《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表〉填表说明-学生类专用●(3)
填表说明
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表填表说明1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。
2．单位名称（必录指标）：填写“中国地质大学（北京）。
3．所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校院系年级名称，可用中文或数字如实填写。
4．姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。
5．公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 ( 以户口簿内容为准 )。
6．性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。
7．户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。
8．户籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。
9．缴费人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。
10．医疗参保人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。
11．户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。
（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）在我校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填海淀区，“户口所在街道（乡镇）名称”填学院路街道；（3）户籍在外地的学生，请按户口本实际情况填写。
12．户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。
13．居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。
14．参保人电话（必录指标）：如实填写。
15．享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不填写。
属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。
16．定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构（定点医疗机构名录可上北京市劳动保障网查询，网址为/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp），中医医院、专科医院、A类医院可不用选择，A类医院具体名单可在网上查询，北医三院为A类医院，不用选。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，
暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
参保学生填报格式说明201109
参保学生填报格式说明已参保新生和新参保的学生填报格式说明个人编号：填写参保人员真实身份证号码（必须18位）。
如果最后一位为“X”，必须录入大写“X”。
请将身份证号码列改为文本格式。
姓名：填写参保人员真实姓名。
（如果学生改名，请用红色单独标识-------初二、初三、初四）人员类别：录入代码：B1—普通学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。
L1—大学生；L2—低保大学生；L3—残疾大学生；L5—三无大学生。
证件类型：录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。
该项必须与“人员类别”对应，例如：人员类别为B2低保学生，则证件类型必须填“2”。
证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。
如果证件类型不是“无”，证件编号项不能为空。
所在年级：录入参保人员入学年份。
例如2006年入校录入2006即可。
不要出现“级”字，须文本格式。
所在学院：录入参保人员所在班级。
参保新农合：是否参加新型农村合作医疗保险录入代码：1—参加；0—未参加。
因参加新农合不能同时参加城镇居民医疗保险，因此该项目均填0。
起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。
格式为yyyymm。
例如201010。
不要录入“2010-10”或者日期类型。
缴费月数：录入参保人员要缴费的缴费月数。
录入数字，例如15。
总金额：录入参保人员实际缴费的总金额，录入数字。
例如50。
总金额项与起始年月、缴费月数、人员类别项须对应一致。
在校已参保的学生填报格式说明人员类别、证件类型、证件编号：在校已参保的学生身份发生变化时，须修改这三项数据，具体格式：人员类别录入代码：B1—学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。
证件类型录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。
证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。
起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。
格式为yyyymm。
《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表〉填表说明-学生类专用●(3)
《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》填表说明——学校类专用适用范围：各类学校、托幼机构的学生儿童。
一、表内项目1、基本信息。
——姓名。
应与本人居民身份上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
不得连笔潦草。
——性别。
按本人性别在性别栏“□”内打“√”号。
——出生日期。
应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
2、居民身份证号。
一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。
无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。
外籍在校学生或托幼机构儿童，可填写护照编号，并注明国籍。
3、住址。
应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址应填写最常驻的地址。
如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。
——参保人联系电话。
填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。
无电话或本人无行为能力的可不填。
4、本人户口所在地。
应尽量详细填写，外地户籍如难以填写具体，至少应填写至县（市）。
凡限定本市或七区城镇户籍的，均须按本人户口簿审核填写。
（因涉及两级财政费用负担）。
5、人员范围类别。
按本人应属范围类别在相应序号的“□”内划“√”号。
特殊学校包括聋校、哑校。
6、是否属于特困职工家庭。
特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
7、是否属于低保家庭。
低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
8、是否属于优抚对象。
应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指：《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码，发证时间，证件有有效期的，应填写有效期截止日期。
城镇居民医保参保登记表
城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。
青岛市城镇居民医疗保险
［山东］《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》解读2007-06-14一、关于城镇居民医疗保险的参保范围居民医疗保险的参保范围，主要是七区内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的城镇居民，具体有以下五种情况：一是少年儿童。
指中等以下学校在校学生（包括在青岛市就读的农民工子女）、托幼机构在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18 周岁的少年儿童。
二是大学生。
指经教育、劳动等部门批准的驻青各类专科以上高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。
三是重度残疾人员。
指具有本市城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1 级和2 级的残疾人员。
四是老年居民。
指具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁未曾就业的居民。
五是其他非从业人员。
指具有本市城镇户籍，在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。
二、城镇居民参加医疗保险的筹资标准本次筹资水平的确定，综合考虑了国务院试点方案要求、不同人群基本医疗保障需求、个人和财政承受能力，同时参考了同类城市的筹资水平。
五类人员的具体筹资标准：1、少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。
其中个人缴纳40 元，财政补助60 元。
少年儿童独生子女的,财政另外补助5 元。
2、在校大学生按照每人每年40元的标准筹集。
其中，财政补助20 元，其余部分由个人或者原渠道解决。
3、重度残疾人员按照每人每年900 元标准筹集。
其中，个人缴纳150 元，财政补助750 元。
4. 老年居民按照每人每年900 元标准筹集。
其中，个人缴纳300 元，财政补助600 元。
5. 城镇非从业人员按照每人每年900 元标准筹集。
其中，个人缴纳720 元，财政补助180 元。
享受城镇居民最低生活保障待遇的家庭、优抚对象或特困职工家庭的参保人，个人缴费部分由财政全额补助。
三、关于参保登记问题参保登记工作是实施居民医疗保险的重要环节。
居民登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。
城镇居民基本医疗保险统计报表填表说明及指标解释
附件4：城镇居民基本医疗保险统计报表填表说明及指标解释一、城镇居民基本医疗保险统计报表填表说明（一）表内栏目关系1. 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临1号）宾栏: (1)=(2)+(7)+(11) (2)≥(3)+(4)+(5)+(6) (7)≥(8)+(9)+(10) (11)≥(12)2. 城镇居民基本医疗保险缴费和财政补助情况（劳社统保险[2007]临2号）甲栏: (1)=(2)+(7)+(11) (2)≥(3)+(4)+(5)+(6) (7)≥(8)+(9)+(10) (11)≥(12)宾栏: (3)≥(7)+(11),(4)≥(8)+(12)，(5)≥(9)+(13)，(6)≥(10)+(14)3. 城镇居民基本医疗保险医疗费用支出情况（劳社统保险[2007]临3号）甲栏: (1)=(2)+(4)+(5)；宾栏:(1)≥(3)+(6)+(12) (3)≥(4)，(6)≥(7)+(8)+(9)，(12)≥(13)+(14)+(15)+(16) +(17) +(18)，(12)=(19)+(22)，(19)≥(20)+(21)4. 城镇居民基本医疗保险医疗费用支出情况（续）（劳社统保险[2007]临3号）甲栏: (1)=(2)+(3)+(4)+(5)；宾栏：同上表5. 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临4号）宾栏: (1)=(3)+(8)+(12) (3)≥(4)+(5)+(6)+(7) (7)≥(9)+(10)+(11) (12)≥(13)(二)表间栏目关系：1.临3号甲栏(1)的宾栏项等于临3号-续表甲栏(1) 的宾栏项。
二、城镇居民基本医疗保险统计报表指标解释(一) 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临1号）１甲栏：1.其中∶国务院试点城市1指由国务院确定的开展城镇居民基本医疗保险试点的城市名称。
2.其中∶国务院试点城市2 同上。
参保学生填报格式说明201109
参保学生填报格式说明已参保新生和新参保的学生填报格式说明个人编号：填写参保人员真实身份证号码（必须18位）。
如果最后一位为“X”，必须录入大写“X”。
请将身份证号码列改为文本格式。
姓名：填写参保人员真实姓名。
（如果学生改名，请用红色单独标识-------初二、初三、初四）人员类别：录入代码：B1—普通学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。
L1—大学生；L2—低保大学生；L3—残疾大学生；L5—三无大学生。
证件类型：录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。
该项必须与“人员类别”对应，例如：人员类别为B2低保学生，则证件类型必须填“2”。
证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。
如果证件类型不是“无”，证件编号项不能为空。
所在年级：录入参保人员入学年份。
例如2006年入校录入2006即可。
不要出现“级”字，须文本格式。
所在学院：录入参保人员所在班级。
参保新农合：是否参加新型农村合作医疗保险录入代码：1—参加；0—未参加。
因参加新农合不能同时参加城镇居民医疗保险，因此该项目均填0。
起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。
格式为yyyymm。
例如201010。
不要录入“2010-10”或者日期类型。
缴费月数：录入参保人员要缴费的缴费月数。
录入数字，例如15。
总金额：录入参保人员实际缴费的总金额，录入数字。
例如50。
总金额项与起始年月、缴费月数、人员类别项须对应一致。
在校已参保的学生填报格式说明人员类别、证件类型、证件编号：在校已参保的学生身份发生变化时，须修改这三项数据，具体格式：人员类别录入代码：B1—学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。
证件类型录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。
证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。
起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。
格式为yyyymm。
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《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》
填表说明——学校类专用
适用范围：各类学校、托幼机构的学生儿童。
一、表内项目
1、基本信息。
——姓名。
应与本人居民身份上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
不得连笔潦草。
——性别。
按本人性别在性别栏“□”内打“√”号。
——出生日期。
应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
2、居民身份证号。
一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。
无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。
外籍在校学生或托幼机构儿童，可填写护照编号，并注明国籍。
3、住址。
应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址应填写最常驻的地址。
如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。
——参保人联系电话。
填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。
无电话或本人无行为能力的可不填。
4、本人户口所在地。
应尽量详细填写，外地户籍如难以填写具体，至少应填写至县（市）。
凡限定本市或七区城镇户籍的，均须按本人户口簿审核填写。
（因涉及两级财政费用负担）。
5、人员范围类别。
按本人应属范围类别在相应序号的“□”内划“√”号。
特殊学校包括聋校、哑校。
6、是否属于特困职工家庭。
特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
7、是否属于低保家庭。
低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
8、是否属于优抚对象。
应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指：《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码，发证时间，证件有有
效期的，应填写有效期截止日期。
9、是否属于独生子女。
需提供计生部门核发的“独生子女证”，填写独生子女证证号，发证时间。
独生子女证件名称可能不同，如独生子女“优待证”、“荣誉证”等，只要是计生部门核发的，均视为有效。
证件前的“××字”，亦应填写。
10、供养或监护人。
指对登记参保人有供养或监护义务的人员。
未成年人一般应填写父母；有多位供养或监护人的填写主要的或联系最方便的一位；无供养或监护人以及不需要别人供养或监护的人员可不填此栏。
登记参保人无居民身份证的，供养或监护人必须填写身份证号码，以备登记参保人因病住院时，辅助确认身份。
——与本人关系。
以登记参保人对供养或监护人的称谓在相应的“栏”内填写，，如供养或监护人是父亲，填写“父亲”。
特殊供养或监护人可在“备注”栏据实填写。
11、备注。
填写以上各栏未包括的项目或需要说明的问题。
二、表外项目
1、信息采集单位。
指采集参保人信息的具体单位。
由学校（幼儿园）盖章。
应按学校交费所属是市直还是所属那个区填写。
2、信息提供人。
指本人，也可以是供养或监护人。
联系电话：填写信息提供人的联系电话，也可以是供养或监护人的联系电话。
3、信息采集人。
指登记表信息采集或汇总的人员。
在社区分散采集的，由采集人签字；学校、幼儿园集中采集的由汇总人签字。
联系电话。
可登记信息采集人的手机或办公电话，主要是为了核对信息，联系相关事宜。
4、审核人。
指社保机构收取或负责录入登记表的人员。
5、登记时间。
即填表的时间。
审核时间。
即审核通过的时间。
6、此表要用钢笔或签字笔填写，便于存档管理。