宁夏回族自治区众创空间认定申请表
宁夏回族自治区众创空间申报书》
附件宁夏回族自治区众创空间申报书（盖章）宁夏回族自治区科学技术厅2023年8月填报说明1申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料。
2.推荐单位是指众创空间所在地市级科技主管部门或国家经开区、国家高新区管委会。
3 .众创空间名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用市县（区）行政区专属名称（例如XX 市众创空间，XX 市XX 区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称相同。
4 .申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。
5.相关指标解释（1）申报自治区级众创空间的机构，其运营主体须为独立法人。
（2）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日期,运营时间指众创空间开始运营的时间。
（3）公共服务场地：指众创空间提供给创业者共享的活动场众创空间名称: 联系人：联系电话：电子信箱：运营单位：推荐单位：填报日期：手机:（盖章）（盖章）所，包括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配套服务场地。
（4）创业团队和企业情况：指截至2023年8月4日，在众创空间内签署协议并实际入驻的创业团队和企业的情况。
(5)专业服务人员：指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的众创空间工作人员。
(6)创业导师：指接受科技部门、行业协会或众创空间聘任,能对创业团队和企业提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、管理咨询专家。
(7)每年组织活动情况：指截至2023年8月4日，众创空间每年组织开展或参与创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动。
6.此申请书将作为认定依据，务必认真填写，填报数据力求真实、准确。
承诺书单位（公司）郑重承诺：我单位在申报2023年度自治区级众创空间期间，所填报内容和提交材料真实、准确。
若填报失实或违反规定，愿负全部责任,并承担由此产生的一切后果。
填报单位（盖章）单位负责人（签字）：年月日三、服务绩效1众创空间成功孵化案例（至少2个）重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况2.在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况3.在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况4.众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况五、发路、目展思施标及措四、品牌和文化建设上传附件：一、运营主体资质相关文件：运营主体法人营业执照复印件（加盖公章）；众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件;众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制等管理制度复印件。
众创空间申请表
众创空间申请表
自治区众创空间申请报告
一、基本概况
1. 申报主体介绍
2. 机构设置情况
3. 场地建设情况
4. 管理制度制定情况
二、服务资源
1. 管理团队介绍
2. 创业导师团队介绍
3. 天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况
4. 服务模式
三、服务成效
1. 企业（项目）入驻情况
2. 创新创业培训及活动举办情况
3. 商业模式
4. ××××年度3个典型孵化案例
四、近三年发展规划
五、有关附件
1. 所在县（市、区）、地（州、市）备案为本级众创空间的备案文件；
2. 众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本；
3. 产权证明或房屋租赁协议；
4. 设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件；
5. 众创空间管理机构设置与职能的相关文件；
6. 入孵项目（或企业）条件及毕业退出办法的相关管理制度文件；
7. 在孵项目（或企业）名单（包括：名称、注册时间、入驻时间、注册资金、技术领域、员工人数等），以及与其签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；
8. 管理团队人员培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；
9. 创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；
10．专业设备清单及发票、宽带合同等购买凭证，现有设备使用记录与使用计划，需添置设备的采购规划；
11. 举办的各类创新创业活动情况，每场活动附举办活动的通知、签到单和现场照片。
众创空间申报书实用模板
众创空间申报书实用模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXXXX场所地址：XXXXXXX运营主体名称：XXXXXXX建设主体：XXXXXXX申报日期：XXXXXXX本文档制作：XXX，二O一六年省级众创空间备案表是为了在省级及以上高新区内建立众创空间而设计的。
以下是该备案表中的各个部分：众创空间名称：填写众创空间的名称。
场所地址：填写众创空间的地址。
运营主体名称：填写众创空间的运营主体名称。
建设主体：填写众创空间的建设主体。
申报日期：填写众创空间的申报日期。
管理制度：包括入驻标准、退出条件、在孵项目或企业数据库等。
XXX（科委）或XXX意见：填写XXX（科委）或国家级高新区管委会的意见。
建设概况：介绍众创空间的运营主体和建设主体等信息。
XXX众创空间已经运营了一年多，培训和辅导了近2000名创业团队和创客，成功孵化了5家企业和7个在孵团队。
从培训到平台再到孵化，都取得了令人振奋的成绩。
机构设置方面，XXX众创空间采用运营总监负责制，下设5个专业职能机构，包括办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部和投资与孵化部，旨在打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
场地方面，XXX众创空间主场地为XXX，建筑面积1500平方米，其中公共办公与服务场地面积1000平方米。
各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，甚至实现“零”成本创业。
创业工位、团队创业区300平米，咖啡吧、洽谈交流区250平米，路演及多功能综合服务区450平米。
管理制度方面，XXX众创空间运营团队实行企业化管理模式，由运营总监负责人按照专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了《XXX众创空间运营管理制度》。
制度总则为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务，为创业者提供更加优质的服务。
本文介绍了XXX众创空间的制度和服务。
该空间是一个为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台，致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
众创空间认定申报
众创空间认定
申报书
众创空间名称：
申报单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
联系人：
联系电话：
推荐单位：
填报日期：
****市科学技术局
二○二○年制
填报说明
1．申报书所列内容都要据实填写，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。
2．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。
3．申报书填写内容必须打印填入，一律使用A4纸，按顺序单独装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页，申报书需报送书面材料一式五份并附电子文档。
4．所有申报材料恕不退还，请注意留底。
一、众创空间基本信息表
二、众创空间工作人员列表
三、众创空间建设情况表
四、众创空间入驻创客、创业团队清单一览表
五、审核意见表
六、附件资料
（一）组织机构代码证、营业执照副本复印件。
（二）会计师事务所审计的众创空间上年度财务审计报告。
（三）众创空间可支配场地的产权证明（或租赁合同）的复印件。
（四）场地布局、基础条件、硬件支撑情况证明材料。
（五）众创空间管理机构设置与职能、管理和运营制度、创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件；众创空间管理人员学历证书复印件及管理人员清单。
（六）拥有天使投资人、种子资金或风险投资机构的相关证明材料复印件以及相关资金管理制度文件复印件。
（七）与入驻创客、创业团队签订的服务协议复印件。
(八) 广东科技企业孵化育成服务平台登记成功后生成的备案号复印件。
众创空间空间入驻申请表
姓 名
性别
出生年月
学 历
留学国家（留学人员创办企业填写）
毕业院校
专 业
学 位
现工作单位及职务职称
公司注册基本情况
公Hale Waihona Puke 名称注册时间注册地址
注册类型
注册资金
员工总人数
股东构成（姓名、股权占比、职务）
年度经济指标
上年度销售
收入
上年度纳税额
上年度净利润
本年度预计销售收入
众创空间入驻申请表
企 业 名 称：（盖章）
项 目 名 称：
法定代表人：
项目联系人：
移动电话：
电子邮件：
法人
代表
情况
姓 名
性别
出生年月
学 历
毕业院校及专业
学 位
与技术牵头人关系
工作单位及职务职称
企业性质
是否留学人员创办企业
□是
□否
是否博士创办企业
□是
□否
是否大学生创办企业
□是
□否
是否“千人计划”
□是
□否
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原因
备注：
合伙人履历表
姓名
性别
年龄
民族
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
宁夏回族自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区发展众创空间推进大众创新创业实施方案的通知
宁夏回族自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区发展众创空间推进大众创新创业实施方案的通知文章属性•【制定机关】宁夏回族自治区人民政府办公厅•【公布日期】2016.05.19•【字号】宁政办发〔2016〕75号•【施行日期】2016.05.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】就业促进正文宁夏回族自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区发展众创空间推进大众创新创业实施方案的通知宁政办发〔2016〕75号各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、各直属机构：《宁夏回族自治区发展众创空间推进大众创新创业实施方案》已经自治区人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
宁夏回族自治区人民政府办公厅2016年5月19日宁夏回族自治区发展众创空间推进大众创新创业实施方案为贯彻《中共中央国务院关于深化体制机制改革加快实施创新驱动发展战略的若干意见》（中发〔2015〕8号）、《国务院关于大力推进大众创业万众创新若干政策措施的意见》（国发〔2015〕32号）、《国务院关于加快构建大众创业万众创新支撑平台的指导意见》（国发〔2015〕53号）、《国务院办公厅关于发展众创空间推进大众创新创业的指导意见》（国办发〔2015〕9号）和《国务院办公厅关于加快众创空间发展服务实体经济转型升级的指导意见》（国办发〔2016〕7号）精神，积极推动我区众创空间健康发展，促进大众创业、万众创新，现结合实际，特制定本实施方案。
一、指导思想全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央、国务院关于发展众创空间推进大众创新创业的决策部署，以营造良好的创新创业生态环境为目标，以激发全社会创新创业活力为主线，以构建众创空间等新型创业服务平台为载体，以改造升级传统科技企业孵化器为抓手，有效整合资源，集成落实政策，完善服务模式，创新体制机制，培养创新文化，加快形成创新资源丰富、创新要素汇集、孵化主体多元、创新创业服务专业、创新创业活动活跃、各类创新创业主体协同发展的生动局面。
众创空间备案表众创空间申报模板
众创空间备案表众创空间申报模板众创空间：场所地址：运营主体：建设主体：申报日期：众创空间建设运营情况报告一、建设概况1.1 运营主体介绍：**众创空间运营主体为**有限公司。
公司隶属于2014年10月成立的**有限公司，其前身为**开发平台，是一家专业从事程序开发、平台运营的专业团队，具有文化时尚、大众社交、网络信息、多元覆盖、资源共享的特点，2016年获得**第三方运营商资格，得到业界的广泛认可。
2015年5月，公司积极响应国务院办公厅《关于发展众创空间推进大众创新的指导意见》，建设成立“**”众创空间，并于2015年7月组建成立了**有限公司，负责独立运营该众创空间。
2016年1月，公司与**县农委、商务局、供销社等相关部门联袂成立了“**县农产品电子商务中心”。
同时，将“**”众创空间更名为“**众创空间”，并以“**”为基础，营造良好的创新创业生态环境，致力于打造低成本、便利化、全要素、开放式众创空间。
公司运营的“**众创空间”众创空间具有以下三大优势：1.1.1人才优势**众创空间特别注重发挥人才优势，集聚了一批“双创”行业专家。
空间运营总监**，毕业于北京邮电大学，电子商务行业资深专家，曾担任**有限公司和**有限公司运营经理，有多年的电商运营经验。
“中国火炬创业导师”**，等导师均多次前来**众创空间举办创业讲座和辅导沙龙。
**众创空间还与北京大学等高校建立了良好的产学研用合作关系，为空间输送和储备了许多创新创业人才。
1.1.2区位优势公司座落于**县城中心地段，交通便捷、商务发达，周边有着50多家电商、互联网以及相关科技型企业，有着较为浓厚的的创新创业文化氛围和丰富的创业企业、团队与创客资源。
正是依靠这样的先天优势，公司通过县科技局牵线搭桥，联络了大批科技型创业企业和科技研发人员，不断进行互动交流。
同时，公司还紧密联系了大批返乡创业的大学生，组织和鼓励他们进入**众创空间开展讲座、沙龙等创新创业活动。
众创空间认定备案申请表
众创空间认定备案申请表
众创空间名称：
运营机构名称：
运营机构负责人：
场所地址：
其他申报材料：
1.独立法人的证明（复印件）；
2法定代表人或单位负责人的有效身份证明（复印件）；
3.众创空间场所产权证书或租赁合同（复印件），入驻创业实体使用面积证明（复印件）；
4.众创空间管理服务人员名单及学历证明，创业导师名单及聘书（或聘用文件）；
5.建设运营方案和商业发展模式材料；
6.众创空间内部管理规范制度；
7.入驻企业、创新创业团队和创客花名册，与入驻创业实体所签订的《入驻协议》（复印件）；
8.入驻企业吸纳就业人员花名册，企业与就业人员所签订的《劳动协议》（复印件）；
9.众创空间开展的服务、活动和具备服务功能的佐证材料；
10.与天使投资、风险投资、私募基金及投资、担保机构等签订的合作协议（复印件）。
在孵企业一览表样例
入驻团队一览表样例。
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宁夏回族自治区众创空间认定申请表
一、基本情况表
— 1 —
二、众创空间概述（定位、特色和理念，运营绩效）— 2 —
三、众创空间的运行机制、服务模式，品牌和文化建设情况
— 3 —
四、为小微企业和创业团队提供的服务内容— 4 —
— 5 —
五、入驻小微企业一览表
注：1.技术领域：先进装备制造、新材料、电子信息、能源化工、生物医药、农副产品加工、资源循环利用、其它。
— 1 —
2.科技型企业类型：国家高新技术企业、自治区农业高新技术企业、自治区科技小巨人企业、国家科技型中小企业、自治区科技型中小企业
— 2 —
六、入驻创业团队一览表
注：技术领域：先进装备制造、新材料、电子信息、能源化工、生物医药、农副产品加工、资源循环利用、其它。
— 1 —
七、典型孵化案例（重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业
— 2 —
八、服务队伍情况
— 3 —
九、众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作
十、众创空间下一步建设计划
十、承诺书
附件：
1.运营机构法人营业执照复印件；
2.众创空间管理相关制度复印件，包括企业和团队入驻条件、毕业条件，空间建设运营方案等；
3.众创空间服务场地的产权证明（或租赁合同）复印件；
4.众创空间与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为入驻企业和团队服务的合作协议复印件；
5.所有入驻创业团队和企业协议；
6.众创空间服务场地和服务活动有关照片；
7.服务人员资质材料、创业导师聘书及其他相关材料；
8.众创空间上一年度财务报表；
9.其它材料。