河南郑州登封新丰二矿“9.21”瓦斯突出事故
历史上的今天9.19-9.25
本周历史上的今天事故汇总：2005年9月19日19时40分，江西省地方煤炭工业公司昌丰煤矿发生一起超层越界开采违章放炮造成的瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，4人受伤，事故直接原因为工作面接近采空区时仍然违章打眼放炮，造成炮眼最小抵抗线不足，放炮时导通采空区产生火源引爆瓦斯，间接原因为煤矿违法违规生产，通风管理混乱，通风设施质量差。
2008年9月20日3时30分，富华煤矿发生一起井下火灾事故，造成31人死亡，直接原因为该矿采取压入式通风，防灭火检测手段落后，未能及时发现煤炭自然发火征兆，易自燃煤层永久巷道锚喷封闭不严，存在自然发火条件；间接原因为该矿安全生产主体责任不落实，安全管理、技术管理不到位。
2008年9月21日0时55分，登封市新丰二矿发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受伤，直接原因为该掘进工作面煤层具有突出危险性，在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出，该掘进工作面与采煤工作面串联通风，致使事故扩大，间接原因为该矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱，通风系统存在重大安全生产隐患。
2001年9月22日7时30分，七台河市抢垦乡一矿发生一起瓦斯爆炸重大伤亡事故，死亡4人，直接原因是采煤工作面无独立通风系统，在未检测瓦斯的情况下开启局扇将积聚在工作面的瓦斯吹至平巷上山口处，工人进入上山工作面准备作业时，触动煤电钻，造成煤电钻尾线明接头相间短路产生火花，引起瓦斯爆炸，间接原因为违章指挥组织生产，当班工人违章作业，违章采用局扇采煤方法，非法开采保护煤柱。
2013年9月23日18时42分，冷水江市白云煤矿发生一起较大煤与瓦斯突出事故，突出煤矸66吨，涌出瓦斯6100㎡，造成3人死亡，3人受伤，直接原因为该矿切眼掘进时未按照防突规定要求实施防突措施导致煤与瓦斯突出，突出的煤矸将切眼掘进头附近作业人员掩埋致死，突后瓦斯逆流，导致机巷维修人员吸入高浓度瓦斯昏迷倒地受伤，间接原因为该矿防突不到位，未采取底板抽放的区域性防突措施，拒不执行监管指令，违章指挥，职工缺乏安全意识，违章冒险作业。
河南省郑州登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故
There's only one corner of the universe you can be sure of improving, and that's your own self.简单易用轻享办公（页眉可删）河南省郑州登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故1.事故概况2008年9月21日1时30分，河南省登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故。
初步核查，当班入井108人，其中64人安全升井，7人经抢救脱险，37人遇难。
该矿为乡镇煤矿，属技术改造矿井，设计生产能力15万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。
2008年9月21日0点班,该矿安排4个掘进队、5个维修队、2个采煤队共108人入井作业。
作业过程中，发现煤与瓦斯突出前的明显征兆，作业人员迅速向巷口撤离，在撤离过程中，发生煤与瓦斯突出。
突出的瓦斯使62011下副巷中的12人窒息死亡；高浓度瓦斯流经62006采煤工作面，同时经进风小皮带巷逆流至五平巷等区域，又造成25人死亡，7人受伤。
其余64人安全升井。
2.原因分析经调查组初步调查认定，该起事故的直接原因是：该矿为煤与瓦斯突出矿井，62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性，在没有采取综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；62011下副巷掘进工作面与62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。
事故的主要原因：一是该矿没有采取四位一体综合防突措施，编制的各种作业规程没有防治煤与瓦斯突出的内容。
二是冒险作业，在多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯浓度升高等煤与瓦斯突出征兆后, 仍未采取有效防治措施继续冒险作业。
三是矿井通风系统存在重大安全隐患。
没有专用回风巷，违规采用串联通风，掘进巷道没有防突风门。
四是现场管理混乱，井下多头作业，井下采掘作业多个承包队施工。
五是矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足。
六是违规组织生产，整合技改期间边技改边生产，未执行停工停产进行整顿指令。
新丰煤矿主井坠罐事故分析报告
关于新丰煤矿主井箕斗过卷、尾绳断裂事故分析报告一、事故时间：2015年10月2日8点班至3日4点班二、事故地点：主井三、事故性质：一级非伤亡事故四、事故单位；机电队五、参加人员：公司：李文立、梁彦强、王志强矿委：李爱斌、郑志和、王元有、杜学涛机电科：张安仁安监科：宋学保调度室：白席佳机电队：杨文典（队长）、安新怀（主井负责人）、郑留成（机修工）、李长明（机修工）、吴振军（平地信号工）、梁晓燕（主绞车司机）、杨军霞（副绞车司机）机运队：王昌伟（队长）、李致领（副队长）、何根水（副队长）、申长水（班长）、段存合（井底信号工）六、事故经过2015年10月2日8点50分机电队对主井提升系统进行正常检修，因此次副罐装煤太多，致使绞车拉不动，造成高压连续跳闸数次，绞车司机杨军霞打到手动把绞车提到井口位臵，又跳闸一次，送上电后主井负责人安新怀用手机拍下重罐提升视频，没有监督信号工吴振军是否把煤进行卸载，也没有去落实煤卸载情况，副罐提到卸载位以后信号工吴振军对重罐没有进行卸载，也没有通知绞车司机，停留10分钟左右，机修工张留成开始对绞车进行检修，在检修期间不知道箕斗内的煤没有放，就让绞车司机联系信号工发送下回副罐信号，信号工吴振军在明知箕斗为重罐的情况下，继续发送开车信号，在下回过程中因箕斗为重罐，箕斗行至减速点时没有减速造成此次坠罐事故。
并造成尾绳内伤，井下缓冲装臵和分绳器护绳木撞坏，经过两天的抢修2015年10月3日下午5点左右开始试运行，在试运行6个小时尾绳断，从而造成矿井停产六天。
七、事故原因及分析事故发生后，矿领导对此事故非常重视，并立即去现场研究措施组织抢修，经过6天的抢修，主井恢复正常运行。
并请公司领导参加对此次事故进行分析，经分析事故的主要原因是：1、机电队对主井检修组织安排不全面，检修人员不负责是造成此次事故的主要原因。
2、信号工知道箕斗内的煤没有卸载的情况下，还发出检修信号是造成此次事故的直接原因。
案例4：2008年特别重大安全事故
2008年10月7日，CCTV晚间新闻：国家安监总局今天下午举行新闻发布会，通报了今年发生的九起一次死亡30人以上的特别重大安全生产事故的调查进展和责任追究情况。
（2008年全国一共发生了11起一次死亡30人以上或者造成经济损失1亿元以上的特别重大事故。
其中煤矿发生了5起，非煤矿山发生了2起，火灾发生2起，道路和铁路交通各发生1起，再加上2007年12月5号发生在山西洪洞县瑞之源煤矿瓦斯爆炸事故共12起。
）这9起事故是：1、河南省郑州登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故(2008年9月21日1时30分，河南省登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故。
初步核查，当班入井108人，其中64人安全升井，7人经抢救脱险，37人遇难。
该矿为乡镇煤矿，属技术改造矿井，设计生产能力15万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。
)2、深圳市龙岗区舞王俱乐部“9.21”特别重大火灾事故(2008年9月20日22时49分，位于广东省深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区的舞王俱乐部发生火灾事故，造成44人死亡、64人受伤。
据初步勘察，起火建筑为一栋四层半综合楼，该楼房一层为旧货市场，二层为茶馆，三层为该俱乐部，四层及楼顶半层为办公室及员工宿舍。
该俱乐部于2007年9月8日擅自开业，无营业执照，无文化经营许可证，未经公安消防部门验收。
事发时现场人员约300余人。
）3、黑龙江省鹤岗市南山区富华煤矿“9.20”特别重大火灾事故(2008年9月20日3时30分，黑龙江省鹤岗市兴山区富华煤矿发生特别重大井下火灾事故。
初步核查，当班入井44人，其中13人安全升井，31人遇难。
该矿为私营煤矿，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井，煤层具有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性。
该矿为国有大矿矿区范围内的小煤矿，按规定应予关闭。
)4、四川省巴中市“9.13”特别重大道路交通事故(2008年9月13日13时30分，四川省巴中市巴中运输（集团）有限公司一辆客车载客51人，从巴中市出发前往浙江省宁波市，当车辆行至巴中市南江县桃园镇卫家坝林场处时，驶出公路，撞击左侧波形护栏，坠入100多米深的悬崖下溪沟中，造成车上51人全部遇难。
焦作煤业集团煤与瓦斯突出工作做法
吸取煤与瓦斯突出事故教训进一步搞好集团公司防突工作焦作煤业集团有限责任公司二〇〇八年十月十六日吸取煤与瓦斯突出事故教训进一步搞好集团公司防突工作（焦作煤业集团有限责任公司）登封市新丰二矿发生煤与瓦斯突出事故后，为吸取事故教训、确保安全生产，集团公司立即召开紧急安全会议，集团公司领导、各业务部门以及各矿井的主要领导参加了会议。
会议通报了“九二一”事故情况，结合集团公司矿井实际，要求各单位要立即开展“一通三防”隐患专项排查，并举一反三接受教训，保证安全生产。
从2008年9月25日至9月30日，由集团公司领导带队，各业务部门参加，组成两个检查团，深入各矿井开展了安全大检查。
对查出的隐患全部进行了“五定”，落实责任人，限期整改。
焦作矿区煤与瓦斯突出十分严重，现有十一对生产矿井，九对为煤与瓦斯突出矿井。
主采煤层二1煤，瓦斯含量15～42m3/t，瓦斯压力0.7～2.42Mpa，属于高含量、低压力严重煤与瓦斯突出煤层。
自1955年6月24日发生第一次突出以来，到目前为止已发生煤与瓦斯突出350余次，其中最大一次煤与瓦斯突出，突出煤量2397t，瓦斯量23.25万m3。
突出曾造成过重大伤亡事故，对焦煤集团的安全生产和经济发展造成了巨大的影响。
随着开采深度的逐渐加大，煤与瓦斯突出日趋严重，治理瓦斯所面临的形势更加严峻，为了吸取瓦斯事故教训，我们必须全方位采取对策和措施，杜绝突出伤亡事故的发生。
一、严格执行综合防突措施，强化现场防突技术管理在矿井防突方面除严格执行“四位一体”的综合防措施外，还必须做好下列防突技术管理工作。
1、顶层回采工作面开采前必须进行突出危险性评估，矿总工程师要组织相关工程技术人员，根据工作面煤层赋存条件、埋藏深度、煤的坚固性系数、软分层厚度、煤层瓦斯含量及压力、掘进过程中的动力现象、效果检验指标检出率、工作面预抽时间、瓦斯抽出率、瓦斯残存含量等情况进行全面分析，提出工作面突出危险性评估报告，上报集团公司审批，否则不得开采。
河南省登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事
you're uinique, nothing can replace you.同学互助一起进步（页眉可删）河南省登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故一、基本情况：2008年9月21日0时55分，河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受伤，直接经济损失1766余万元。
二、原因分析：（一）直接原因新丰二矿62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性。
在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；该掘进工作面与62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。
（二）间接原因1.新丰二矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱。
（1）违法组织生产。
2008年3月，新丰二矿在技术改造设计、安全专篇未经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开始违法组织生产。
2008年7月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采掘活动的安全指令，违法组织生产。
该矿技术改造设计能力15万吨/年，但2008年3月至8月生产原煤就已达到11多万吨，其中东区生产原煤5.1万吨。
《河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整顿的紧急通知》（豫政明电〔2008〕5号）下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事故发生。
（2）安全管理混乱。
新丰二矿通风系统存在重大安全生产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一体”综合防突措施。
62011下副巷掘进工作面进入实体煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦斯突出征兆, 仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反《煤矿安全规程》第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工作面之间串联通风”的规定，采用串联通风；矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、种类不全，位置安装不当，故障处理不及时；井下多头作业，东区布置2个采煤工作面和6个掘进工作面；井下采掘作业多个承包队施工，以包代管；0点班和4点班下井作业人员不携带自救器。
瓦斯事故案例及分析
一、我国煤矿突出事故简况
2、 突出与地质构造关系
突出强度与地质构造关系统计表（单位 t/次）
突出 预兆
英岗 岭
断层
130
褶曲
69
煤厚变化
软分层变厚 100
倾角变化 185
焦作
64 150 88 277 105
无构造
68 39
其它
64 31
火成岩侵入
涟邵
147 191 121
125
151 87 143
一、我国煤矿突出事故简况
1、 突出次数、强度与矿井数量 我国最大一次突出煤岩量12780t,瓦斯量140万 m3 （75-8-8天府矿务局三汇坝一矿主平硐揭煤） 。 45户国家重点监控国有煤矿企业的415处矿井 中： 高瓦斯及突出矿井234处占统计总数的56%， 突出矿井142处占统计总数的34%， 突出矿井年产量近1.6亿t。
3、2008年煤矿重大突出事故简况
3、2008年3月26日18时30分, 湖南郴州市永兴县香梅 乡张家洲煤矿（整合保留矿井）发生瓦斯突出事故， 突出煤量约100t。13人死亡。
4、2008年3月27日贵州省水城矿业(集团)公司汪家寨 煤矿4采区采面突出10人死亡。
5、2008年5月4日，河南省荥阳市崔庙镇东升煤矿发 生瓦斯突出事故，16人死亡。
1、2008年1月18日5时15分，重庆南川县高桥煤矿＋ 340米水平西翼煤巷掘进发生煤与瓦斯突出事故，13 人死亡。该矿为私营煤矿，斜井开拓，煤与瓦斯突 出矿井，设计能力6万吨/年，核定能力5万吨/年。
2、2008年3月14日20时40分, 云南昭通地区威信县三 桃乡菜坝村水洞坪煤矿发生煤与瓦斯突出事故，14 人遇难，2人重伤， 2人轻伤。该矿为私营煤矿，证 照齐全，设计生产能力6万吨/年， 核定生产能力5万 吨/年， 2005、2006年鉴定为低瓦斯矿井，矿井为 平硐开拓，平硐开口标高+724m。春节后正在复产 验收过程中，在+724m主运输巷沿煤掘进过程中， 迎头发生煤与瓦斯突出，突出煤炭淹没了20 m巷道， 突出煤炭约150t，瓦斯量不清。
矿山事故案例
2007年12月6日山西洪洞获救15人死亡105人2007年12月6日零时左右，山西临汾市洪洞县原新窑煤矿发生瓦斯爆炸事故，105人遇难15人获救，初步判断系煤尘爆炸。
事故发生后，矿方迟迟没有上报是导致事故扩大的重要原因。
畏罪潜逃的事故责任人王宏亮、王东海分别于14日与15日获捕。
2007年8月17日山东新汶获救0人死亡181人2007年8月15日，山东新汶突降暴雨，导致柴汶河东都河堤被冲垮。
8月17日14时洪水涌入华源煤矿，172人遇难，另一相邻矿9人遇难。
2007年7月29日河南陕县获救102人无死亡2007年7月29日8时30分左右，河南陕县支建煤矿因河床水通过采空区涌入井下，33人安全升井69人被困，经75个小时救援全部生还。
2007年7月28日山西孝义获救25人无死亡2007年7月28日上午8时许，招携煤矿发生透水事故，25名矿工在井下作业。
第一批16人安全升井，次日凌晨1时，被困9名矿工获救出井。
2007年4月20日重庆彭水获救8人无死亡2007年4月20日下午1时，重庆彭水沙木沟煤矿发生顶板垮塌，8名送木料工人被困井下，经30个小时救援后全部获救。
2007年1月17日内蒙古包头获救6人死亡29人2007年1月17日凌晨，内蒙古包头市东河区超越矿业公司发生特大透水事故，35名矿工中除6人获救外，其余29人遇难。
2006年10月10日安徽谢桥获救8人无死亡2006年10月10日7时45分，淮南矿业集团谢桥煤矿发生冒顶事故，8名矿工被困于400多米深的井下，41个小时后，全部获救生还。
2006年9月13日山西大同获救44人死亡1人2006年9月13日12时左右，大同市矿区大南沟煤矿发生事故，遇险井下45人已经全部升井，其中1人被送到医院抢救无效死亡，44人生还。
2005年7月17日河南新安获救3人死亡4人2005年7月17日8时左右，河南省新安县西沟煤矿发生透水事故，7人被困井下。
经过60多个小时的紧张救援，其中3人获救，4人遇难。
登封市新丰二矿瓦斯爆炸事故教训
11
Company name
井 下 遇 难 及 受 伤 人 员 分 布 图
12
Company name
事故发生后，矿方组织自救，64人安全升井，有44人被困。登封市矿山救护 队3时49分接到新丰二矿事故救援电话，4时15分赶到现场，4时20分入井侦察。登 封市煤炭管理局5时58分接到矿方事故报告后，立即上报登封市委、市政府，郑州 市有关部门。登封市委、市政府主要领导第一时间赶到事故现场,迅速启动煤矿重 特大事故应急救援预案,成立了抢险指挥部，下设抢险、医疗、安保、新闻、善后 五个组，迅速组织事故抢险救援。事故抢险指挥部组织救护队3个小队，并调集国 投教学三矿、君鑫煤矿、磴槽煤矿辅助救护队76人，新丰煤矿、阳城煤矿、磴槽 煤矿职工386名，分批分班组成抢险队伍，全力开展抢险工作。
20
Company name
中国矿大、煤科总院抚顺分院、河南理工大学、郑煤集团、焦煤集 团相关专业专家，成立了5个煤矿安全技术专家会诊组，10月15日 开始，对全市煤矿企业，特别是对高瓦斯矿井、煤与瓦斯突出矿井 、发生瓦斯动力现象的矿井、存在高瓦斯区域的低瓦斯矿井等 11家 矿井及受水威胁的22家矿井进行重点会诊，提出整改意见。第三， 严格验收标准。验收方案中设定了 24项否决项目，只要一项不合规 定，就不予验收。最后是明确验收责任。参加验收的煤矿必须先由 国土部门出具矿井无超层越界开采证明；电业部门出具矿井双回路 供电合格证明；公安部门出具火工用品管理合格证明；安监部门出 具安全风险抵压金足额上交证明；所在乡镇（区）政府签署同意验 收意见后，再由市煤矿安全生产专项治理整顿领导小组办公室组织 初验，报郑州市煤炭管理局复验批准，方可恢复生产和技改。各验 收组人员分工明确，责任到人，坚持“谁验收、谁签字、谁负责” 的原则，验收结果存入电子文档，作为溯源问责的重要依据。 （三）狠抓瓦斯综合治理。坚决贯彻落实“先抽后采、监测监控、 以风定产”的瓦斯综合防治十二字方针，切实完善“通风可靠、抽 采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合防治工作体系。
大平煤矿事故演示
二、事故原因分析
5、调度系统开发不合理。事故都是在生产过程中产 生的，经过安全培训的生产调度指挥人员能及时 调度指挥处理事故是防患的关键。全国煤矿系统 都正在把安全调度监测与生产工况调度监测多媒 体系统进行联合开发，效果很好。而大平矿安全 监测系统调度在三楼，生产调度系统在二楼，仍 是两张皮。
二、事故原因分析
一、矿井及事故概况
通过对19日 点掘进班和20日零点出碴班及20日 通过对19日4点掘进班和20日零点出碴班及20日8点喷浆班的情况了 解，整个班是按掘进—大出碴— 解，整个班是按掘进—大出碴—喷浆进行循环工作的，该巷道无任何 异常情况，瓦斯为0.1～0.2%，无煤炮声片帮等现象，但是，掘进头 异常情况，瓦斯为0.1～0.2%，无煤炮声片帮等现象，但是，掘进头 的迎头岩性为砂质泥岩、泥岩。10月20日 的迎头岩性为砂质泥岩、泥岩。10月20日8点班的工作情况为：班长 带领工人进入21岩石下山掘进头工作地点，首先对工作面巡查一遍， 带领工人进入21岩石下山掘进头工作地点，首先对工作面巡查一遍， 主要是处理活矸、敲帮问顶等，然后工人进入工作地点，清挖巷道基 础，接着进行喷浆支护，没有打眼放炮。
一、矿井及事故概况
巷道采用锚网支护，巷道净断面10.32平方米。从 巷道采用锚网支护，巷道净断面10.32平方米。从 2001年 月开始掘进，2004年 2001年3月开始掘进，2004年6月落底，落底标高 -287米，接着施工21轨道下山下部车场及水仓， 287米，接着施工21轨道下山下部车场及水仓， 目前从下车场变坡为向上16°已掘13米，净断面 目前从下车场变坡为向上16°已掘13米，净断面 9.14平方米，正向爆破施工。 9.14平方米，正向爆破施工。
一、矿井及事故概况
矿井采用立井单水平上下山开拓方式。现有11扩 矿井采用立井单水平上下山开拓方式。现有11扩 大区、13、14、16等 个生产采区，15、21两个 大区、13、14、16等4个生产采区，15、21两个 准备采区。布置有2 个采煤工作面，5 准备采区。布置有2 个采煤工作面，5个煤巷掘进 工作面，3 工作面，3个岩巷掘进工作面。
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42003采煤工作面
皮
回风大巷
三平巷 掘进工作面
轨 道 下 山 风井
带 巷
主斜井
风井
入 回 风 串联 风 风 通风系统示意 图
主井
河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别 重大煤与瓦斯突出事故
煤与瓦斯突 出发生地点
死亡12人
死亡8人
136M
62011下副巷 掘进工作面 掘进工作面 掘进工作面
六平巷
62006采煤工作面
死亡13人
死亡2人
掘进工作面 62011上副巷 轨道巷 四平巷 采区运输巷 五平巷
伤4人
伤2人
死亡2人
伤1人
掘进工作面 42003采煤工作面
皮
回风大巷
三平巷 掘进工作面
轨 道 下 山 风井
带 巷
主井
煤矿事故案例分析
（二）事故报告及抢险救援情况
事故发生后，矿方组织自救。登封市矿山救护队 3时49分接到新丰二矿请求救援的电话，4时15分赶到 现场，4时20分入井侦察。 登封市煤炭管理局接到事故报告后，立即上报登 封市、郑州市人民政府和有关部门，以及河南煤矿安 全监察局郑州监察分局等单位。 经全力抢救，21日8时30分，7名受伤矿工被救出。 21日22时20分，遇难的37名矿工遗体被全部找到并升 井，抢险救援工作结束。
煤矿事故案例分析
东区、西区共用一套KJ95型矿井安全监测监控系 统，但传感器数量不足，种类不全，安装地点不符合 规定，系统未按AQ6201－2006等有关标准要求进行升 级改造。
二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过
2008年9月21日0点班,该矿东区安排4个掘进队、5 个维修队、2个采煤队共108人入井作业。作业人员在 62011下副巷掘进工作面作业过程中，发生煤与瓦斯突 出事故，64人安全升井，有44人被困井下。
煤矿事故案例分析
三、事故原因和性质
（一）直接原因
新丰二矿62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危 险性。在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况 下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；该掘进工作面与 62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。
煤矿事故案例分析
（二）间接原因 1. 新丰二矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管 理混乱。 （1）违法组织生产。 2008年3月，新丰二矿在技术改造设计、安全专篇未 经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开 始违法组织生产。 2008年7月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无 视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采 掘活动的安全指令，违法组织生产。 该矿技术改造设计能力15万吨/年，但2008年3月至8 月生产原煤就已达到11多万吨，其中东区生产原煤5.1万 吨。 《河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整 顿的紧急通知》下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇 政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了 锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事 故发生。
（二）建议给予党纪、行政处分人员
共有22人分别建议给予党内警告、党内严重警告、 撤销党内职务、留党察看一年、留党察看二年、记过、 记大过、降级、撤职、解除聘用合同处分。
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（三）对新丰二矿行政处罚建议
新丰二矿违法生产原煤11.26余万吨。违法所得 3152.8万元。根据《中华人民共和国煤炭法》第六十 七条的规定，建议河南省人民政府有关部门依法没收 新丰二矿违法所得3152.8万元，并处1倍罚款3152.8万 元。没收违法所得和罚款共计6305.6万元。 建议河南省人民政府有关部门依法吊销新丰二矿 有关证照，由河南省人民政府依法实施关闭。
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五、应汲取的教训
（一）严厉打击非法违法生产行为。
进一步规范矿井资源整合和技术改造工作，加大 监管工作力度，要建立打击非法违法联合机制、打击 非法违法长效机制和打击非法违法行为工作责任制； 切实加强日常监督管理，强化联合执法机制，严厉打 击私挖乱采、超层越界开采、已关闭矿井死灰复燃以 及技改矿井违规组织生产、停产整顿矿井私自组织生 产等违法行为。
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（2）登封市人民政府落实《特别规定》等法律 法规不力，执行郑政发„2007‟88号文件不到位，没 有按照规定对每个技改矿井派出3人监管小组，实行24 小时监管。明知技改矿井不允许组织生产，却以登封 市煤炭安全生产专项治理整顿领导小组文件向该矿下 达了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。组织领导安全 生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入。落实 豫政明电„2008‟5号文件关于小煤矿停工停产的要求 不力，对落实情况监督检查不到位。 （3）郑州市人民政府对安全生产隐患排查治理和 百日督查专项行动组织领导不力，对登封市人民政府 未认真执行郑政发„2007‟88号文件的情况检查不到 位，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。
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（2）安全管理混乱。新丰二矿通风系统存在重大安全生 产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一 体”综合防突措施。62011下副巷掘进工作面进入实体 煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦 斯突出征兆, 仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反 《煤矿安全规程》第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或 有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工 作面之间串联通风”的规定，采用串联通风； 矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、 种类不全，位臵安装不当，故障处理不及时；井下多头 作业，东区布臵2个采煤工作面和6个掘进工作面；井下 采掘作业多个承包队施工，以包代管；0点班和4点班下 井作业人员不携带自救器。
煤矿事故案例分析 一、矿井的基本情况
郑州广贤工贸有限公司（以下简称广贤公司）为 民营股份制企业，由新丰煤矿、新丰二矿和新丰三矿 组成。2007年9月，依据河南省豫资源整合办„2007‟ 8号文件，新丰二矿由原登封市陈楼煤矿和原登封市东 梁庄煤矿整合而成，以整合主体广贤公司名义单独办 理了采矿许可证，有效期至2008年9月底。但实际上是 独立投资（投资人高万忠）、独立经营、独立纳税的 矿井，属技术改造矿井。该矿技改设计于2008年5月经 郑州市煤炭管理局批复，安全专篇于2008年6月经河南 煤矿安全监察局郑州监察分局批复，技改开工许可于 2008年7月经登封市煤炭管理局批复。
河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别 重大煤与瓦斯突出事故
52022工作面 煤与瓦斯突 出发生地点 42022准备工作面 62011下副巷 掘进工作面 高压硐室 掘进工作面 掘进工作面 62006采煤工作面 136M 六平巷
掘进工作面 62011上副巷 轨道巷
五平巷
四平巷 采区运输巷
掘进工作面
河南省郑州市登封市郑州 广贤工贸有限公司新丰二矿 “9.21”特别重大煤与瓦斯突出事 故
• 二〇一〇年九月
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2008年9月21日0时 55分，河南省郑州市 登封市郑州广贤工贸 有限公司新丰二矿发 生特别重大煤与瓦斯 突出事故，造成37人 死亡、7人受伤，直 接经济损失1766余万 元。
煤矿事故案例分析 四、对有关责任者的处理意见 （一）司法机关已采取措施的责任人员
事故发生后，司法机关已逮捕、立案侦查和提起 公诉的涉嫌犯罪人员共计20人，其中对涉嫌犯罪的企 业责任人员逮捕10人，正在抓捕在逃的3人，对涉嫌犯 罪的国家工作人员提起公诉7人。 以上人员中属中共党员或行政监察对象的，待司 法机关作出处理后，由当地纪检监察机关根据有关规 定及时给予相应的党纪、行政处分。
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党中央、国务院对这起事故高度重视，温家宝 总理、张德江副总理作出重要批示。河南省人民政府 代省长郭庚茂、省委副书记陈全国、副省长史济春带 领相关部门负责人立即赶赴事故现场指挥抢险救灾。 国家安全生产监督管理总局副局长、国家煤矿安 全监察局局长赵铁锤就抢险救援和善后处理工作提出 明确要求，国家煤矿安全监察局副局长王树鹤以及监 察部、全国总工会等有关部门负责同志赶到事故现场， 指导事故抢险和善后处理工作。
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该矿设计生产能力15万吨/年，属煤与瓦斯突出 矿井。初步设计方案采用三个斜井单水平上下山开拓， 即利用原登封市东梁庄煤矿主、副斜井作为技改后的 主、副斜井，利用原登封市陈楼煤矿主斜井作为技改 后回风井，矿井有东、西两个生产区域，一三采区为 东生产区域（以下简称东区），一一采区和二一采区 为西生产区域（以下简称西区），东区、西区两套生 产系统相对独立，通过运输巷（四平巷）联通，四平 巷安装两道调节风门。 东区布臵有62006、42003两个采煤工作面，采煤 方法为走向长壁后退式回采，单体液压支柱配π型钢 梁支护。有六个掘进工作面，即62011上副巷掘进工作 面、62011下副巷掘进工作面(俗称六平巷)、62011绕 道掘进面、西二延伸巷掘进工作面、三平巷技改巷掘 进工作面、东翼回风巷掘进工作面。
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2. 广贤公司未认真履行安全生产管理职责。 广贤公司发现新丰二矿未经有关部门许可就擅自进行技术 改造施工、边技改边生产等违法问题后，虽然下发了停止技 术改造、停产整顿文件，采取了锁该矿运输皮带等措施，但 没有制止住该矿的违法行为。 3.有关职能部门未认真履行监管职责，对新丰二矿安全生产监 管不到位。 （1）登封市煤炭管理局以及该局所属大金店煤管站， 2008年3月份以来，21次发现新丰二矿在技改安全专篇、开工 许可未经批复就违法施工、边技改边生产等违法行为，但未 按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（以 下简称《特别规定》）严肃查处到位。发现该矿井下采掘工 作面存在串联通风、监测监控系统不能正常运行等问题，但 没有作为重大安全生产隐患依法予以处理。对该矿“四位一 体”综合防突措施虽然作了安排，但没有采取措施督促该矿 落实。落实豫政明电„2008‟5号文件不力，对该矿落实停工 停产要求的情况监督检查不到位，直至事故发生时该矿违法 生产行为没有得到有效制止。