胸外病历范文胸外科的典型病例
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感,发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”,未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血.病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人，均健康。
体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min,血压16/10。
7kpa（120/80mmHg ).。
发育正常，营养中等，神志清楚,应答切题，检查合作。
皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大.头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血.咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张。
甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况.腹平软,无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出.胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。
胸外病历范文胸外科的典型病例
胸外病历范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。
加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。
治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。
总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。
由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
胸外科病历
胸外科病历
以下是一份胸外科病历的正文:
患者姓名:[患者姓名]
就诊科室:[就诊科室]
就诊日期:[就诊日期]
主诉:[患者主诉]
现病史:[患者现病史]
患者 [患者姓名] 于 [就诊日期] 年月日在某医院就诊,因[主要症状] 在 [就诊医疗机构] 发生的胸部疼痛不适而来诊。
患者既往无病史,家族也无相关病史。
既往史:[患者既往史]
患者 [患者姓名] 性别 [性别],年龄 [年龄],职业 [职业],是否有其他病史如哮喘、肺炎等,是否曾被诊断为其他疾病如肺结核、肺癌等,请提供相关病历信息。
体格检查:[体格检查]
[省略]
辅助检查:[辅助检查]
[省略]
诊断:[诊断]
根据患者的症状、既往史和体格检查,结合临床资料和实验室检查结果,我们做出以下诊断:
1. [主要症状]:胸部疼痛不适。
2. [就诊医疗机构]:某医院就诊。
3. [就诊日期]:[就诊日期]
4. [辅助检查]:[省略]
治疗:[治疗方法]
根据患者的诊断,我们给出以下治疗方案:
1. [主要症状]:给予药物治疗,如镇痛药、抗抑郁药等。
2. [就诊医疗机构]:给予患者检查和治疗,如X光、CT等检查。
3. [就诊日期]:给予患者手术治疗,如胸腔镜下肺切除手术。
4. [辅助检查]:根据患者的辅助检查结果,给予相应的治疗。
建议:[建议]
根据患者的病史和体格检查,我们建议患者定期参加胸部检查,
如X光、CT等检查,以确保疾病及时发现和治疗。
同时,我们建议患者按医嘱服用药物,定期进行复诊,以达到最好的治疗效果。
胸外科门诊病历书写范文
胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：患者一进门就捂着胸口，皱着眉头说：“大夫啊，我这胸口就像被人打了一拳似的，疼得很呢，尤其是这几天，喘气都觉得费劲。
”现病史：患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在里面咬似的。
当时没太当回事儿，以为是累着了或者岔气了。
可是呢，这疼痛越来越厉害，从原来偶尔疼一下，变成现在一天能疼上好几次。
而且啊，疼起来的时候，感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样，喘气都不顺畅，就像有个小风箱在里面，呼啦呼啦的。
这几天还感觉特别容易累，以前能一口气上五楼，现在走到二楼就得歇一歇。
也没有什么明显的诱因，没受过外伤，没感冒发烧啥的。
自己在家吃了点止痛片（具体药名：[止痛片名字]），刚开始还管点用，现在是一点效果都没有了。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是有个老毛病，高血压，已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还凑合。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么手术，除了拔过智齿，那都不算是啥大手术啦。
个人史：患者烟龄可有点长了，从十几岁就开始抽烟，平均一天能抽[X]根烟，用他自己的话说，那是“烟不离手”啊。
偶尔也会喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
工作环境也不算太好，在一个工厂里上班，灰尘有点大，虽然戴着口罩，但也不知道管不管用。
家族史：家里人身体还都比较健康，就是他老爸有冠心病，一直在吃药治疗。
其他的亲属没有什么遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸频率稍微有点快，[具体数值]次/分。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁没有压痛，但是在左侧胸部（大概在乳头下方）能摸到一个小肿块，大概有[具体大小]，质地有点硬，边界不是特别清楚，活动度也比较差。
临床病例报告南方医院胸心外科
一般情况 男性，79岁，吸烟多年，有长期慢性
支气管炎、肺气肿病史 因头晕不适查体发现右肺中叶肿块 查体：双肺未闻及干湿啰音
1
辅助检查 胸片
ABCD
2
ABCD
胸部CT提示
右肺中叶周围性占位（直径3cm） 肺气肿 右肺上叶肺大泡形成 纵隔未见明显肿大淋巴结
3
ABCD
术前检查未见远处转移征象 （全身PET-CT检查:除肺部肿块外无
破口小 囊腔大 气体溢出量小
肺组织脆弱 纵隔软组织严重气肿
19
ABCD
手术处理 切除并缝扎破损肺大泡 纵隔气肿严重部位切开排气 全面检查无漏气
20
ABCD
再次术后治疗措施 呼吸机辅助呼吸48小时 抗生素预防感染 加强呼吸道管理
21
再次术后第1天
ABCD
22
ABCD
再次术后48小时拔除气管插管 患者自主呼吸 面罩给氧 生命体征正常平稳 呼吸20~25次/分 氧饱和度90%~95%
15
ABCD
术后第一天 下午19:00 皮下气肿迅速加重，波及全身 胸部皮肤张力极高 呼吸浅快40~50次/分 饱和度快速降至70% 动脉血气氧分压40mmHg
16
胸片
ABCD
17
ABCD
治疗措施 紧急气管插管 呼吸机辅助呼吸 颈部皮肤切开引流气体(气管前筋膜) 病情稍好转
18
ABCD
当晚20：00 急诊胸腔镜探查见 中叶残端无破损漏气 上叶肺大泡破裂
9
ABCD
2009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形 切除+纵隔淋巴结清扫术
手术顺利，手术麻醉时间80分钟 病理提示 右肺中叶不典型类癌
10
ABCD
乳房外佩吉特病大病历模版
乳房外佩吉特病大病历模版1. 患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•住址：•就诊日期：2. 主诉患者主诉乳房出现异常情况，希望进行进一步检查和治疗。
3. 现病史患者自述乳房出现肿块，伴有疼痛和不适感，持续时间约为2个月。
肿块位于右侧乳房外侧，大小约1.5cm，质地硬，表面光滑。
患者还注意到乳房变得更大，有时会出现乳头溢液。
除此之外，患者未发现其他明显症状。
4. 既往史•无乳腺相关疾病史•无手术史•无长期用药史•无过敏史5. 家族史•母亲：无乳腺相关疾病史•父亲：无乳腺相关疾病史•兄弟姐妹：无乳腺相关疾病史6. 个人史•吸烟史：无•饮酒史：无•婚育史：已婚，未生育7. 体格检查•一般情况：患者神志清楚，精神状态良好•体温：36.5°C•脉搏：80次/分•呼吸：18次/分•血压：120/80 mmHg•乳房外观：右侧乳房外侧可见一个约1.5cm大小的肿块，质地硬，与周围组织无粘连，皮肤未见红肿，无溢液。
左侧乳房未见异常。
•乳房触诊：右侧乳房外上象限可触及一个硬结，疼痛明显，无压痛。
左侧乳房触诊未见异常。
•其他系统检查未见异常。
8. 辅助检查•乳腺超声：右侧乳腺外上象限可见一个约1.5cm的团块，边界清晰，形态规则，内部回声均匀。
•乳腺钼靶：未发现明显异常。
9. 诊断乳房外佩吉特病（Breast Paget’s disease）10. 治疗方案由于乳房外佩吉特病属于乳房癌的一种类型，需要进一步明确病情和确诊。
建议患者进行以下治疗方案：•乳腺穿刺活检：对乳房肿块进行穿刺活检，确定是否为恶性病变。
•乳腺磁共振成像（MRI）：进一步评估乳房内部情况，了解病变的范围和侵袭性。
•乳腺癌相关基因检测：通过基因检测，了解患者的乳腺癌相关基因突变情况，为进一步治疗和预后评估提供依据。
11. 随访计划•乳腺穿刺活检结果出来后，根据结果确定后续治疗方案。
•根据治疗方案，制定随访计划，密切监测病情变化和治疗效果。
胸外病例讨论一、二(完整)
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术后常见问题处理
• • • •
原发病处理. 疼痛 清理呼吸道 引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮 肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查 找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体 位,确定其是否通畅。
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辅助检查
• 胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺
门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有 粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）
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• 2006-10-01胸相（正侧位）
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分析思考与讨论
• 1、该患者最可能的诊断是什么? • 2、需要通过哪些方法来明确诊断? • 3、对该患者需要进行哪种手术? • 4、该手术的手术指征是什么?
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4.引流管要求被水封闭，不能开放。
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A
B
C
D
E
F G Guangdong medical college
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
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拔管指征：
• （1）24小时引流量少于50ml。 • • （2）X线检查肺膨胀良好。 • • （3）停止漏气24小时以后。
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人，均健康。
体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张。
甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。
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胸外病历范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。
加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。
治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。
总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。
由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。
加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。
治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。
总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。
由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。
，坐高42．5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。
WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期初步诊断1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。