术中唤醒麻醉技术PPT课件
什么是癫痫手术中的“术中唤醒”
什么是癫痫手术中的“术中唤醒”麻醉科医生配合神经外科医生在手术过程中，根据手术需要将患者从麻醉状态中唤醒，此时患者意识清楚，可以一边与医生交流并配合医生的指令进行肢体运动及语言功能测试等，一边接受脑部手术，这就是“术中唤醒麻醉技术”，又称“睡眠-唤醒-睡眠”（AAA）技术。
唤醒麻醉技术不断发展成熟并应用于神经外科手术，近年来也逐渐应用于功能区癫痫的外科手术治疗。
1.为什么癫痫患者需要接受唤醒麻醉开颅手术？癫痫患者一旦确诊为药物难治性癫痫，在详细评估后，可以采取手术治疗，但是临床上有许多致痫灶都位于脑功能区或其附近（语言区、运动区或感觉区），且原发病灶可能对功能区造成挤压、推移，而手术的关键就是在最大程度切除癫痫灶的同时将神经功能损伤降低到最小。
虽然在术前可以通过功能磁共振成像等方法确定功能区的位置，但是为了最大程度的保护大脑功能，手术中可以采用唤醒麻醉，一旦发现有神经功能障碍的表现，就需要及时停止切除。
2.癫痫术中唤醒的具体过程？在手术开始前，患者在全面监护下首先进行头皮的神经阻滞麻醉并辅以适度的镇静镇痛，全程保留患者自主呼吸，然后神经外科医师进行开颅。
随着手术进行到关键部分，此时需要将患者快速唤醒，并帮助患者克服紧张、害怕的情绪。
患者在手术中被唤醒后，医生要保证患者的清醒，并能够向医生表达目前的感受，按照医生的指令和要求来配合完成一系列的语言、运动测试。
如果患者出现问题（例如语言迟钝、不流畅，感觉肢体无力、麻木等），说明手术可能已经影响到了相应的功能区，提示手术医生操作应该更加精细，尽可能保护功能区不受影响，必要时停止手术。
关键手术部分结束后，麻醉医生再次将患者恢复到麻醉状态，直到手术结束后，麻醉停止患者苏醒。
3.术中唤醒与术中知晓是一回事么？术中知晓是全麻过程中的一种并发症，是指患者在手术过程中仍具有意识，甚至有牵拉、疼痛、窒息的感觉，这往往给患者的心理造成极大的创伤。
而术中唤醒是医生的主动行为，在整个唤醒过程中，患者会得到良好的镇痛与镇静处理，能保证患者舒适地从麻醉状态向清醒状态转换。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
唤醒麻醉分析课件
术中可能出现并发症
• • • • • • • • 麻醉唤醒期躁动 呼吸道阻塞或呼吸抑制 高血压与心动过速 癫痫 恶心呕吐 颅内压升高 低温与寒战 术中麻醉唤醒后的心理障碍
适用于唤醒麻醉的新药-右美托咪定
唤醒麻醉
唤醒麻醉开颅手术适应症
• 需皮层脑电图或精细电视监测的开颅手术 （癫痫、帕金斯） • 临近重要功能区的手术 • 临近重要功能区供血血管的手术 • 颅内微小病变
禁忌症
• • • • • • • 绝对禁忌： 1、颅内高压、脑疝 2、术前不能交流 3、饱食 4、严重呼吸系统疾病、长期吸烟者 5、俯卧位 6、无经验外科医师和麻醉医师
技术目标
良好的镇痛 麻醉-清醒状态的平稳过渡 电生理监测时患者清醒合作 维持稳定的呼吸循环功能
术前评估
• • • • • • 气道评估 癫痫患者 恶心呕吐 颅内压 出血风险 患者合作性
术前用药
• 苯二氮卓类 • 抗胆碱能药 • 止吐药
手术体位
• 舒适 • 气道通畅
局麻
• 头皮神经阻滞麻醉 • 切口浸润麻醉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Monitored anesthesia care(MAC)技 术
• 方法：丙泊酚（1mg/kg/h,Ce0.25-0.5ug/ml） +瑞芬(0.1ug/kg/h,Ce1-3ng/ml)+局麻 • MAC标准： • 1、镇静、保留自主呼吸、呼之能应 • 2、Observer's Assessment Alertness/Sedation （OAA/S）≥3或 BIS>60 • 患者完全不依赖或部分辅助通气
asleep-awake-asleep(AAA)技术
• 比MAC更深的麻醉（丙泊酚Ce2-3ug/ml） +瑞芬(2-3ng/ml)+局麻 • 患者OAA/S<3或BIS<60 • 需放置气道辅助工具（口咽通气道、喉罩、 气管导管），必要时机械通气 • 进行电生理监测前15min停药，肿瘤切除或 电极置入后重新加深麻醉
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
麻醉病人的苏醒及转运PPT精选课件
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四.正确搬运患者
1.颈椎骨折/手术病人：带颈围/颈托，两边放沙袋固定， 专人固定头部，保持脊椎同一直线，身下放置床单或中单 或使用过床板，站在头位的人负责喊口令，同时用力。
2.胸椎/腰椎损伤病人：硬板，保持脊椎同一直线，身下放 置床单或中单或使用过床板，一人喊口令，同时用力。禁 止抱、背。
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（二）吸入麻醉病人苏醒及恢复
吸入麻醉病人的苏醒可以看着是吸入麻醉 药的洗出过程。应用低流量麻醉在手术结 束时应比高流量更早关闭挥发罐。整个手 术结束后，用高流量纯氧快速冲洗病人及 回路中残余的麻醉药。
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吸入麻醉苏醒注意事项
1.吸入麻醉药洗出越干净越有利于病苏醒过 程的平稳和病人的恢复，过多的残余不仅 可能导致病人烦躁、呕吐，甚至抑制清醒 状态和呼吸。
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三.设备药物人员准备之一
1.呼吸支持设备 2.循环支持设备 3.其他设备 4.药物 5.人员
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设备药物人员准备之二
1.至少两名合格的医务人员需要陪同 2.通常是一位医生和一位护士及一位工友 3.两位都应是接受过气道管理和急危重病人
管理培训和具备此方面经验。 4.不稳定的病人需要在运送团队中有一个更
3.四肢骨折病人：先固定后搬运 4.牵引病人：保持牵引重力线的角度和重量
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五.转运过程的观察之一
1.搬运前先检查各种引流管并放置好各管道 2.搬运后检查各种引流管固定、通畅，运送过程保持各种
引流管固定、通畅 3.骨科病人要固定好骨折部位，专人托扶肢体或特殊管道 4.带气管插管/气管切开套管的病人，头部切勿后仰，防止
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而不会发生严重变化。
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（三）危重病人转运
神经外科术中唤醒麻醉
不同类型神经外科手术对麻醉要求
肿瘤切除术
血管畸形切除术
需保持患者生命体征平稳，避免颅内压波 动过大；根据肿瘤部位和大小选择合适的 麻醉方式和药物。
控制性降压以减少术中出血；保持呼吸道 通畅以防止误吸和窒息。
功能神经外科手术
创伤性神经外科手术
如癫痫灶切除术等，需在术中唤醒患者进 行神经功能测试；要求麻醉深度易于调控 且苏醒迅速。
适应症
适用于需要精细神经功能保护的手术，如涉及语言、运动、感觉等 关键脑功能区的病变切除。
禁忌症
对于存在严重心、肺、肝、肾功能不全或无法耐受唤醒过程的患者 ，应谨慎使用或避免使用唤醒麻醉技术。
效果评价指标体系建立
神经功能保护效果评价
通过术后神经功能评估，如语言、运动、感觉等功能测试，评价唤醒 麻醉对神经功能保护的效果。
• 完善唤醒麻醉的评估体系：目前对唤醒麻醉效果的评估主要依赖于患者的临床 表现和医生的经验判断，缺乏客观、量化的评估指标。未来研究可致力于开发 更加科学、准确的评估体系，以便更好地指导临床实践。
• 探索唤醒麻醉与其他治疗手段的联合应用：随着医学技术的不断发展，未来可 探索将唤醒麻醉与其他治疗手段（如神经调控、药物治疗等）相结合，以期达 到更好的治疗效果。
本次研究总结了术中唤醒麻醉的实施策略，包括术前评估、麻醉方案制定、术中监测和处 理等方面，为临床医生提供了有益的参考。
对未来研究方向提出建议
• 深入研究唤醒麻醉的生理机制：尽管唤醒麻醉在神经外科手术中得到了广泛应 用，但其生理机制仍不完全清楚。未来研究可进一步探讨唤醒麻醉对大脑功能 、代谢和神经递质等方面的影响。
06 总结与建议
本次研究成果回顾
术中唤醒麻醉在神经外科手术中的应用
麻醉复苏学教学课件
药物治疗：在麻 醉过程中出现药 物过敏或药物过 量时，需要进行
药物治疗。
生命支持：在麻 醉过程中出现生 命体征不稳定时， 需要进行生命支
持。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
气道阻塞：可 能导致呼吸困 难、缺氧等症 状，需要及时 处理
肺水肿：可能 导致呼吸困难、 咳嗽、胸痛等 症状，需要及 时处理
气胸：可能导 致呼吸困难、 胸痛等症状， 需要及时处理
肺不张：可能 导致呼吸困难、 咳嗽、胸痛等 症状，需要及 时处理
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Байду номын сангаас
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低血压：原因包括麻醉药 物、手术操作、体位改变 等，处理方法包括补充血 容量、使用升压药物等。
高血压：原因包括麻醉药 物、手术操作、体位改变 等，处理方法包括使用降
呼吸节律：正常范 围为均匀、有规律
呼吸音：正常范围 为清晰、无杂音
呼吸困难：评估患 者是否存在呼吸困 难，如呼吸急促、
呼吸困难等
氧饱和度：评估患 者氧饱和度是否正 常，如低于90%需
及时处理。
血压监测：实时监测 血压变化，判断循环
系统功能
心率监测：实时监测 心率变化，判断循环
系统功能
心电图监测：实时监 测心电图变化，判断
汇报人：XX
Part One Part Four
Part Two Part Five
Part Three Part Six
定义：麻醉复苏学 是研究麻醉后患者 恢复意识的过程和 机制的学科。
重要性：麻醉复苏 学对于保障患者安 全、提高手术成功 率具有重要意义。
麻醉复苏流程：包括术前准 备、术中管理、术后护理等 环节
麻醉新技术专业知识讲座培训课件
麻醉新技术专业知识讲座
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（一）、琥珀胆碱（司可林，scoline）
优点: 起效快、作用迅速完全、时效短。 缺点: a、高血钾症
b、肌肉纤维成束收缩
麻醉新技术专业知识讲座
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（二）、筒箭毒碱（tubocurarine） （三）、潘库溴铵（本可松, Pavulon） （四）、维库溴铵（万可松, Vecuronium）
麻醉新技术专业知识讲座
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1.麻醉药的吸入浓度：
麻醉药的吸入浓度越高→肺泡气 中麻醉药的浓度也越高→弥散到血液 循环而进入体内的吸入麻醉药也越多。
麻醉新技术专业知识讲座
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2.肺泡每分通气量：
增加潮气量和呼吸频率，使肺泡 每分通气量增加，单位时间内有更多 的吸入麻醉药进入体内。
麻醉新技术专业知识讲座
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3.心排出量：
心排出量↑→肺泡的血流量↑→血流从 肺泡中带走而进入体内的吸入麻醉药↑。
麻醉新技术专业知识讲座
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4.吸入麻醉药的血/气分配系数：
是指在正常体温条件下，吸入麻 醉药在血和气两相中达到平衡时的浓 度比值（即吸入麻醉药在血中的溶解 度）。
麻醉新技术专业知识讲座
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5.麻醉药的油/气分配系数：
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十、体温异常
1、低体温 2、体温升高 3、高热、抽搐、惊厥 4.恶性高热
麻醉新技术专业知识讲座
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十一、躁动 十二、术中知晓 十三、苏醒延迟
麻醉新技术专业知识讲座
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如临深渊，如履薄冰！
麻醉新技术专业知识讲座
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第六节 联合麻醉
（combined anesthesia）
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麻醉新技术专业知识讲座
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– 颞肌区域阻滞
• 硬膜表面浸润麻醉
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区域麻醉局麻药物选择
局麻药
用法
浓度（%）
利多卡因 布比卡因
罗哌卡因
硬膜表面贴敷 麻醉
头皮局部浸润
头皮神经阻滞
头皮局部浸润
头皮神经阻滞
1.02.0 0.250.5 0.250.5 0.250.5 0.51.0
起效时间 （min）
510
1530
.
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神奇手术
• 3D坐标系精准指向“病灶”
李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个 部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能 出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外 科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一 个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中 的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精
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（二）术中唤醒麻醉的实施
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唤醒麻醉技术基本要点
• 在开、关颅过程镇痛充分 • 在麻醉与清醒间平稳过渡 • 尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直
接刺激测试的影响 • 有效控制气道，避免呼吸抑制 • 保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍
等危险
.
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术前访视
• 让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性 • 建立医患双方的信任和配合 • 让患者简单了解手术当日的过程 • 练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉 • 呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理 • 胃肠道准备：术前禁食禁饮 • 治疗药物的检查：抗癫痫药等
.
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麻醉前用药
• 苯二氮卓类药 ：咪达唑仑
0.03-0.05 mg/kg
• 抗胆碱能药 ：盐酸戊乙奎
醚 1mg
• 抗呕吐药 ：5－HT3拮抗剂、
地塞米松、氟哌利多、胃复安等
• 抗癫痫药 ：丙戊酸 400mg
.
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手术体位
• 通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生 对于术中特殊情况的处理
–在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕 –手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施 –头部放置合适的垫枕，头架固定头部 –铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好
的视野，能够看到麻醉医生。
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唤醒麻醉方法
• 局部麻醉 • 清醒镇静术 （monitored anesthesia care） • 静脉全身麻醉 （asleep-awake-asleep）
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局部麻醉
• 头皮神经阻滞
– 枕大神经 – 枕小神经 – 耳颞神经 – 眶上神经 – 滑车上神经和额支
对麻醉药物和方法可能造成的影响有充 分预测
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9
术中唤醒麻醉禁忌证
• 术前严重颅内高压，已有脑疝者 • 术前有意识、认知功能障碍者 • 术前沟通交流障碍，有严重失语者 • 术前未严格禁食禁饮者 • 对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者 • 术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者 • 病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者 • 手术需要俯卧位者 • 无经验的外科医师和麻醉医师
准指向“病灶”的位置。
.
3
• “术中麻醉唤醒”避开危险区
在手术切除过程中怎样保证不伤到关键组织？原来，手术组 在发现“肉芽肿”后，并没有立即切除，而是进行了脑电生理测 试，确定大脑中主管人体运动中枢的“中央沟”的精确位置，避 开这个“绝对禁区”。为了确保小李的运动功能没有受损，在麻 醉科刘存明主任医师和神经外科、神经内科专家的共同努力下， 医护人员还为李芳实施了“术中麻醉唤醒”和“电击测试”。
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6
（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证
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7
术中唤醒麻醉适应证
• 脑功能区肿瘤：语言、运动 • 癫痫外科: 皮层脑电描记与定位 • 传导束定位及功能判断 • 难治性中枢性疼痛的手术治疗
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8
术中脑功能区定位
• 目的：精确定位语言、运动功能区 • 指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤 • 方法：诱发电位、术中皮层电刺激 • 要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；
– 异丙酚(1.5-6 mg/kg.hr) – 间断芬太尼(0.5-1.0 µg/kg) – 雷米芬太尼(0.75µg/kg.hr) – 皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注
• 右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危 险性小
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• 镇静和全身麻醉时应注意：
– 吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性 棘波发放
– 测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电 监测结果
– 右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼 输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波
.
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常用药物血浆浓度与临床效应关系
药物
异丙酚 （µg／ml）
雷米芬太尼 （ng／ml）
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作用时效 （min）
60
120240
360720
240400
240400
一次最大 剂量（mg）
400
150
200
300
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全身麻醉药物使用原则
• 给药方法和剂量应遵循个性化的原则 • 给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自
控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合 • 应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。
在手术中清醒过来，对病人会不会太残忍一些？刘存 明说，正是因为如此，在麻醉过程中他们还对李芳应用了 一种记忆缺失的药物，这种药物可以使小李在手术清醒后 完全不记得术中唤醒这一过程，减少心理负担和影响，使 患者的痛苦和恐惧减少到最小。
通讯员 赵鹏 吴倪娜 宫丹丹 本报记者 杨彦
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内容
• 术中唤醒麻醉的适应证 • 术中唤醒麻醉的禁忌证 • 术中唤醒麻醉的实施 • 术中唤醒麻醉的并发症与防治
麻醉手术中唤醒
江苏省人民医院麻醉科
刘存明
.
1
• 手术医学模式的转变
– 解剖学模式
解剖-功能模式
• 监测手段与技术的进步
– 神经影像学技术：功能磁共振成像（ fMRI ）、磁共
振扩散张量成像（DTI）、正电子发射断层扫描术 （ PET）、脑磁图（ MEG）等
– 神经电生理技术
• 疾病发生机理的深入认识
“术中麻醉唤醒’是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到 充分镇痛的目的，同时在唤醒时能够使小李的意识不受影响，能 够进行正常交流。”麻醉科刘存明主任医师介绍，在“术中唤醒 后，李芳可以根据医生的指示做一些动作，比如动一下左手、右 手等，这样做是为了确保小李大脑的运动中枢没有受到损伤”。
.
4
• “失忆药”让她忘记曾被唤醒