特种设备现场安全监督检查记录填写
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《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》-每周安全检查记录
7
安全附件和安全保护装置
紧急切断装置定期调试，功能完整
8
环境
放空（气）阀和排污（水）阀位置设置合理，不存在异常集气、积液等情况
9
政府监督、通报、预警
均合格
采取的防范措施：
检查内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。
每周安全检查记录
检查日期： 年 月 日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
处理结果
备注
1
人员
按规定定期开展安全培训，培训覆盖相关人员
2
管理
按规定办理使用登记和按时申报检验
3
建立安全技术档案；档案文件内容和保存期限满足相关规定
4
定期开展日常维护保养，安全检查
5
建立压力管道、压力容器操作规程
6
安全隐患及时整改或未按规定采取监控措施使用存在隐患的压力管道、压力容器
安全附件和安全保护装置
紧急切断装置定期调试，功能完整
8
环境
放空（气）阀和排污（水）阀位置设置合理，不存在异常集气、积液等情况
9
政府监督、通报、预警
均合格
采取的防范措施：
检查内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。
每周安全检查记录
检查日期： 年 月 日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
处理结果
备注
1
人员
按规定定期开展安全培训，培训覆盖相关人员
2
管理
按规定办理使用登记和按时申报检验
3
建立安全技术档案；档案文件内容和保存期限满足相关规定
4
定期开展日常维护保养，安全检查
5
建立压力管道、压力容器操作规程
6
安全隐患及时整改或未按规定采取监控措施使用存在隐患的压力管道、压力容器
特种设备现场安全监督检查记录
检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名： 日 期： 年 月 日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日 期： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名： 日 期： 年 月 日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日 期： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
特种设备安全专项检查内容及检查记录表
特种设备安全专项检查内容及检查表特种设备安全专项检查内容及检查表一、特种设备专项安全检查内容：（一）特种设备安全管理检查1．安全管理机构的建立或专（兼）职管理人员配备情况；2．安全责任制建立和执行情况；3．教育培训、操作规程等制度建立和执行情况；4．设备安全技术档案、作业人员档案的建立和管理情况；5．建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况；6．隐患治理、监控情况；7．应急救援预案制定和演练工作情况。
（二）特种设备安全检查1．使用的特种设备是否经过制造监督检验和安装（改造、重大维修）监督检验，并检验合格；2．购买或租赁特种设备是否选择具有相应特种设备制造许可证资质单位制造的特种设备，购置或租赁是否存在严重事故隐患，无改造、维修价值，超过安全技术规范规定使用年限，或者已在特种设备监督管理部门办理注销手续予以报废的特种设备。
购置的特种设备是否附有安全技术规范要求的设计文件，产品质量证明书、安装及使用维护说明、监督检验证明等文件。
3．特种设备安、拆队伍资质、人员配置及持证情况是否满足要求。
4．特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内；5．特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件；6．特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否灵敏可靠；7．特种设备的运行记录是否齐全且真实有效，是否在规定参数范围内运行；8．特种设备的维护保养是否有效落实，日常维护保养记录是否齐全，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置；9．是否制定具有针对性的真实专项应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练，对应急救援装备和急救物品的配备、存放、检查维护是否符合要求；10．使用单位是否存在下列违规行为：（1）非煤矿山用桅杆起重机及载货升降机使用是否存在事故隐患。
（2）常压锅炉是否承压使用，小型汽水两用炉是否超压使用，是否存在非法改造行为。
（3）电梯及升降机使用单位是否制定电梯管理办法和三角钥匙管理制度。
特种设备安全检查记录表
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备现场安全监督检查原始记录表(充装)
检查单位名称
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月 日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记 （□全部办理 □ 部分办理）
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月 日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记 （□全部办理 □ 部分办理）
特种设备现场安全监督检查记录填写完整版
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
特种设备现场安全监督检查记录填写
附3
特种设备现场安全监督检查记录检查类别Leabharlann ■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
特种设备现场安全监督检查记录填写
附3
特种设备现场安全监督检查记录检查类别Leabharlann ■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
检查依据：《特设法》37条
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
特种设备现场安全监督检查记录填写模板
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
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6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名称：（单位全称）
法定代表人：姓名（全名）
地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名称：（单位全称）
法定代表人：姓名（全名）
地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他