固定义齿修复术前知情同意书
固定修复知情同意书
临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。
医生已对我进行了详细的检查。
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。
牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。
在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。
同时要注意保持口腔卫生。
医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。
医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。
2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。
3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。
- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。
- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。
- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。
4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。
- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。
- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。
5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。
- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。
6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。
7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。
8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。
如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。
患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。
固定修复知情同意书
临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
烤瓷固概念齿修复知情同意书
齿。根据医生的决定，用常规修复体或者另外的烤瓷固定义齿取代。
医疗服务质量承诺： 我们将根据不同的烤瓷固定义齿类型为您提供三至八年的质量保证期。烤瓷固定 义齿佩戴后每半年我们将会提醒您来对您的义齿和口腔情况作一些检查和维护，所以 需要您抽出一定的宝贵时间配合我们完成这些定期的检查和维护，否则我们将难以充 分履行以下质量承诺，敬请谅解。我们的质量承诺如下： ● 非患者因素所致*，所有烤瓷固定义齿三年内脱落，免费重新粘固。 ● 非患者因素所致*，非贵金属烤瓷固定义齿三年内损坏，免费修理或重做。 ● 非患者因素所致*，贵金属烤瓷固定义齿五年内损坏，免费修理或重做。 ● 非患者因素所致*，烤瓷全冠与贴面三年内损坏，免费修理或重做；铸瓷全冠、 桥体与贴面四年内损坏，免费修理或重做；氧化锆全瓷冠、桥体八年内损坏，免费修 理或重做。 （注*：患者因素包括：①使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔 卫生不良致基牙龋坏等。②自身条件因素：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、 间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限使修复体色泽、形态、强度不理想。 ③在佩戴烤瓷固定义齿期间患者新发现严重影响口腔健康的全身性疾病，例如：糖尿 病、AIDS、干燥综合症等等。）
●在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后）， 我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生 或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。。
烤瓷固定义齿维护须知： ● 烤瓷固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和外伤，因其可导致义齿崩瓷、 脱落，条件较差的基牙甚至可导致根裂、牙折等，需另行治疗，治疗费用须自理。 ● 修复体完成后，必须小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周 病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。 ● 烤瓷固定义齿佩戴后，每半年我们将定期进行口腔检查和维护，对您的义齿和 口腔情况做一些检查，同时给予一些必要地建议和维护。 ● 对于任何使用烤瓷固定义齿的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。请 遵循医嘱要求的饮食建议和定期的口腔护理，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯。 ● 根据医生的判断，如果烤瓷固定修复体不能正常行使功能，将拆除烤瓷固定义
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
口腔固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。
已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。
2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。
3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。
4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。
5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。
6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。
II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。
建议慎重考虑和选择。
7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。
9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。
咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。
10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。
粘固后，修复体将不能再取下。
1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。
12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。
工序复杂，制作时间长。
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书王钧口腔固定义齿修复知情同意书姓名: 性别：年龄：联系电话：病情摘要：既往史：诊断：治疗方案：修复体类型：费用：因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。
在治疗前，请详细了解一下要求和风险：1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。
局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。
3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。
4、在戴正式修复体前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。
且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。
5、修复有很多种类，应根据你的要求合医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。
6、烤瓷类修复体的颜色虽天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。
一旦制作完成后将不可以随意改变。
7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。
烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。
如因个人原因导致修复体失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适用。
9、其他需要说明的问题10、责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义，患者完全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任与风险，并按照约定支付上述费用，就此签署意见确认。
患者签名：医师签名：日期：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书
我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您,使得您有充足的资料来决定是否接受,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。
病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿
修复技术,严格控制修复治疗操作流程,为您提供高质量、高标准的医疗服务。
瑞鲨口腔固定义齿修复的五大优势:
一、训练有素的医疗团队。
瑞鲨口腔每一位医师都经过固定义齿修复设计及
牙齿预备的专业培训,拥有丰富的经验和熟练的操作技术。
二、国内第一家全显微化门诊。
显微镜下精细操作,保证了修复体的高精密度。
三、与国内最好的义齿加工中心和国内最顶尖的技师合作。
确保了修复体的
高质量及美学效果。
四、严格的流程控制。
从设计、牙齿预备、排龈、制取印模、制作临时冠、
灌制石膏模型、义齿制作、戴牙都进行了高标准的流程控制,保证了最终修复体高质量。
五、无痛操作理念。
凡是可能引起疼痛和敏感不适的操作都在麻醉下进行。
表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药,剂量少,麻醉效果好,基本无痛。
1、为了您的健康,请向医生详细说明您的身体状况,如严重疾病或过敏药物等,以便医生
为您选择更好的治疗方案。
请在下面填写:
2、患者必须要和医生有良好的沟通,详细描述希望达到的修复效果,医生将根据患者的生
理条件,为患者判断能否达到预期效果,如要求不切实际或偏离生理健康原则,医生将和患者深入沟通,如沟通不成功或难以达到效果,恕本诊所医生不能提供服务。
3、牙齿固定修复必须以牙齿的健康为前提,医生的设计必须严格考虑生理因素,希望患者
能理解。
如有特殊要求者,应在牙齿预备前向主治医师讲清并仔细协商。
否则,如因特殊要求重新设计、制作,本诊所将另外加收100%费用。
4、在治疗时,医生将尽一切努力减轻患者不适,使治疗过程达到基本无痛的程度;患者也
要注意在牙齿预备时绝对不能突然移动,以免发生事故。
为安全考虑,请患者
关掉手机。
5、患者在操作中如有轻微不适,如酸疼、水淋湿衣领、甚至是张嘴时间长引
起的疲劳,均
无须忍耐,只需举手示意告知医生,医生将为患者采取有效措施,消除不适。
6、固定修复要做较多的牙体调磨,为减少对牙齿的影响,本诊所将尽量采取活髓瓷冠技术,
尽可能为患者保留牙髓活力。
但不排除酌情去除牙髓、做彻底根管治疗(正常收费)的可能,已向患者讲清,并已征得患者同意。
7、患者需严格遵守医生的要求,在修复疗程开始后,不能食用过冷过热的食物,以免对牙
髓造成刺激,导致牙髓坏死。
一般在戴牙3天后即可恢复正常使用。
8、因个体差异,部分患者可能对一些材料过敏,请提前告知医生,以便医生为
您选择更适
合的材料。
9、患者在戴牙前有充足的时间审视修复体的形状和颜色,但要以首诊是医患
双方商讨决定
方案为准。
建议患者仔细研究做好的修复体,确实满意后,再请医生黏结固
定。
患者同意黏结视为对修复体效果的认可。
一旦固定后,如有异议并需拆除重做,本诊所将另收100%费用。
10、固定义齿修复一般周期为7—14天时间,本诊所希望患者能在时间方面给予支持,以便
达到完美效果。
11、外院修复失败患者在本诊所重新修复,因过程极为复杂,技术要求很高,诊疗时间比
普通病例延长约一倍,需另外加收费用(可能包括拆冠、拆桩、根管再治疗、
截冠、做桩、牙周治疗等,费用另计)。
12、为追求最佳效果,修复中将因患者具体情况改变操作方式和使用材料,因
此费用也将
有相应调整。
13、为了修复设计、治疗的连贯性,未经主治医生同意,请勿让其它医疗机构参与修复,
否则,恕本诊所不能确保修复质量。
14、本诊所执行极为严格的消毒制度,请安心就诊。
15、患者应遵守医嘱,配合治疗,定时复诊。
为您做好后期服务是主诊医生的责任,希望
能珍惜您的权力,能够多与医生联系,经常通报情况。
为了您的牙齿健康,本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查和专业的全口洁治。
16、经协商,患者同意将术前、术后图片作为诊所宣传、学术讲座使用,诊所承诺不透露患
者姓名等私人资料。
17、口腔固定义齿修复有两大类材料可供选择,一种是不含金属的:如全瓷类修复材料,
另一种是含有金属的:如金属烤瓷类修复材料和铸造金属类修复材料。
现在我们使用最多的是全瓷类修复材料,其最大的优势是其美观性能和生物相容性能,最新的全瓷加工技术保证了其优秀的机械性能和精密度,而且由于不含有金属,所以不影响任何医学检查,是现在口腔医疗修复材料的首选。
金属烤瓷类修复材料修复效果和生物相容性能略差,大致可分为对健康有影响和对健康没有影响的两大类,我们不推荐使用曾被报道过对健康有影响的材料,如镍铬烤瓷材料。
对健康没有影响的金属烤瓷类修复材料又分为对医学检查有影响和没有影响的两大类。
铸造金属类修复材料用于后牙,美学效果差,非贵金属材料对医学检查有影响,该类材料只起到恢复
功能和保护基牙的功能。
医生将会向患者详细介绍每一类修复材料的优缺点,以便选择最适合您的材料。
医患双方协商后,一致同意确定修复种类为:
18、医患双方协商后,一致同意确定修复范围为:
上颌:__________________________________下
颌:__________________________________ 19、本次治疗固定修复免费保修时间为___年,在保修期内除外伤或个人原因致义齿破坏
外,其他情况损坏一律免收费用。
20、本诊所已将本次固定义齿修复的费用详细告知患者,患者表示完全理解和同意。
本次固
定义齿修复的价格估算为:人民币___元。
病人及监护人签字: _______日期:________
见证人签字 : _______日期:________
医生签字 : _______日期:________。