特种行业许可证年审表空表(要双面打印)

（年）特种行业许可证年审表

填表日期: 年月日制表单位：南宁市公安局行业名称

行业地址

辖区派出所许可证编号

法人代表法人联系电话

行业负责人负责人联系电话

行业性质行业电话

保卫负责人保安人数

从业人数客房、床位数量_____间_____床

视频、监控系统安装使用情况旅馆业治安管理信息系统安装使用情况

派出所意见分（县）局意见

签字（盖章）:

年月日签字（盖章） :

年月日

备注

年审所需材料(审核材料原件，留存复印件，复印件一式两份)：

一、填写特种行业许可证年审表

二、特种行业许可证正副本（原件）；

三、缴纳旅馆业治安管理信息系统服务费、网络使用费发票（复印件）；

四、购买旅馆业治安管理信息系统配套扫描仪、读卡器发票（复印件）；

五、有效工商营业执照（复印件）

六、当前从业人员花名册（新从业人员附其身份证复印件，非本市常住户口人员需有效暂住证或居住证复印件）；

七、典当业的除第三、四项无需提供意外，还提供有效《典当经营许可证》（复印件）。

行业年度治安状况总结

法人签名（盖章）：

年月日