解读新产程

新产程图的研究
一、旧产程面临的挑战
孕妇年 龄增大 硬膜外 麻醉运 用 孕妇体 重增加
新问 题
胎儿体 重增加 体力劳 动者减 少
产科干 预增加
新产程图的研究
50多年来产科处理变化
1955 N=500 1959--1965 N=26838 2002--2008 N=62415
p0
引产（%） 催产（%） 产钳（%） 区域镇痛（%） BW(g) 4.4 9.1 55.5 8 3185-3296
新产程图的主要变化
1、初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线 2、活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同 3、初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同 4、宫口< 6cm，4h无进展仍属正常，> 6cm不进展可能不正常
5、活跃期末无减速期
6、第二产程2.8小时，麻醉3.6小时（统计学数据）
怎样运用新产程
建 议：
高危孕产妇仍要积极处理产程
VBAC产妇最好运用旧产程观察
进入活跃期后年轻医师仍沿用老产程图 ----请上级医师进行评估
怎样运用新产程
挑 战 严格控制首次剖宫产率 合理控制孕妇及胎儿体重 更新理念，促进自然分娩
提高助产技术，提高阴道检查的准确性
我国孕妇的产程图---暂时参考新产程图处理
产程图的起源 1972年
• WHO推荐的产程图 • Philpott在Friedman产 程图的基础上增加警戒 线与处理线，形成WHO推 荐的产程图（两线一区）
1978年
• 新观点提出 • 评价产程最重要的是宫 颈扩张与儿头下降；不 能完全以宫缩的强弱判 断产程
产程图的起源
WHO推荐的产程图
产程图的起源
新产程的标准及处理
第一产程
活跃期
以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张 ≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h， 可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩 张≥6h，可诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产指征
新产程的标准及处理
第二产程
诊断标准： （1）初产妇 如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4h，产程无进 展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外 麻醉，第二产程超过3h，产程无进展可诊断第二产程延长 （2）经产妇 如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进 展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外 麻醉，第二产程超过2h，产程无进展可诊断第二产程延长
Zhang等研究认为，活跃期的起始在宫口6cm左右更合适经 产妇与初产妇在6cm以前的产程没有差异， 6cm以后经产
妇的产程进展较初产妇快。
新产程图的研究
1、初产妇有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 2、经产妇潜伏期与活跃期区别较初产妇明显
3、活跃期后没有明显减速期
一、产程图的起源 二、新产程图的研究
1.3（6.4）
0.8（3.2） 0.6（2.1） 0.5（1.6） 0.5（1.4） 0.5（1.8） 1.1（3.6） 0.6（2.8）
1.4（7.3）
0.8（3.4） 0.5（1.9） 0.4（1.3） 0.3（1.0） 0.3（0.9） 0.4（2.0） 0.2（1.3）
1.4（7.0）
0.8（3.4） 0.5（1.8） 0.4（1.2） 0.3（0.9） 0.3（0.8） 0.3（1.6） 0.1（1.1）
新产程图的主要变化
7、Friedman规定在宫口扩张6cm前活跃期停滞的时间在2小 时，显然过短，建议宫口在4、5、>6cm无明显扩张的时限 为6、3、2小时，可为活跃期停滞提供新诊断标准，减少 干预，减少宫口开大6cm前的剖宫产 8、阶梯状产程图 初产妇入院后记录宫口扩张情况，分别 以2、3、4、5cm为起点，用第95百分位数线取代WHO的处 理线 9、避免了临产时间不准确及活跃期起点不准确的问题
p0 p1 p2
7.1 12-20 73 11→77 3259-3384
p0 p1 p2
36.2 45-47 2-12 71→84 3301-3410
新产程图的研究
50多年来产科处理变化
干 预
剖宫产率 助 产
新产程图的研究
2010Neal等回顾性的分析了1950—2008年关于产程研究的 文献，发现在自然临产结局良好的低危初产妇中，最低宫 口开大速率是0.5/h，如果按照较高的预期值，及1cm/h，
怎样运用新产程
第一产程：潜伏期
潜伏期延长不作为剖宫产指征
人工破膜 强镇静剂 缩宫素静滴
评 估
经过4~6小时试产，宫口扩张、先露下降仍无进展----警惕头盆不称 注意胎心情况、羊水性状、绒毛膜羊膜炎
怎样运用新产程
第一产程：活跃期
1、没有活跃期延长（多长？） 2、以6cm为起点 3、活跃期停滞的诊断标准
Friedman产程图具有里程碑意义
1、系统的描绘了产程图
2、将第一产程分为潜伏期、活跃期
3、将活跃期分为加速期、最大加速期和减速期
4、确定活跃期的标志是宫口开大3cm
产程图的起源
Friedman产程图
一、产程图的起源 二、新产程图的研究
三、新产程的标准及处理
四、新、旧产程的不同点 五、怎样运用新产程
新、旧产程的不同点
旧： 1、潜伏期延长 >16h 2、活跃期延长 >8h 3、活跃期停滞 >2h 4、第二产程延长 5、胎头下降延缓 6、胎头下降停滞 7、滞 产 >24h 新： 1、潜伏期延长不作为剖 宫产指征 2、宫口扩张6cm作为活 跃期的起点活跃期停滞的 诊断标准 3、第二产程延长的诊断 标准
如何认识新产程标准 及其处理
一、产程图的起源 二、新产程图的研究
三、新产程的标准及处理
四、新、旧产程的不同点 五、怎样运用新产程
产程图的起源 1951年
• 宫颈图的诞生 • 开始用宫颈扩张曲线记 录观察产程的情况
1954年
• 预测产程 • Friedman在宫颈图的基 础上进一步统计宫颈扩 张与先露下降的关系， 预测产程进展
怎样运用新产程
怎样运用新产程
注 意：
新产程图≠推翻老产程图 要沿袭的：产程仍分为第一产程、第二产程， 第一产程仍分为潜伏期、活跃期（活跃期截点） 胎头下降延缓、胎头下降停滞的诊断没变
怎样运用新产程
注 意：
胎头下降动作贯穿整个分娩过程；胎头下降程度作为产程 进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程；胎头下降 程度可能对预测产程结局更为重要 宫口开大与先露下降是相匹配的 没有了活跃期延长和滞产的诊断
一、产程图的起源 二、新产程图的研究
三、新产程的标准及处理
四、新产程图的主要变化 五、怎样运用新产程
解读：不同产次组自然临产后的产程时间
<中位数（第95百分位数）>
宫口扩张（cm) 3~4 产次0 N=25，624 1.8（8.1） 产次1 N=16,755 产次2+ N=16,219
4~5
5~6 6~7 7~8 8~9 9~10 第二产程（硬膜外） 第二产程（无硬膜外）
注意：宫口扩张、先露下降（包括宫颈水肿、产瘤、颅骨重 叠、胎方位异常、产力异常等）
怎样运用新产程
第二产程
第二产程延长的诊断标准
初产妇：3h 经产妇：2h 硬膜外 4h 3h
特别强调---产程无进展（包括胎头下降、旋转） 第二产程中除给予产妇充分的试产时间外，应特别注意监测 胎儿宫内状态、产力、胎先露下降程度、胎方位，进行动态 评估
新产程的标准及处理
第二产程
由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的， 鼓励对阴道助产技术进行培训
当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，
应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位
一、产程图的起源 二、新产程图的研究
三、新产程的标准及处理
四、新产程图的主要变化 五、怎样运用新产程
新产程图的主要变化
与传统产程图不同： 1、不设警戒线 2、阶梯式而非线形图 3、允许6cm前进展慢 而6cm后应短于4h 4、避免过早剖宫产
新产程图的主要变化
为减少干预提供了新的理论依据
以入院时宫口开大情况记录、观察。不再推算临 产时间；产程不超过右侧线视为正常 第二产程的处理不要过于积极，特别在麻醉镇痛 的时候
三、新产程的标准及处理
四、新、旧产程的不同点 五、怎样运用新产程
新产程的标准及处理
第一产程
潜伏期
潜伏期延长（初产妇>20h，经产妇>14h）不作 为剖宫产指征 破膜后且至少给予缩宫素静滴12~18h，方可诊 断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎窘的前提下，缓慢但 仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估） 的第一产程不作为剖宫产指征
怎样运用新产程
产程处理的新观点将指导今后工作 改变 学习
提高 总结
实践
怎样运用新产程
戒
母婴安全是我们一生的追求源自进行产程管理势必会造成对难产的过度诊断及干预。
北京大学第一医院董悦教授在国内首先介绍产程图的研究 进展，2012年与章晓维发表产程时限变化与降低剖宫产率的 文章。
新产程图的研究
具有影响的一项研究涉及全美国19家医院23万例孕妇的大 规模、多中心项目，选择其中62415例产妇进行研究，并研 制新产程图，美国NIH的资料，自2002年由张军等在国外开 始报道。