2020年室上速治疗指南(课件)
阵发性室上性心动过速的治疗及护理ppt课件
分享阵发性室上性心动过速的护理经验
课件将结合实例，分享阵发性室上性心动过速患者在护理过程中的注意事项、心理护理、 生活护理等方面的经验。
课件内容概述
发病机制
折返机制是PSVT最常见的发病机制，涉及心脏电信号的异常传导。此外，自律 性增强和触发活动也可能参与PSVT的发生。
临床表现与诊断
临床表现
患者通常表现为突发突止的心悸、胸 闷、气短等症状，严重时可出现心绞 痛、心力衰竭甚至晕厥。
诊断
根据典型的心电图表现及患者症状， 结合病史和体格检查，通常可以明确 诊断。对于不典型病例，可能需要进 一步行心电生理检查以确诊。
外科手术治疗
适应症
对于合并其他心脏疾病或需要同 时进行其他心脏手术的患者，可
考虑外科手术治疗。
手术方法
根据患者病情选择合适的手术方 式，如心脏直视手术、胸腔镜手 术等，切除或阻断异常传导通路。
注意事项
外科手术治疗创伤较大，需严格 掌握手术适应症；术前需进行全 面评估，制定详细的手术计划； 术后需加强患者护理和康复指导。
包括护理评估、护理措施 、健康教育等方面的内容 ，并结合实例分享护理经 验。
对课件内容进行总结，并 展望阵发性室上性心动过 速未来的研究方向和重点 。
02
阵发性室上性心动过速概 述
定义与发病机制
定义
阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种起源于心房或房室交界区的心动过速， 大多数心电图表现为窄QRS波心动过速。
对未来治疗的展望
新型治疗方法的探索
随着医学科技的不断发展，未来可能会出现更多 新型的治疗方法，如基因治疗、细胞治疗等，为 阵发性室上性心动过速患者提供更多有效的治疗 选择。
室上速ppt课件
18
心电图检查
①心率150---250次/分，节律规则（多在200次/min以 下）；
② QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或 原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；
③P波为逆行性(II、III . aVF导联倒置)，常埋藏于QRS 波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关 系，心动过速时心房与心室几乎同时激动，在2/3病例中 P'波融入QRS波中而见不到P'波，仅l/3病例P'波紧随QRS 波之后(R后P')，RP'≤70ms，部分病例在V1导联QRS波终 末部有小r波。实为P'波一部分；
3
房室结内折返性心动过速 (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的阵发 性室上性心动过速类型。
4
病因
患者通常无器质性心脏病表现，不同性别 与年龄均可发生。
5
房室结双径路形成的生理学基础
在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径 路是指:①β(快)路径传导速度快而不应期长;②α(慢)路 径传导速度缓慢而不应期短。最常见的房室结内折返 性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。其 发生机制如下:当房性期前收缩发生于适当时间，下传 时受阻于快径路(因不应期较长)，遂经慢路径前向传导 至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快路径 获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房， 产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。 由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内 折返性心动过速 。
阵发性室上性心动过速
paroxysmal tachycardia
室性心动过速的治疗策略 ppt课件
1.现状
(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、 自律性
(2)难以从电生理机制选用药物 (3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱 (4)药物开展迟后，尚无理想抗心律失常药物 (5)非药物治疗也各有局限性
2.室速机制与病因
(1)心脏结构异常引起的室速 —多为折返
4.通道疾病
LQTS
Iks、Ikr、INa
Brugada综合征 INa
CPVT (RYR2)
药物触发心律失常
5.心脏无结构异常室速
(1)起自右室流出道(RVOT) (2)起自左室后间隔(分枝型室速) (3)特发性室颤，占院外VF的1%
起病中年，不常复发 (4)婴幼儿猝死综合征
是否是一个独立疾病尚不清楚
其不引起血流动力学改变，可不用抗心律失常药治 疗，以临床随诊为主。
对于有根底疾病者，以治疗根底疾病为主，对于无 根底疾病者，
尖端扭转型室速的治疗(危急)
(一)获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速
1．纠正或解除病因
2．提高根底心率： (1) 异丙肾上腺素：首选药 机制:提高根本心率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。 剂量～0.1µg /(kg·mim)(2～8µg/min)持续静脉滴注，先小
(2)通道疾病引起的室速 —多为触发
(3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律 性/触发
3.心脏结构异常室速，常见疾病
(1)冠心病、心肌梗死 (2)非缺血性扩张型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸润性疾病
第一类：当机立断，立即干预
室上速ppt课件
预防
1、应避免发作的诱因诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动妊娠、饮酒或吸 烟过多等。
2、应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业如驾驶、潜水等，以免突然 发病时出意外情况。
预防诱发因素 常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低
等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用 药更简便、安全、有效。 稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。 不看紧张刺激的电视，球赛等。
根治方法
上述治疗只是暂时的，一旦停用抗心律失常药物，则可再发心 动过速，可用下述方法。
（1）射频消融术：经导管射频消融术相对安全，对心脏的损伤 较小。一般说来，6岁以上的儿童可接受此治疗技术，是目前根 治阵发性室上速相对安全而有效的方法。
（2）外科治疗：常规抗心律失常药治疗效果差；房颤伴快速心 室反应者；需进行心脏手术者
合理安排休息
常用治疗方法
紧急治疗
（1）心得安：严重房室传导阻滞，哮喘及心衰者禁用。 （2）异搏定：该药起效快，5分内转复率92~96%。副作用为血 压下降，心脏骤停、房室传导阻滞。应备有10%葡萄糖酸钙，以 拮抗其严重不良反应，小婴儿慎用。
（3）心律平：该药起效快，转复率高，较安全。 （4）ATP：开始剂量宜小，尤其是年长儿。 （5）食道调搏和电击复律。
心电图
1、QRS波群正常，心律规整，P＇波形态异常，P＇-R＞ 0.12秒者为房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者为房 室交接处性。多数情况下因心率过快，P＇波与T波融合， 无法辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。当伴有预激综 合征、心室内差异传导、或束支传导阻滞，则QRS波群宽 大畸形。
2、伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速，其心电图 表现：①P波为房性或房室交接处性P＇波，心房率在100～ 230/min，有明显的不整。②不同程度的房室传导阻滞：室 律规整时，房室传导比例在2:1～4:1；室律不规整时，房室 传导比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞。
室上性心动过速 医学课件
概述
▪ 病症：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞 痛、心力衰竭与休克，病症轻重取决于发作时心室率 的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。
▪ 听诊：S1强度不变、心律绝对规那么。
房室结折返性心动过速 •〔AVNRT )
房室结折返性心动过速
• 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室 之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束 通过纤维隔。
• 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和 传导性
• 由房性期前收缩触发室上速
房室折返性心动过速
• 房室折返性心动过速是由旁道参与的折返性心动过速，又称为预激综合征 • 折返环路包括: 心房、房室结、心室及旁道四局部 ，缺一不可
• 大局部为折返机制引起，折返可发生于窦房结 、心房、房室结及房室之间分别引起。
概述
• PSVT的起源部位及电生理分类
折返机制
房室旁路前传性心动过速
房室旁路逆传性心动过速 房室交界性慢旁路折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房内折返性心动过速 窦房结区域折返性心动过速
触发机制
洋地黄中毒性房性及房室交界性心 动过速
力学障碍
房性心动过速
➢ ECG诊断： ➢ 心房率150－200bpm ➢ P波形态与窦性不同 ➢ P波之间有等电位线 ➢ 刺激迷走神经不能终止 ➢ 常合并房室阻滞 ➢ 有加温〔warm up)现象
房性心动过速
自律性房速
房性心动过速
➢ 治疗； ① 洋地黄中毒引起，按洋地黄中毒处理 ② 非洋地黄中毒：β受体阻滞剂、洋地黄、 胺碘酮、异 搏定、ⅠA、ⅠC类 ③ 导管射频消融，成功率可超过90%，复发率5%
•ST-T 变 化 明 显 ， 除 AVR 外 各 导 联 ST-T 下 移 明 显 ，在AVRT时易出现，本例EP检查证实为AVRT
阵发性室上速PPT课件
阵发性室上速通常突发突止，心 跳可达到150-250次/分钟，持续 时间从几分钟到几小时不等，严 重时可导致晕厥或心力衰竭。
阵发性室上速的病因
心脏电信号传导系统异常
阵发性室上速可能是由于心脏电信号 传导系统异常引起的，如心肌缺血、 心肌梗死、心脏手术等。
遗传因素
其他疾病
甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病 等其他疾病也可能导致阵发性室上速 的发生。
04
CATALOGUE
阵发性室上速的预防与护理
预防措施
定期体检
定期进行心电图检查，以便早 期发现阵发性室上速。
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒，保持良好的作息时间。
控制基础疾病
积极治疗高血压、冠心病等基 础疾病，降低阵发性室上速的 发生风险。
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、暴 饮暴食等诱发阵发性室上速的
病程和诱因
阵发性室上速病程较长，可自行 缓解或反复发作，诱因包括情绪
激动、疲劳、感染等。
鉴别诊断
房颤与房扑
房颤与房扑的心电图表现与阵发性室 上速相似，但心律通常不规整，需要 通过心电图和心脏电生理检查进行鉴 别。
窦性心动过速
窦性心动过速的心电图表现与阵发性 室上速不同，心律规整，通常在100150次/分钟之间，且无室上性过早搏 动。
THANKS
感谢观看
注意生活调理
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪激动，以免诱发阵发性室 上速的发作。
05
CATALOGUE
阵发性室上速的案例分析
案例一：阵发性室上速的药物治疗
总结词
药物治疗是阵发性室上速的常见治疗方法，可以有效控制症状，降低心率。
详细描述
室性心动过速的诊断与治疗PPT
室性 心动过速
室性心动过速药物治疗
室性 心动过速
药物治疗的评价手段
Holter
◆ 无创伤 ◆ 有局限性
持续性室速多为阵发性，不一定记录到 ◆ 评价方法常是靠室早的多少和复杂度
依据: 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏 有效治疗室早的药物可有效地预防室速
◆ 特点
◆ 电压依赖
◆ 频率依赖
◆ 状态依赖
室性 心动过速
◆ 结合与分离特点
室性心动过速药物治疗
不同药物作用地位及机制
钠通道阻滞剂
◆ 电压依赖 静息电位水平低时，药物对Vmax降低明显 利多卡因：心脏正常细胞 （±） 低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（＋＋）
◆ 频率依赖 心率快时药物对Vmax抑制作用强 如奎尼丁
◆ 中等度作用
◆ 适用于： ◆ 浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、 儿茶酚胺增高的室速 ◆ 先天性长QT的TdP ◆ CHD---非直接抗心律失常方面作用
室性 心动过速
室性心动过速药物治疗
不同药物作用地位及机制
钠通道阻滞剂
◆ 机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度(Vmax) －－传导减慢 －－单向阻滞转为双向阻滞－终止或预防折返型VT
特点： 静息亲和力大 长间歇后Vmax 中毒可用快速起搏治疗
室性心动过速药物治疗
不同药物作用地位及机制
钠通道阻滞剂
其它分类
◆ Fast-in Fast-out
快入快出药物（FIFO）
IB类 利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速
◆ Slow-in Slow-out 慢入慢出药物（SISO） IA类、 IC类 奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效
室上速PPT课件
2018/11/18
5、主要治疗：
射频消融术 （为最有效的治疗方法）
射频消融术：
是将电机导管经静脉或动脉血管 送入心脏特定部位,释放射频电 流导致局部心内膜及心内膜下 心肌凝固性坏死,达到阻断快速 心律失常异常传导束和起源点 的介入性治疗技术。经导管向 心脏内导入的射频电流损伤范 围在1—3mm,不会造成机体损害。
治疗——非药物治疗
一．
二．
三．
射频消融术 目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术 并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心 肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难， 对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。 食道调搏 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术 , 它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏 。食道和心脏解剖关系密切， 都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴 在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，经放置在食道的电板 导管，间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，这样便可以对人 体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机理， 诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊 断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。 电击复律 原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的 同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室 性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施， 方便且效率高。
（五）、心电图表现
一．
二．
三．
四．
1、心率１５０－２５０次／分 2、ＱＲＳ波群形态与时限正常，若有室内差异 性传导或原有束支传导阻滞,ＱＲＳ波群可宽大 畸形。 3、Ｐ波为逆行性（ Ⅱ Ⅲ avf导联倒置），常 埋藏于ＱＲＳ波群内或位于其中末部分,P波与Ｑ ＲＳ波群的关系恒定,T波常倒置。 4、起始突然,通常由一个房性期前收缩触发其下 传的ＰＰ间期延长,随之引起心动过速发作。
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2020年室上速治疗指南（课
件）
室上速治疗指南
窄QRS波心动过速的鉴别诊断：如果QRS波窄(＜１20ms）,心动过速几乎都是室上性的.看不见P波而RR周期规则的最常见于AVNRT(房室结折返性心动过速)，可在V1导联出现假R波或在下壁（２.3,ＡvF)出现假S波．如果P 波出现在S_T段，而且R＿P〉70ms，最可能是AVRT（房室折返性心动过速）如果ＲP〉ＰR,最可能的诊断是非典型A ＶNRＴ,PJＲT(永久性交界性心动过速）或AT(房性心动过速)。
宽QRＳ波心动过速的鉴别诊断:分三类，
1，室上性伴束支阻滞
2室上性心动过速伴房室旁路传导
3室性心动过速
治疗：
1。
尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时,就应将患者按室性心动过速治疗。
２。
对于血流动力学不稳定的SVT,不管宽ＱRＳ的还是窄QRS的，首选电复律.若条件不允许，要用药物终止稳定的宽ＱRS波心动过速,建议静脉注射普鲁卡因胺和(或）索
他洛尔。
对于左心受损或有心力衰竭体征的患者，可首选胺碘酮。
要终止不规则的宽QRＳ波心动过速(如预激性ＡF)建议用直流电复律，如果患者血流动力学稳定,适合用ｉn ｕtilｉty，普鲁卡因胺或氟卡尼(氟卡尼）进行药物复律.......感谢聆听
3 对于血流动力学稳定的窄QRS的SVＴ，指南推荐迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地尔硫卓都是I类执征，其中,迷走刺激是B类证据,而后三者是Ａ类证据，显然后三者更优于第一者，除严重哮喘外,腺苷是首选药物(但个人认为那种不花钱不费力而且又合“法”的事为什么不先干呢?所以，血流动力学稳定患者，先鼓励他自己刺激迷走,这是活用指南，并非IA就一定>IB的)。
而对于β阻滞剂、胺碘酮、地高辛则都是IIb指征。
三把板斧就是:迷走刺激、ATP、食道调搏 ATP可能会导致本身存在窦房结病变的患者加重，潜在的不良反应是诱发AF，对室性预激的患者可能构成一定危险.对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发［PSVT的早期复发］患者,长效药物(如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛尔）是有效的。
但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和(或）心动过缓。
......感谢聆听
注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者,
腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强,在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。
静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂,起效较慢但维持时间长,对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发,但应注意观察低血压和心动过缓的副作用.（3)电转复对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。
PSVT的电复律操作—- 同步电复律，5０Ｊ－1０0Ｊ-１5０J......感谢聆听
不适当窦性心动过速：不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。
不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种,但主要机制可能是!窦房结自律性增高。
２自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。
大约90％的患者是女性,平均年龄为38+—12岁。
主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥(ｐrｅｓyｎcoｐe）等.......感谢聆听诊断标准：1）24小时Holter证实白天活动时心率过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率>1００次/分），但夜晚心率正常。
2）心动过速(和症状）是非阵发性的。
3) P 波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。
4)排除继发性原因(如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退)。
......感谢聆听
治疗：B受体阻滞剂首选，钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫!）也有效。
对于大多数难治性不适当的窦性心动过速患者，导管消融改良窦房结是一种非常重要的治疗方法。
但潜在的并发症有心包炎、膈神经损伤、上腔静脉综合征和需要植入永久性起搏器。
窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速是折返环累及窦房结的心动过速.心动过速呈阵发性,常常呈非持续性短阵发作。
Ｐ波与窦性心律时相同或相似，通常由一个房性早搏触发和突然终止。
诊断:下列特征高度提示这一心律失常。
1.心动过速和与其相关的症状是阵发性的.2。
P波形态与窦性心律相同。
３.心内心房激动顺序是从高到低、从右到左,与窦性心律的激动顺序相似.４。
房性期前刺激可诱发或终止心动过速。
５。
迷走神经刺激方法或腺苷可终止心动过速。
6.诱发心动过速不依赖于心房或房室结的传导时间。
......感谢聆听治疗：有症状的窦房结折返性心动过速可用迷走神经刺激方法、腺苷、胺碘酮、Ｂ阻滞剂、钙离子拮抗剂等.一般射频导管消融可成功地治愈持续性窦房结折返性心动过速。
房室结折返性心动过速（AＶNRT）PSVT中最常见的一种,女性更多见。
临床表现为心悸、头晕、颈部搏动。
一般没有器质性心脏病,心动过速的频率常为15０-250次/
分。
典型AＶＮRT中，快径作为折返环的逆传支，而慢径作为前传支（即慢_快型AVNRT)。
心电图上V1导联常可见假ｒ’波。
大约5％_10％的患者表现为非典型AVNＲT前传通过快径,而逆传通过慢径(即快＿慢型ＡVNＲT），从而导致心动过速时RP 间期长。
在更少见的情况下，心动过速的二条经路都由慢径组成(即慢＿慢型ＡVNＲT),Ｐ波在QRS 波之后（即ＲP间期〉=７０ms—)。
......感谢聆听
治疗：对于宁愿长期口服药物治疗而不愿导管消融的患者,可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，B阻滞剂和地高辛.对于没有器质性心脏病，而对房室结阻滞剂效果不好的患者,Ic类药物如氟卡胺和普罗帕酮可作为首选。
大多数情况下，不需要用III类药物如索他洛尔或胺碘酮.（Ia类药物奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等因疗效一般,而且有致心律失常等不良反应，现已限制使用。
需要指出,胺碘酮对于有器质性心脏病,特别有左心室功能障碍者是安全的.单剂量药物治疗是指当单用迷走神经刺激方法无效时，为了终止心动过速，给予一次药物治疗的方法。
这一方法适用于AＶNＲＴ发作不频繁，但持续时间长（如数小时)而能很好耐受者。
这样可以避免患者在不发作期间长期而不必要的药物治疗。
单剂量口服氟卡胺(大３mg／kg)可以在青少年和年轻成年而没有器质性心脏病的患者中终止ＡVNRT的急性发作.有试验表明,单剂量口服地尔硫卓（120mg）加普萘洛
尔（心得安)（80ｍg)优于对照组和氟卡胺，低血压和窦性心动过缓是少见的并发症。
导管消融：沿三尖瓣环的后间隔区消融慢径可以明显减低房室传导阻滞的危险，因而是消融的首选方法。
......感谢聆听
...... 感谢聆听 ......。