：________________________执业资格：____________________身份证号码：____________________根据《中华人民共和国心理咨询师职业标准》及国家相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，为明确双方在心理咨询过程中的权利、义务及责任，特订立本协议如下：一、咨询目的甲方因个人心理需求，愿意接受乙方提供的心理咨询服务，乙方同意为甲方提供心理咨询。
二、咨询内容1. 乙方将根据甲方提供的信息和需求，运用专业心理咨询技术和方法，为甲方提供心理咨询服务。
2. 咨询内容主要包括心理测评、心理疏导、心理治疗、心理训练等。
三、保密原则1. 乙方严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人资料、咨询内容等任何信息。
2. 在以下情况下，乙方可解除保密义务：a. 甲方同意公开其个人资料和咨询内容；b. 甲方或其亲属出现生命危险，乙方认为有必要通知相关人员的；c. 甲方涉及犯罪行为，乙方有义务向司法机关报告；d. 法律法规规定需要公开的情况。
四、免责条款1. 乙方在咨询过程中，如因甲方提供的信息不准确、不完整或隐瞒真实情况，导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
2. 乙方在咨询过程中，如因甲方自身原因（如心理承受能力、情绪波动等）导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
3. 乙方在咨询过程中，如因甲方不遵守咨询纪律、不配合咨询工作，导致咨询效果不佳或产生不良后果，乙方不承担责任。
4. 乙方在咨询过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致咨询中断或无法继续，乙方不承担责任。
5. 乙方在咨询过程中，如因甲方患有严重心理疾病，乙方已尽到告知义务，但甲方拒绝接受专业治疗，导致不良后果，乙方不承担责任。
心理咨询结束后免责协议
甲方（来访者）：[来访者姓名]乙方（心理咨询师）：[心理咨询师姓名]鉴于甲方因心理问题寻求乙方提供心理咨询服务，双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就心理咨询结束后双方的权利、义务和责任达成如下协议：一、咨询内容与保密1. 本协议所涉及的咨询内容，包括但不限于甲方的心理问题、个人隐私、咨询过程等，均属于保密范畴。
2. 乙方承诺未经甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和咨询内容。
3. 在咨询过程中，如遇特殊情况需要向第三方提供信息，乙方需征得甲方同意，并确保所提供信息不涉及甲方的隐私。
二、咨询效果与免责1. 乙方将根据甲方提供的信息和实际情况，尽力为甲方提供心理咨询服务。
2. 由于心理咨询的效果受到多种因素影响，包括但不限于甲方自身心理素质、环境因素、咨询方法等，乙方不能保证一定达到预期效果。
3. 在咨询过程中，如甲方出现任何意外情况，乙方将尽最大努力提供帮助，但乙方不对甲方因心理咨询产生的任何后果承担责任。
三、咨询费用与支付1. 甲方同意按照乙方制定的收费标准支付咨询费用。
2. 甲方应在每次咨询前支付相应费用，如因特殊情况未能按时支付，应在咨询结束后补缴。
3. 乙方有权根据实际情况调整收费标准，但需提前通知甲方。
四、咨询时间与地点1. 本协议咨询时间为[咨询时间]，具体咨询地点为[咨询地点]。
2. 如遇特殊情况，甲方需提前[提前通知时间]通知乙方，以便乙方调整咨询时间。
五、协议解除与终止1. 本协议在咨询结束后自动终止。
2. 如双方协商一致，可提前解除本协议。
六、争议解决1. 如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（来访者）：[来访者姓名]乙方（心理咨询师）：[心理咨询师姓名]签订日期：____年____月____日。
心理咨询免责协议书范本
（1）有权了解咨询师的专业背景、资质、收费标准等信息；
（2）有权在咨询过程中提出建议和意见，并要求咨询师予以重视；
（3）有权在咨询过程中随时终止本协议；
（4）遵守咨询师的安排，按时参加心理咨询；
（5）尊重咨询师的专业意见，积极配合咨询师开展咨询工作。
四、免责条款
4.1咨询者同意，心理咨询过程中可能产生的心理不适、情绪波动等风险，咨询师不承担任何法律责任。
5.2以下情况除外：
（1）法律法规要求披露的；
（2）为防止严重危害咨询者本人或他人生命安全的；
（3）为维护国家利益、公共利益，且不影响咨询者个人隐私的。
六、协议的终止与解除
6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。
6.2以下情况下，双方可以终止本协议：
（1）咨询者达到咨询目标，双方协商一致终止的；
1.3咨询者承诺，在接受心理咨询服务过程中，将如实向咨询师提供个人相关信息，包括但不限于个人成长经历、家庭背景、心理状况等，并积极配合咨询师进行心理咨询工作。
二、心理咨询的范围与目的
2.1咨询范围：本协议项下的心理咨询范围包括但不限于情感困扰、人际关系、职业发展、心理压力等。
2.2咨询目的：双方同意，心理咨询的目的是帮助咨询者解决心理问题，提高心理素质，促进个人成长。
7.3本协议的修改和补充，应由双方共同协商达成一致，并以书面形式作出。
甲方（咨询者）：________________
乙方（咨询师）：________________
签订日期：________________
（注：本免责协议书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。）
4.2咨询师已尽到专业范围内的告知义务，咨询者明确知晓并同意承担心理咨询可能产生的风险。
心理咨询免责协议书
心理咨询免责协议书目录一、引言二、定义和解释三、服务内容四、费用和支付五、保密条款六、免责条款七、争议解决八、其他条款九、附件一、引言本协议书（以下简称“本协议”）由甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）签订，旨在明确双方在心理咨询过程中的权利和义务，确保咨询活动的顺利进行。
二、定义和解释1. 心理咨询：指乙方根据甲方的需求，运用心理学知识和技术，为甲方提供心理帮助、指导和解答心理问题的过程。
2. 免责条款：指甲方在此明确表示，乙方提供的心理咨询仅作为参考意见，甲方有权根据自身情况决定是否采纳。
甲方同意，乙方不对甲方因采纳或未采纳乙方意见而产生的任何后果承担责任。
三、服务内容1. 乙方根据甲方的需求，提供专业的心理咨询服务。
2. 乙方在咨询服务过程中，应遵循专业伦理和道德规范，尊重甲方的隐私权。
3. 甲方有权在咨询服务过程中随时提出疑问，乙方应予以解答。
4. 甲方有权终止咨询服务，但已支付的费用不予退还。
四、费用和支付1. 甲方向乙方支付的心理咨询费用为人民币【】元整（大写：【】元整）。
2. 甲方应在咨询服务开始前一次性支付全部费用。
3. 如甲方要求延长咨询时间，双方应协商一致，并另行签订补充协议。
五、保密条款1. 乙方应对甲方在咨询服务过程中提供的个人信息和咨询内容予以严格保密。
2. 乙方不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和咨询内容，法律法规另有规定的除外。
3. 甲方同意，乙方有权根据工作需要，将甲方的情况进行匿名处理后用于学术研究、案例分析和专业交流。
六、免责条款1. 乙方提供的心理咨询仅作为参考意见，甲方有权根据自身情况决定是否采纳。
2. 甲方同意，乙方不对甲方因采纳或未采纳乙方意见而产生的任何后果承担责任。
3. 甲方同意，乙方不对因不可抗力因素导致的未能履行或延迟履行本协议承担责任。
七、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
2024年心理咨询室免责协议书范文
2024年心理咨询室免责协议书范文甲方（咨询方）：_____________________乙方（服务方）：心理咨询室鉴于甲方希望接受乙方提供的心理咨询服务，乙方愿意提供该服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受乙方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供心理咨询服务，包括但不限于个人心理状况评估、心理问题咨询、心理治疗建议等。
1.2 乙方提供的服务不包括精神科诊断、药物治疗或任何形式的医疗行为。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三条服务费用3.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付咨询服务费用，具体金额为人民币（大写）__________________。
3.2 甲方应在每次咨询结束后支付当次咨询服务费用。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供专业的心理咨询服务。
4.2 甲方应如实向乙方提供个人心理状况的相关信息。
4.3 甲方应按时支付咨询服务费用。
4.4 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方提供的信息。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方有权按照本协议规定的收费标准收取咨询服务费用。
5.2 乙方应为甲方提供专业的心理咨询服务。
5.3 乙方应保护甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。
第六条免责条款6.1 乙方不对甲方因使用咨询服务而产生的任何直接、间接、偶然、特殊及后续的损害负责。
6.2 乙方不保证咨询服务能够解决甲方的所有心理问题。
6.3 甲方应理解心理咨询服务的性质，乙方不承担因甲方未能遵循咨询建议而产生的任何责任。
第七条保密条款7.1 双方应对在本协议履行过程中获悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。
7.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、泄露或提供上述信息。
第八条违约责任8.1 如甲方未按时支付咨询服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为应付款项的____%。
心理咨询免责协议书范本
3.甲方应如实向乙方陈述心理问题，不得隐瞒、谎报。
4.甲方应按时参加咨询，如有特殊情况需提前通知乙方。
5.甲方应尊重乙方的专业判断，积极配合咨询过程。
三、乙方的权利与义务
1.乙方有权了解甲方的基本信息、心理状况、诉求等。
2.乙方有权根据甲方提供的信息，制定咨询方案，并对甲方进行心理评估。
3.甲方同意，在咨询过程中，如因乙方过失导致甲方身心受损，乙方不承担法律责任。
4.甲方同意，在咨询过程中，如因甲方自身原因（如隐瞒事实、不配合咨询等）导致咨询效果不佳或产生其他后果，甲方自行承担责任。
5.本免责条款自甲方签署本协议之日起生效。
五、其他事项
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。
3.如甲乙双方在咨询过程中出现争议，应友好协商解决；协商无果的，可依法向有关部门申请调解或仲裁。
4.本协议的修改、补充需甲乙双方共同协商，并以书面形式确定。
甲方（签___月____日
心理咨询免责协议书范本
一、声明与定义
1.本协议书旨在明确心理咨询过程中双方的权利、义务及责任，确保心理咨询的顺利进行。
2. “甲方”指甲方本人或甲方监护人，以下简称为“甲方”。
3. “乙方”指甲方选定的心理咨询师，以下简称为“乙方”。
二、甲方的权利与义务
1.甲方有权了解乙方的职业资质、专业背景、工作经验等信息。
3.乙方应保持专业素养，为甲方提供科学、有效的心理咨询。
4.乙方应严格遵守保密原则，未经甲方同意，不得泄露甲方隐私。
5.乙方应在咨询过程中关注甲方的心理变化，如有必要，应及时建议甲方寻求其他专业帮助。
心理咨询免责协议书(2024版)
心理咨询免责协议书(2024版)合同编号：__________心理咨询免责协议书（2024版）甲方（咨询方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（来访者）：__________性别：__________年龄：__________职业：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为专业的心理咨询服务机构，乙方为寻求心理咨询服务的来访者，为确保双方权益，经充分协商，达成如下协议：一、甲乙双方声明1. 甲方声明：甲方为合法成立并有效运营的心理咨询服务机构，具备专业心理咨询师资质，并遵循国家相关法律法规开展心理咨询服务。
2. 乙方声明：乙方为具有完全民事行为能力的自然人，因个人需求寻求甲方提供的心理咨询服务。
二、心理咨询服务内容1. 甲方提供的心理咨询服务包括但不限于：情感咨询、心理评估、心理治疗、心理教育等。
2. 乙方同意按照甲方制定的心理咨询方案接受咨询服务，并支付相应费用。
三、心理咨询服务费用1. 双方确认，心理咨询服务费用为人民币__________元整（大写：_______________________元整）。
2. 乙方同意按照甲方规定的付款方式支付费用，如有逾期支付，应承担逾期付款所产生的违约责任。
四、保密条款1. 甲方承诺在提供心理咨询服务过程中，对乙方提供的个人信息及咨询内容予以严格保密。
2. 乙方承诺在咨询过程中，如实陈述个人情况，不得故意隐瞒重要信息。
3. 双方在履行本协议过程中，如涉及保密信息泄露，应承担相应的法律责任。
五、免责条款1. 甲方在提供心理咨询服务过程中，如因乙方故意隐瞒重要信息，导致咨询服务无法进行或产生不良后果，甲方不承担责任。
2. 甲方在提供心理咨询服务过程中，如因不可抗力因素导致服务中断或无法履行，甲方不承担责任。
3. 乙方在咨询过程中，如因自身原因导致心理状况恶化，甲方不承担责任。
心理咨询免责协议书
心理咨询免责协议书
一、本协议是为了明确心理咨询服务的法律责任，保障咨询师和咨
询对象的合法权益而制定的。
二、心理咨询服务是一种非常专业的服务，咨询师在提供服务时需
遵循相关法律法规和伦理准则，但咨询师不能对咨询对象的行为和决
定产生直接控制。
三、心理咨询过程中，咨询师应当严格保护咨询对象的隐私，但在
以下情况下，咨询师有权对咨询对象的信息进行披露：
1. 咨询对象明确同意并签署授权书；
2. 咨询对象存在严重自杀、自伤倾向；
3. 咨询对象威胁对他人实施暴力行为；
4. 法律法规规定或司法机关要求。
四、心理咨询服务中所提供的建议、指导仅供咨询对象参考，咨询
师不对咨询对象的行为或决定承担任何责任。
五、在心理咨询服务中，咨询师将竭尽所能提供专业、负责的服务，但不保证服务结果符合咨询对象的期望。
六、咨询对象在接受心理咨询服务的过程中，若出现身体或心理不适，应立即向相关医疗机构就医，并及时通知咨询师。
七、本协议一式两份，咨询对象和咨询师各持一份，自签署之日起生效。
咨询对象（签字）：_________ 咨询师（签字）：_________签署日期：_________。
心理咨询室安全免责协议
一、协议双方甲方：[心理咨询室名称或心理咨询师姓名]乙方：[来访者姓名]二、协议目的为了规范心理咨询室的安全管理，明确双方在心理咨询过程中的责任与义务，保障双方权益，特制定本协议。
三、协议内容1. 安全责任（1）甲方负责心理咨询室的安全管理，确保心理咨询室设施设备符合国家相关安全标准，为乙方提供安全、舒适的心理咨询环境。
（2）乙方应遵守心理咨询室的安全规定，不得擅自触摸、操作心理咨询室内的设施设备，确保自身安全。
2. 心理咨询内容（1）甲方承诺，在心理咨询过程中，严格遵守职业道德，尊重乙方隐私，为乙方提供专业、真诚的心理咨询服务。
（2）乙方应如实向甲方提供个人信息和与心理问题相关的资料，以便甲方准确判断、制定合适的咨询方案。
3. 免责条款（1）在心理咨询过程中，如因乙方自身原因（如情绪波动、身体不适等）导致意外事故，甲方不承担任何责任。
（2）在心理咨询过程中，如因乙方违反心理咨询室安全规定，造成自身或他人伤害，甲方不承担任何责任。
（3）在心理咨询过程中，如因乙方未按甲方要求提供真实、准确的信息，导致咨询效果不佳或产生其他后果，甲方不承担任何责任。
4. 咨询时间与地点（1）心理咨询时间：双方协商确定，每次咨询时长为[分钟]，每周咨询次数为[次]。
（2）心理咨询地点：[心理咨询室地址]。
5. 保密条款（1）甲方承诺对乙方在心理咨询过程中所提供的个人信息和咨询内容予以严格保密。
（2）未经乙方同意，甲方不得将乙方个人信息和咨询内容泄露给任何第三方。
四、协议生效与解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如有下列情况之一，任何一方可提前[天数]书面通知对方解除本协议：（1）一方无法继续履行本协议的义务；（2）一方违反本协议的约定，经对方书面通知后仍未纠正；（3）双方协商一致解除本协议。
五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。