农药经营许可证申请表各种表格
农药经营许可延续申请表
申 请 人：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、企业基本情况
企业名称
（公章）
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、提交材料清单
材料名称（均需加盖公章）
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、农药经营许可（延续）申请表
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人身份证明复印件
4、农药经营许可证原件
5、农药经营情况综合报告（包括进货渠道、销售情况、营业场所面积、仓储场所面积、经营人员和技术人员情况以及营业场所和仓储场所设施设备、农药经营规章制度和建立台账、被相关部门监管及整改情况等）
有市、县农业农村部门意见
6、属地县（区）农业农村部门现场核查笔录
7、其他
申请单位：
负责人（签章年月日
农药经营许可证申请表
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
农药经营许可证申请表
经 营 者： （公章）
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况经营者名称源自（公章）住所营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表(限制性农药除外)
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.申请材料电子文档
10.其他
手机
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
农药经营许可证申请表各种表格
四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：说明：设立分支机构的农药经营者，需同时填报《四川省农药经营分支机构登记表》。
经营人员较多时可另附表。
四川省农药经营分支机构登记表说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。
经营人员较多时可另附表。
申请材料真实性、合法性声明本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明！单位（盖章）或个人：（签字盖指印）法定代表人（负责人）：（签字）年月日农药包装废弃物回收处理承诺书根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。
2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。
3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。
4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。
本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。
承诺单位（负责人）：年月日劳动合同甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部住所：法定代表人（或负责人）：乙方（劳动者）：住址：身份证号码：联系电话：除农药以外，无其他农业投入品。
房产权属证明兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。
特此证明*******村民委员会2018年6月24日农药废弃物回收登记簿回收单位：绵阳市********农资经营部日期： 2018 年 1 月至年月。
农药经营许可证申请模板
计算机
1台
小票打印机
1台
扫码枪
1台
.11.
计算机管理系统
此处插入计算机管理系统照片
图片说明：计算机管理系统。
可追溯电子信息码扫描设备
此处插入可追溯电子信息码扫描设备
图片说明：可追溯电子信息码扫描设备。
.12.
仓储设施清单表
名称
数量
浩洁精
1瓶
口罩
2个
消毒液
1瓶
防护服
2件
灭火器
2个
手套
3双
.13.
安全防护，仓储设施照片
四、废弃的农药包装袋、玻璃瓶、塑料瓶等分类放置，统一进行处理。
五、定期对过期农药、破损的器具和容器进行无害化处理或由农药提供商统一就地回收处理。
六、制作、保存农药废弃物回收与处置记录。
.23.
.22.
农药废弃物回收与处置
一、农药经营人员要主动告知农药使用者保护环境，保护有益生物和珍稀物种，不得在饮用水水源保护区、河道内丢弃农药、农药包装物或者清洗施药器械。
二、农药经营单位要告诉农药使用者妥善收集农药包装物等废弃物。
三、农药经营单位要回收农药包装物等废弃物，防止农药污染环境和农药中毒事故的发生。
五、不得经营国家明令禁止的高毒、剧毒农药和杀鼠剂（限制使用农药经营点除外），以及其他可能进入人民日常生活的化学产品。
六、不得采购、销售包装和标签不符合规定，未附具产品质量检验合格证，未取得有关许可证明文件的农药。
七、经营者必须了解和掌握自己所销售的农药存在的危险因素。
八、不得在农药经营场所内经营食品、食用农产品、饲料等。
五、禁止购进、销售经检验不合格的农药。
六、销售农药，应了解购买者的用途，正确推荐农药品种，说明农药的用途、使用方法、用量、中毒急救措施和注意事项等。
农药经营许可证申请表
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面经营者：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
农药经营许可证申请表
首次申请的不需提供
10.申请材料电子文档
11.其他
备注：州农业局受理农药经营许可证（限制使用农药除外）核发，受理对象仅限跨县级设立分支机构的农药经营企业。其余农药经营企业请按照属地办理原则，到相应县（市）农业主管部门办理。
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件（加盖公章）
2.申请资料真实性、合法性声明
3.法定代表人（负责人）身份证明复印件
农药经营许可证申请表
（限制使用农药除外）
（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：一、申请人基本情况申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导8项管理制度和岗位操作规程目录及文本
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农药经营许可证申请表各
种表格
Prepared on 22 November 2020
四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：
经营人员较多时可另附表。
四川省农药经营分支机构登记表
说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。
经营人员较多时可另附表。
申请材料真实性、合法性声明
本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明！
单位（盖章）或个人：（签字盖指印）
法定代表人（负责人）：（签字）
年月日农药包装废弃物回收处理
承诺书
根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。
2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。
3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。
4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。
本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。
承诺单位（负责人）：
年月日
劳动合同
甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部
住所：
法定代表人（或负责人）：
乙方（劳动者）：
住址：
身份证号码：
联系电话：
除农药以外，无其他农业投入品。
房产权属证明
兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。
特此证明
*******村民委员会
2018年6月24日
农药废弃物回收
登记簿
回收单位：绵阳市********农资经营部
日期： 2018 年 1 月至年月。