活动义齿修复同意书
口腔牙齿修复协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者姓名）身份证号码：___________________联系方式：___________________住址：___________________乙方：（医疗机构名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：___________________地址：___________________鉴于：1. 甲方因口腔牙齿疾病，经诊断需进行牙齿修复。
2. 乙方具备口腔牙齿修复的专业资质和设备，愿意为甲方提供牙齿修复服务。
3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方牙齿修复事宜达成如下协议：一、修复项目及费用1. 甲方牙齿修复项目包括但不限于：牙冠修复、牙桥修复、牙齿种植、牙齿美白等。
2. 乙方将根据甲方的具体情况，制定详细的修复方案，并向甲方提供书面方案及费用预算。
3. 甲方确认乙方提供的修复方案及费用预算，并签署本协议。
二、费用支付1. 甲方应在签订本协议后，向乙方支付首期费用_________元，用于修复材料准备及部分治疗费用。
2. 修复过程中，甲方需按乙方的要求支付剩余费用。
3. 乙方在收到甲方支付的费用后，应及时开具正规发票。
三、修复时间1. 乙方应在甲方支付首期费用后_________个工作日内开始进行修复工作。
2. 修复周期为_________天，具体时间以实际情况为准。
3. 如遇特殊情况导致修复周期延长，乙方应及时通知甲方，并取得甲方的书面同意。
四、修复质量及保证1. 乙方承诺所提供的修复材料及服务符合国家相关标准和规定。
2. 乙方对修复效果承担终身保修责任，保修期为_________年。
3. 在保修期内，如修复牙齿出现质量问题，乙方应免费进行修复或更换。
五、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止修复工作，并要求甲方支付违约金。
2. 如乙方未按时完成修复工作，应向甲方支付违约金，违约金为_________元/天。
3. 如乙方提供的修复材料或服务不符合约定，甲方有权要求乙方进行免费修复或更换，并要求乙方承担相应的赔偿责任。
标准版牙齿修复协议书范本
标准版牙齿修复协议书范本
甲方（患者）：【姓名】
乙方（医疗机构）：【医疗机构名称】
鉴于甲方因牙齿问题需要接受治疗，乙方同意为甲方提供牙齿修复服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：
一、治疗项目及费用
1. 甲方同意接受乙方提供的牙齿修复治疗服务，具体治疗项目及费用如下：
2. 甲方应按照双方约定的时间和方式支付治疗费用。
二、治疗过程及时间安排
1. 乙方应根据甲方的牙齿状况制定合理的治疗方案，并告知甲方治疗过程中的可能风险及注意事项。
2. 乙方应按照双方约定的时间安排治疗进程，确保甲方在约定时间内完成治疗。
三、质量保障
1. 乙方应保证其提供的医疗服务符合行业标准和甲方的合理期待。
2. 治疗完成后，乙方应提供相应的售后服务，确保甲方在使用修复牙齿的过程中无质量问题。
四、违约责任
1. 如乙方未按照约定时间完成治疗，应向甲方支付违约金，违约金计算方式为：延迟治疗时间×日违约金金额（元）。
2. 如甲方未按照约定时间支付治疗费用，乙方有权终止治疗，且甲方应支付乙方因此产生的损失。
五、争议解决
双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至治疗完成之日止。
甲方（患者）：____________ 日期：【日期】
乙方（医疗机构）：____________ 日期：【日期】
（注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并在签订前征求法律人士意见。
）。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔修复知情同意书---新
（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书活动义齿修复(局部义齿，全口义齿)知情同意书1.活动义齿(或假牙)一般需要多次就诊才能完成，戴牙后可能会出现口腔粘膜红肿、溃荡、疼痛、咬腮咬舌、咀嚼功能差、松动或摘戴困难等问题，常需多次复诊调改方可正常使用，2活动假牙的使用效果与患者的口腔条件，使用方法和适应能力有明显关系，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、牙槽嵴低平、口干、舌体大、口腔固有习惯、对异物敏感、咀嚼方式不当等会显著降低义齿的使用效果。
3.局部义齿修复需磨除部分牙体组织，牙齿调唐后可能出现敏感症状，一段时间后可能会好转或需脱敏治疗，严里的可能需根管治疗，费用自理，4.义齿初戴时有时显异物感，造成语言不清晰、口水增多甚至恶心等不适，戴用一段时间后多数可好转。
5.义齿组织面、磨光面(内、外表面)在进食后难免有食物存留，每次进食后应及时清洗。
睡眠期间不宜戴用假牙。
6.义齿要小心使用，注意不要误吸误咽(特别是体积小的义齿)，否则可能会造成严重后果。
要防止衰落、用过大力量咬合等，否则义齿可能会变形或折断.7.局部义齿戴用一段时间后卡环可能变松，如易脱落，请找医生调整，请勿自行调改。
8义齿不宜干燥存放，不可用热水或有机溶剂清洗，宜用清水浸泡。
9义齿修复后如发生余留牙龋坏、脱落、冠根折、拔除或牙槽骨吸收等情况。
可能需要修理或重做，10. 如果基牙有牙周病，局部义齿的使用期限会受到显著影响。
11天然健康的牙自身可能发生冠、根折裂。
若作为基牙，修复后此类风险会有所增加。
所以修复后不应咀嚼过硬、过韧的食物，否则发生冠、根折的风险会明显增加。
12患者(待别是无咬合关系的思者）在修复时若配合不佳，会增加就诊次数。
甚正导致返工重做。
13. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，“无，适应时间较长甚至数月时间。
14. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，费用和疗程亦会发生相应变化。
15. 我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿意承担一切后果。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书患者姓名性别年龄联系方式医生经检查后诊断我患有 , 需做义齿修复,可选择活动义齿,固定义齿,种植义齿,并说明各自优缺点,我经考虑后选择作 , 医生并告知我修复义齿所需费用大约 , 在治疗前,医生还相我作了如下详细的解释:一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生义齿已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
三、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择,,,,,,,,,修复。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
全口(活动)义齿修复知情同意书
活动（全口）义齿修复知情同意书患者朋友：感谢您对北京龙城医院口腔科的信任！根据您的口腔情况，您可以选择活动义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责地为您服务，力争达到满意的修复效果。
但是修复治疗前后可能出现以下情况，希望您能理解并且配合：1、修复前，需要拔除严重松动的牙齿，调磨倾斜伸长的牙齿，去除尖锐的骨突骨嵴，还要修磨出放置卡环的空间，这可能造成被调磨牙齿的敏感，一段时间后会有好转或需要脱敏治疗。
2、可摘局部义齿或全口义齿制作过程复杂，需要2——3次就诊才能完成，戴入后有时还需要复诊调改方可正常使用。
3、人工牙颜色、形态的选择有限，与天然牙有一定的差异。
我们会尽量选择与您牙齿相接近的颜色和形态，也请您在试戴时及时向医生反应您的要求，我们会根据您的要求进行修改。
4、义齿只是缺失的天然牙的替代体，只能在一定程度上恢复缺失牙的功能，不能100%恢复其功能。
5、在增加义齿的稳定性，更好地恢复美观和咀嚼功能，您可以选择磁性附着体、栓体栓道、球帽附着体等，制作费用要比普通义齿高。
、6、初戴义齿时可能有异物感、恶心、呕吐、发音不清、咀嚼不适等情况，经耐心练习一段时间方可适应。
若出现黏膜牙痛、破溃、咬颊、咬舌等不适，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2——3小时戴上义齿，以便找到通电，便于修改。
7、义齿与余留牙之间可能有微小的间隙，会在进食后出现食物残留，因此每次进食后应及时清洗，漱口。
睡眠期时不宜戴用义齿，应将义齿放在凉水中浸泡，以免误吞。
不可用开水、酒精或有机溶剂清洗。
8、义齿使用一段时间后，由于牙槽骨的萎缩可能出现固位力降低，咀嚼效率差等现象，应到医院就诊进行修改或者重新制作，勿自行调改，以免因固位力变差而误吞。
9、义齿不用期间，注意避免因受较大外力而造成的变形或者折断。
修复费用已告知患者，患者知情同意您选择的是_______________________________，费用为____________________________上述内容医生已向我详细解释，我已经完全理解。
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口腔医院编号：
口腔活动义齿修复同意书
患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失。
以下情况请考虑后签字：
1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不
便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊
前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必
要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响(如松动、龋坏)，需及
时复诊调节固位力以免误吞误咽。
7、如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
8、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
9、全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
10、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
11、夜间不戴时泡在冷水中，不可放在开水、酒精、84等消毒液中。
12、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口
腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属签名：医师签名：
家属与患者关系：
日期：
（本单由本口腔医院保存备查，不提供给患者或家属）。