备案表2
陕西民用建筑节能工程专项验收备案表_附件2
9.企事业单位法人资格证明（工商营业执照或组织机构代码证）。
《企业投资项目核准和备案管理办法》（国家发改委令2017年第2号）
《陕西省企业投资项目核准和备案管理办法》（陕发改投资〔2017〕1331号）
保留企业投资项目备案，备案项目统一按照属地原则实行属地备案，采用即办方式，在施工许可前完成。
市审批局
市发改委
20
5
企业投资项目核准或者备案，只计入一种方式的时间
市审批局
市文物局
20
10
11
建设项目使用林地审批
1.县区林业行政主管部门初步审查意见、使用林地现场查验表或报告、使用林地公示材料及公示结果说明等。
2.建设项目有关批准文件。
3.拟使用林地的有关材料。
4.具有相应资质的单位作出的建设项目使用林地可行性报告或者林地现状调查表。
5.使用林地申请《陕西省河道管理条例》第10条、第11条。
将洪水影响评价作为合并事项，纳入多评合一环节。
市审批局
市水务局
60
28
13
环境影响评价
1.申请。
2.项目建议书批复。
3.选址范围图。
4、环境影响报告。
《中华人民共和国环境影响评价法》
保留建设项目环境影响评价，在施工许可前完成，不作为项目审批和核准条件。区域评估内的项目实行告知承诺制
1.报国土部审批的项目需33项资料。
2.报省政府审批的单独选址项目审批需29项资料。
3.报省政府审批的批次用地需21项目资料。
二、出让供地：
1.公布出让计划。
2.编制出让方案。
3.地价评估。
4.编制出让文件。
5.发布出让公告（不少于20天）。
用工备案表2
劳动用工备案表（二）
用人单位名称：法定代表人：住所地：
序号劳动者
姓名
性
别
身份证
号码
备案事项（劳动
合同的变更/劳动合
同的解除或终止）
变更原因及内容/
解除或终止原因
变更日期/
解除或终止劳动
合同日期
用人单位盖章
年月日
劳动用工备案部门盖章
年月日
单位联系人：联系电话：
说明：1.劳动用工备案表（二）的备案事项是劳动合同的变更和劳动合同的解除或终止。
2.本备案表一式三份。
一份由用人单位保存，一份由省社会保险事业管理局保存，一份留备案部门或委托的部门存档。
最新《信息系统安全等级保护备案表》填表说明(备案时需提供两份原件)
信息系统安全等级保护备案表（红色字体请在打印前删除、表格固定格式请勿随意改动、此表一式两份、 必选无选项，在其他填写）（骑缝章）备 案 单 位： 备案单位全称（盖单位章）备 案 日 期： 到网安部门提交材料日期受理备案单位： 受 理 日 期：中华人民共和国公安部监制备案表编号：填表说明一、制表依据。
根据《信息安全等级保护管理办法》（公通字[2007]43号）之规定，制作本表；二、填表范围。
本表由第二级以上信息系统运营使用单位或主管部门（以下简称“备案单位”）填写；本表由四张表单构成，表一为单位信息，每个填表单位填写一张；表二为信息系统基本信息，表三为信息系统定级信息，表二、表三每个信息系统填写一张；表四为第三级以上信息系统需要同时提交的内容，由每个第三级以上信息系统填写一张，并在完成系统建设、整改、测评等工作，投入运行后三十日内向受理备案公安机关提交；表二、表三、表四可以复印使用；三、保存方式。
本表一式二份，一份由备案单位保存，一份由受理备案公安机关存档；四、本表中有选择的地方请在选项左侧“ ”划“√”，如选择“其他”，请在其后的横线中注明详细内容；五、封面中备案表编号（由受理备案的公安机关填写并校验）：分两部分共11位，第一部分6位，为受理备案公安机关代码前六位（可参照行标GA380-2002）。
第二部分5位，为受理备案的公安机关给出的备案单位的顺序编号；六、封面中备案单位：是指负责运营使用信息系统的法人单位全称；七、封面中受理备案单位：是指受理备案的公安机关公共信息网络安全监察部门名称。
此项由受理备案的公安机关负责填写并盖章；八、表一04行政区划代码：是指备案单位所在的地(区、市、州、盟)行政区划代码；九、表一05单位负责人：是指主管本单位信息安全工作的领导；十、表一06责任部门：是指单位内负责信息系统安全工作的部门；十一、表一08隶属关系：是指信息系统运营使用单位与上级行政机构的从属关系，须按照单位隶属关系代码（GB/T12404―1997）填写；十二、表二02系统编号：是由运营使用单位给出的本单位备案信息系统的编号；十三、表二05系统网络平台：是指系统所处的网络环境和网络构架情况；十四、表二07关键产品使用情况：国产品是指系统中该类产品的研制、生产单位是由中国公民、法人投资或者国家投资或者控股，在中华人民共和国境内具有独立的法人资格，产品的核心技术、关键部件具有我国自主知识产权；十五、表二08系统采用服务情况：国内服务商是指服务机构在中华人民共和国境内注册成立（港澳台地区除外），由中国公民、法人或国家投资的企事业单位；十六、表三01、02、03项：填写上述三项内容，确定信息系统安全保护等级时可参考《信息系统安全等级保护定级指南》，信息系统安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定。
横山县公职人员及基层村居干部低保备案表 (1) 2
抚养关系 1：
填表说明: 1、身份证号将进行规则验证，填写务必清晰准确； 2、已去世的亲属在姓名栏填写“已故”，其他信息不必填写; 3、职业根据实际情况填写所在单位名称、退休人员、务工、务农、无业、待业、学生等； 4、未婚子女只填写本信息，已婚或单亲子女需填写家庭其他成员信息； 5、抚养关系亲属多于3人则另一表补足，亲属子女多于2人只填写已成年（18周岁以上）。
横山县公职人员及基层村居干部亲属享受低保备案表
本人姓名 本人单位 配偶姓名 配偶单位 赡养关系 本人父亲 本人母亲 配偶父亲 配偶母亲 家庭关系 亲属本人 亲属配偶 亲属子女 亲属子女 抚养关系 2： 家庭关系 亲属本人 亲属配偶 亲属子女 亲属子女 抚养关系 3： 家庭关系 亲属本人 亲属配偶 亲属子女 亲属子女 备注说明： ○ 姓名 儿子 ○ 女儿 职业 ○ 其他： 身份证号码 婚姻状况： 联系电话 是否保障 ○ 姓名 儿子 ○ 女儿 职业 ○ 其他： 身份证号码 婚姻状况： 联系电话 是否保障 高艳丽 任爱 姓名 高士社 周士英 任德明 李艳苹 ○ 姓名 任柯蓉 儿子 身份证号码 身份证号码 职业 务农 务农 务农 务农 ○ 女儿 职业 学龄前儿童 ○ 612724198212021622 职务 职务 教师 教师 身份证号码 612724195412121616 612724195911071668 612724195104131812 612724195102121725 其他： 身份证号码 61082320090910162x 61272419810516189x 联系电话 婚姻状况 联系电话 是否保障 联系电话 09127798584 09127798584 13399126735 13399126735 婚姻状况：未婚 联系电话 是否保障 否 18791210044 已婚 13991084461 否 是否保障 否 否 否 否
(二)工程竣工验收备案表
(二)工程竣工验收备案表监督员姓名：注：1、工程完成情况中所含的分部可在相应的序号上打“√”2、本表一式三份，备案机关、建设单位、施工单位各一份。
建设工程竣工验收备案表（填表说明）工程名称建设单位青海省建设厅制建设工程竣工验收备案表注：1、本表用钢笔、墨笔填写清晰；2、已列入工程竣工报告附件的可不再另列；3、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；4、本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位储存。
建设工程竣工验收报告(填表说明)单位工程名称：建设单位名称：竣工验收时间：说明：1、验收结论与与质量等级一栏，应明确说明是否符合国家质量标准，能否同意使用；2、本表一式三份，备案机关、建设单位、质监机构各一份。
工程竣工验收报告文件目录1、附件1：施工许可证2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件3：施工图设计审查意见书4、附件4：工程竣工报告5、附件5：工程勘察质量检查报告6、附件6：工程设计质量检查报告7、附件7：工程质量监理评估报告8、附件8：单位工程竣工验收单位书施工单位工程竣工报告监理单位工程质量监理评估报告单位工程竣工验收意见书单位（子单位）工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量操纵资料核查记录单位(子单位)工程安全与功能检验资料核查及要紧功能抽查记录注：抽查项目由验收组协商确定单位(子单位)观感质量验收检查记录注：质量评价为差的项目，应进行返修。
竣工工程移交证书工程名称：单位工程竣工验收通知单说明：1、本表在竣工验收前七个工作日提交质量监督机构与竣工验收备案机关。
2、验收通常应按基础、主体结构；安装工程；竣工财务决算；技术资料、法律法规执行情况等内容分组。
单位工程竣工验收通知单质量监督站：我单位建设的工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建建(2001)142号文件《房屋建筑工程与市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。
拟定于月日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你单位派人予以监督。
公职人员信息登记备案表(模板)
公职人员信息登记备案表（模板）填表人：工作单位：填表时间：— 1 —一、基本信息1-1本人基本情况1-2简要履历情况— 2 —1-3本人家庭成员情况填表说明：本人家庭成员情况，包括本人父母、本人配偶、本人兄弟姊妹及配偶、本人子女及配偶情况。
1-4配偶家庭成员情况填表说明：配偶家庭成员情况，包括配偶父母和配偶兄弟姊妹情况。
1-5本人的婚姻变化情况填表说明：婚姻情况按“未婚、已婚、离异、丧偶”填写；有无变化按“有、无”填写；变化情况按“结婚、再婚、离婚、丧偶”填写。
— 3 —— 4 —二、出入境信息2-1本人出入境备案基本信息填表说明：人员类别分为“1-普通人员、2-省管干部、3-公安民警”，请填写序号；户口所在地填写个人身份证号前六位数字；人事主管单位按照干部管理权限填写（个人人事档案所在单位）。
2-2本人持有因私护照情况2-3本人因私出国的情况2-4本人持有往来港澳通行证、因私持有大陆居民往来台湾通行证的情况— 5 —2-5本人因私往来港澳、台湾的情况2-6配偶、子女移居国（境）外的情况填表说明：移居类别分为：外国国籍、永久居留资格、长期居留许可。
2-7配偶、子女虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生活一年以上的情况2-8子女与外国人、无国籍人、港澳台居民通婚的情况三、廉洁档案信息3-1本人、配偶、子女及配偶的房产情况填表说明：房产来源按“购买、继承、接受赠与、其他来源”等方式填写，产权性质按“商品房、福利房、经济适用房、限价房、自建房、车库（车位、储藏间）、其他”等方式填写。
3-2本人、配偶、子女及配偶拥有的车辆情况— 6 —3-3本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等万元/年填表说明：①应填报本人上一年（1月1日至12月31日）扣除所得税、养老保险、医疗保险、职业年金等后的工资及各类奖金、津贴、补贴等全年实际所得的情况。
②住房公积金包括个人缴纳部分和单位缴纳部分，计入工资收入。
③企业领导人员薪酬包括基本年薪、绩效年薪、任期激励收入等，填写在工资栏内。
二类医疗器械备案经营范围表2类
房深度测定仪、角膜曲率计、色盲镜、视网膜镜、眼压镜、验光
仪、直接和间接检眼镜、屈光度仪、眼底照相机验光镜片组、验
光组合台、角膜地形图仪、激光视网膜传递函数测定仪、瞳距测
6822 医用光学器具、仪 眼科光学仪器、光学内窥镜及冷光源、 量仪、光学和光电弱视助视器、检影镜、验光镜片、诊断用纤维
器及内窥镜设备
心电记录仪、心电标测图仪、心电工作站、脑电图机、脑电阻仪
、脑电波分析仪、脑地形图仪、脑电实时分析记录仪肌电图机、
6821 医用电子仪器设备
无创医用传感器、心电诊断仪器、脑电 诊断仪器、肌电诊断仪器、其他生物电 诊断仪器、电声诊断仪器、呼吸功能及 气体分析测定装置、电子压力测定装置 、血流量、容量测定装置、生理研究实 验仪器、光谱诊断设备、睡眠呼吸治疗 系统、心电电极
血库系统、血红蛋白测定仪、血小板聚集仪、血糖分析仪及试纸
、血流变仪、血液粘度计、红细胞变形仪、血液流变参数测试仪
、血栓弹力仪、流式细胞分析仪、血栓止血分析系统、凝血纤溶
分析仪、血细胞分析仪用试剂（血型试剂除外）、溶血剂、稀悉
液、体外凝血诊断试剂、脂类检测试剂盒（甘油三脂检测试剂盒
、总胆固醇检测试剂盒、高密度脂蛋白胆固醇检测试剂盒、低密
医用手术及诊断用显微设备
内窥镜（上消化道镜、结肠镜、大肠镜、支气管镜）、观察用硬
Ⅱ
管内窥镜（喉镜、鼻镜、膀胱镜、子宫镜、直肠镜、羊水镜）、
内窥镜冷光源、各类手术显微镜（眼科、显微外科、儿鼻喉科
等）、阴道显微镜、直肠显微镜、微循环显微镜、体表微循环显
微镜、生物显微镜、显微精子分析系统、数码显微镜
多功能超声监护仪、超声母亲/胎儿综合监护仪、超声产科监护仪
Ⅱ
、光、电、磁刺激器、脑血流图仪、阻抗血流图仪、电磁血流量
第二类食品经营备案表
第二类食品经营备案表
以下信息应当按要求填写完整、真实、准确，未填写妥善的信息将无法备案。
经营者信息
1. 经营者名称：
2. 经营者注册地址：
3. 经营者联系
4. 经营者法定代表人/负责人姓名：
5. 经营者身份证号码/统一社会信用代码：
6. 经营者经营许可证号码：
经营场所信息
1. 经营场所名称：
2. 经营场所地址：
3. 经营场所面积：
4. 经营场所类型（如：实体店面、网店、移动车辆等）：
5. 经营场所照片/图纸：
6. 经营场所租赁合同编号（如适用）：
食品经营范围
请列出经营的食品种类、名称，如有需要，请标明经营许可证编码：
1. 食品种类1：
- 食品名称1.1：
- 经营许可证编码（如适用）：
- 食品名称1.2：
- 经营许可证编码（如适用）：
2. 食品种类2：
- 食品名称2.1：
- 经营许可证编码（如适用）：
相关证件
请提供以下证件的复印件：
1. 经营者身份证复印件：
2. 经营许可证复印件（如适用）：
3. 食品安全管理人员健康证复印件（如适用）：
请在所有信息填写完毕后，将文档送交食品安全监管部门审核备案。
填写不实、虚假信息将承担相应的法律责任。
外科一级医院开展二、三级手术备案表
培训3个月
本人近两年发生医疗事故或重大过失情况：无
姓 张志伟
性 男
年龄 39
学
职称
本科
主治医师
毕业院校
华中科技大学同济学院
从事本专 业年限
13
进修情况（时间、地点、专业、是否取得结业证书）：
所 具 本人近两年发生医疗事故或重大过失情况：无 备 的 条 件
所
具
备
的
序号
条
件
科室开 展备案 手术项 目情况
8
包皮瘢痕切 除术
2011
大隐静脉高
9 位接扎剥脱 2011
术
10
胆囊切除术 （腹腔镜）
2011
500 100 60 100 50 100
30 100
基础设 层流手术室，手术台、心电监护仪、呼吸麻醉机、高频电刀、吸
施及设 引器、普外科手术包、器械台、中心供氧、腹部彩超、心脏彩超
备情况
、生化分析仪、高压消毒锅
附件 4：
医疗机构名称
一级医院开展二、三级手术备案表
沛县九龙医院
医疗机构等级
一级
医疗机构代码
320034022
地 址
沛城镇汤沐路中路汉城商都
联系电话
051681222000
1、剖腹探查术2、胃肠穿孔修补术3、腹腔囊肿引流术
4、盆腔囊肿引流术5、大隐静脉高位接扎剥脱术
科 （室） 拟开展肿切开引流术 8、肛瘘切除术9、肛门裂切除术10、痔切除术
11、包皮瘢痕切除术12、胆囊切除术（腹腔镜） 13、睾丸肿瘤切除术
称
人员结构情况：副主任医师1人；职业医师1人
科 室 基 本 情 况
科室近两年发生医疗事故情况：无
抗菌药物分级管理备案表 2
职称：
限制使用级
注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠1.0克/瓶；注射用头孢米诺纳0.5克/瓶；
注射用阿奇霉素0.25克/瓶；盐酸米诺环素胶囊0.1*10粒/盒；
奥硝唑氯化钠注射液0.25/0.9*100ml/瓶；
替硝唑氯化钠注射液0.2/0.9*100ml/瓶；
奥硝唑胶囊0.25*16粒/盒；氟康唑胶囊50mg*6粒/盒；
氟康唑氯化钠注射液0.2/0.9*100ml/瓶；
硝呋太尔制霉素阴道软胶囊6粒/盒；
职称：
特殊使用级
注射用氨曲南1.0克/瓶
职称：
抗菌药物分级管理备案表
医疗机构（盖章）：填报人：时间：
抗菌药物名称、品规
具有处方权限的医师名单
备注
非限制使用级
注射用青霉素80D万IU/瓶；注射用苄星青霉素120万IU/瓶；头孢拉定胶囊0.25*24粒/盒；注射用头孢呋辛钠1.0克/瓶；
注射用头孢曲松钠1.0克/瓶；红霉素片0.125*1000片/瓶；
阿奇霉素分散片0.25*8片/盒；克拉霉素胶囊0.25*6粒/盒；
克林霉素磷酸酯注射液0.3克/支；硫酸庆大霉素注射液8万IU/支；
硫酸阿米卡星注射液0.2克/支；盐酸左氧氟沙星片0.1*6片/盒；盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2/0.9克*100ml/瓶；甲硝唑栓0.2*5粒；
四环素片0.25*1000片/瓶；甲硝唑片0.2
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竣工验收提出问题及整改结果：
执行合同、设计变更、工程结（决）算情况：
建设项目负责人签章：报告编写人签章：ห้องสมุดไป่ตู้
建设单位负责人签章：
年月日
施工单位
设计单位
勘察单位
监理单位
质监机构
工程概况：
工程项目管理责任人及分工：
施工分包、专项承包单位及承包内容：
执行建设程序情况（计划、规划、招标、施工许可、质监、施工图审查及文号）：
竣工验收情况（时间、地点、程序、内容及组织形式）、验收结果：
消防、环保认可情况及专项验收情况：
建筑节能验收情况：
参加验收单位及验收组组成人员：
表2
山西省晋中市
建设工程竣工验收报告
工程名称
建设单位(公章)
说明：
1、本表为竣工验收后对工程项目验收总结的书面报告，由建设单位填写，一式两份。
2、要求钢笔和墨笔填写，字迹清楚。
3、建设单位申请竣工验收备案时，需提供本表（原件）一份。
工程名称
工程地址
面积/层数
M2层
结构形式
开竣工日期
工程总价
万元
建设单位