病例书写规范(1)复习进程

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基本要求
• 相关概念 • 病历：是指医务人员在医疗活动过程
中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
• 病历书写：是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写要求
（这是迈向成功之道的三部曲，只要肯钻研 就一定能进步）
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望闻问切、视触叩听
•
望闻问切视触叩听是所有临床医生的
基本功，是医生对疾病诊断进行调查研究
的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听
诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动
功能检查等内容。
• 最终实现诊断治疗的目的。
病历 • 诊疗水平的体现—
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病历书写基本规范
一、病历书写必须具备“三性”即真实性，系 统性，完整性。
二、必须按时按质的完成病历的书写。 三、必须符合统一的格式。 四、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。
（ 客观、真实、准确、
及时、完整、规范、）
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其他要求：
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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时限要求：
• 1、门急诊（留观）病历 • 由接诊医师在患者就诊时即时完成，时间
具体到分钟。 • 2、新入院病人要即时接诊（一般病历15分
钟内，急危病例立即接诊。） • 3、A、C型病历一小时内下达医嘱，B、D
型病历立即18下达医嘱。
• （附:病例分型标准）
• 附：病例分型标准 • A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
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• 三、医生的语言魅力——语言美：医生的 语言对病人至关重要“良言一句三冬暖” 就是这个道理，语言美并不是在病人面前 ，老说一些赞美的词，要用心说话，注重 语言礼仪，要做到言之有礼、言之有意、 言之有技。用保护性语言表明对病人的体 贴关怀，使病人感受到安慰和尊重，用解 释性语言使病人满意接受治疗，用个性化 语言赢得病人的理解与合作，用明确性语 言使病人对疾病诊断与治疗的信服。
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• 用灵活多变的语言与不同心理状态病人 进行恰如其分的交流，用心理学角度以加 强治疗效果。
• 总之，医生只有做到语言美、行为美、 心灵美才能称得上是一个合格的医生，才 能建立良好的医患关系，真正赢得病人的 信赖和尊重。
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医生的基本功
• 思维——思路 • 厚积薄发——
阅读（积累理论知识） 培训（听别人讲，找感觉如： 贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂 ；张：椎管狭窄手术指证马尾神经反射） 实践（实践出真知）
据实补记，具体到分钟。（病人抢救失败，
怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情 危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠 纷。因此，要求记录抢救时间应具体详细，应当具体到分 钟。
•
抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记
录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在
现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• 病历书写应规范使用医学术语，表述准 确，语句通顺，标点正确。
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病历修改
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
不需要紧急处理的一般住院病人。 • B型：病种单纯，病情较重，而需要紧急处
理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例 • C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，
有较严重并发症预后较差的疑难病例。 • D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有
严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危 重病例。
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• 4、抢救记录：抢救结束后6小时内
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• 2010年卫生部印发了《病历书写 基本规范》（卫医政发【2010】 11号）
• 本规范自2010年3月1日起实施。
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病历书写的重要性
• 1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌 握的基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、病历是进行临床科研和教学的重要资料。 4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重 要法律依据。（客观证据） 5、病历是医保支付的凭证
度和要求。
•
如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的
，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并
加以注明。）
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5、病案首页:入院8小时内由主治医师或 值班医师完成。
6、入院（再、多次）记录:在患者入院后 24小时内完成。
7、24小时入出院记录:在患者出院后24 小时内完成
病例书写规范(1)
• 方法已不复存在。我们的工作同样面 临“知识半衰期问题”，唯有通过不 同形式的继续教育，才能建立起一个 不断更新的知识体系，才能与时代发 展同步。正如联合国教科文组织所称 “唯有全面的终生教育，才能培养出 适应时代要求的完善的人”。
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• 医生三大宝： • 语言 药物 手术刀
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• 上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。
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病历书写格式
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。（7月7日、7月12日两次手术
至7月18日未找到一个签名）
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
• 一、医生的语言魅力——心灵美： • 对来医院的每一个病人，都要给予热情
地接待，待病人如亲人。要动之以情，晓 之于理，要取得病人信任，必须具有良好 的业务素质，应该以高尚的医德和严格的 组织纪律要求自己，不该向外界公布的千为美：要注重 自己的行为是否得体，仪表和举止是否符 合医生的职业特点，仪容是否端庄、举止 是否素雅大方、表情是否亲切自然，树立 良好的医生形象。以病人为中心，以病人 的利益为出发点，维护病人的权益和健康 。要耐心听取病人陈述，不要漫不经心， 注意力要集中。