病例书写规范文字
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。
2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。
所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。
3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。
4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。
5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。
6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。
7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。
8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。
9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。
10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
医疗机构病历书写规范
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范是指医生在诊断和治疗病人的过程中，对病人的病情、治疗方案、诊断结果和医疗措施等相关信息进行书写记录的规范。
正确的病历书写可以保证病历的准确性和完整性，为病人的诊断和治疗提供有力支持。
以下是病历书写规范的要点：1. 病历的基本构成部分：病历应包括主诉、病史、体检和实验室检查结果、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 主诉：病人或家属陈述的主要症状和不适，应详细记录相关细节，例如症状的出现时间、性质、程度和影响等。
3. 病史：应包括现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
现病史是指本次就诊前突发或加重的症状和体征，既往史是指病人过去的健康情况和相关疾病史，家族史是指病人亲属中的相关疾病史，个人史是指病人的生活和工作环境等。
4. 体检和实验室检查结果：医生应详细记录病人的体格检查结果和实验室检查结果，如血压、心率、体温、血常规、尿液分析等。
必要时，还应进行影像学检查和其他特殊检查，如X 光片、CT扫描等。
5. 诊断和鉴别诊断：根据病史、体检和实验室检查结果，医生应对病人的疾病进行准确的诊断，并进行必要的鉴别诊断。
诊断应准确明确，不应含糊和模糊。
6. 治疗方案：医生应根据疾病的诊断，制定相应的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施等。
对于特殊情况或复杂疾病，还应列出详细和全面的治疗计划。
7. 预后：医生应根据病人的病情和治疗效果，对疾病的预后进行评估。
预后应客观、准确，包括治愈、好转、恶化或终末期等。
8. 记录要详细、准确、整齐：医生应尽量详细记录病人的病情、诊断和治疗等相关信息，避免模糊、含糊和有歧义的表述。
书写要准确，不得胡乱猜测、臆测和夸大。
同时，书写要整齐，不得出现涂改、擦拭和残缺等情况。
9. 规范使用缩写和术语：医生在书写病历时，应合理使用医学缩写和术语。
缩写和术语应标准和常用，不得使用个人或地区特有的缩写和术语。
必要时，应在病历中注明相应的解释和说明。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
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2021/3/2
入院记录的书写要求及内容
1、患者一般情况 2、主诉 ： ➢ 词句应简明扼要 。 ➢ 主诉不能忽略时间概念。 ➢ 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用
病名，若要写入病名须用引号。 ➢ 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 ➢ 字数一般不超过20字。 ➢ 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的
诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊 断”。 2021/3/2
➢ 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断 后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后 写出入院诊断，并签上姓名与日期。
➢ 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做 出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。
步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） ➢ 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 ➢ 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，
不得用“成年”、“儿”字样。 ➢ 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调
2021/3/2
13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活
动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）
2021/3/2
应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。
2021/3/2
10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔 注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未 发现”。
11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其 它检查报告应分门别类另纸粘贴。
12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病 历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审 核批准，以求统一。
2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字 要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10 日发布的《简化字总表》为准。
2021/3/2
3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切， 逻辑性强，标点正确。
2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2021/3/2
门（急）诊病历书写的内容
初诊病历记录： ➢ 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
2021/3/2
16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人 员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历， 并签名。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 做为晋级考核的必备项目。
2021/3/2
门（急）诊病历书写要求及内容
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2021/3/2
5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写， 不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员 姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 全名。
7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
2021/3/2
主诉。
2021/3/2
复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病
史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。
2021/3/2
观察室病历： ➢ 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观
时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 ➢ 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死
病历的概念
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图标、影像、切片等资料的总和 。
2、门（急）诊病历和住院病历 。
2021/3/2
病历的基本要求
1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级 医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。
状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 ➢ 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 ➢ 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有
关的既往史、个人史及家族史 ➢ 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性
体征。其他视病情需要追加记述。
2021/3/2
5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一
亡记录。 ➢ 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历
后。
2021/3/2
住院志书写要求及内容
住院志的书写形式分为 ： ➢ 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； ➢ 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完
8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名 称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未 列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以 《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 为准。
9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前， 其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽 可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。