抗菌药物科学化管理AMS实施方案精修订
抗菌药物科学化管理
A M S实施方案
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
抗菌药物科学化管理（AMS）实施方案
一、指导思想
为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。
一、AMS工作目标
1.建立抗菌药物科学化管理体系，营造抗菌药物合理使用氛围，规范抗菌药物合理应用流程。
2.提高医疗机构合理应用抗菌药物水平，最大限度降低耐药菌感染的发生率。
3.促进医疗机构建立专业化抗菌药物临床应用管理团队。
二、AMS主要成员及职责
1.院领导
负责抗菌药物临床应用管理领导责任，建立并持续优化抗菌药物科学化管理方法，支持必要的抗菌药物管理及使用相关软、硬件设施建设。
2.医务部（药学部）人员
牵头落实抗菌药物临床应用管理工作任务，负责抗菌药物临床应用管理监督、协调责任。
3.临床专业人员
（1）感染性疾病科（有抗菌药物临床应用经验的医师）、呼吸科、重症医学科、血液科等临床专家组成多学科诊疗协作（MDT）团队，为临床细菌、真菌感染提供技术支持。
（2）示范、引领、提升医疗机构临床医生对细菌、真菌感染的诊疗水平。
（3）建立抗细菌、真菌感染的诊疗团队。
（4）依据相关诊治指南、专家共识，结合全国和省、市病原流行病学和耐药监测数据指导临床合理用药。
4.微生物学专业人员
（1）指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率。
（2）严格按照相关技术规范和行业标准开展病原学检查，确保检验结果的准确性。
（3）密切与临床科室合作，及时正确报告、解读病原学检验结果，定期发布本机构病原菌分布和细菌耐药信息，推动基于药敏检测结果的临床诊疗决策。
（4）定期公布本医疗机构的耐药监测数据。
（5）开展细菌耐药机制的基础研究。
5.临床药学专业人员
（1）开展临床抗菌药物应用指标监测与评价。
（2）实施抗菌药物处方点评和医嘱审核。
（3）落实抗菌药物遴选和评估制度。
（4）建立抗菌药物临床应用预警机制。
6.医院感染管理专业人员
（1）建立医院感染防控的标准化流程，并组织实施。
（2）定期向AMS小组和临床科室通报管控数据。
（3）督导相关部门和科室落实院感防控措施，为有效降低抗菌药物使用率和使用量提供保障。
（4）定期分析本医疗机构感染患者的耐药监测数据。
7.信息管理专业人员
充分利用信息化手段和技术，为抗菌药物信息化管理提供技术支持。
三、AMS主要工作内容
1.认真落实抗菌药物分级管理制度及会诊制度，针对不合理处方及医嘱行为开展教育培训，并实施干预。
采用结果为导向或以过程为导向的方法评估抗菌药物管理成效。
2.积极建立基于循证医学和本机构病原微生物学和耐药模式基础上的抗感染诊疗规范及路径，促进提高抗菌药物使用合理性。
鼓励根据患者个体特点、病原微生物种类、感染部位，以及药物本身的药代动力学和药效动力学特征，优化抗菌药物给药方案，包括剂量（负荷量、维持量）、给药方法、疗程等。
鼓励实施基于微生物学检验结果结合患者病情的降阶梯治疗，以减少抗菌药物的使用，节约药品费用。
3.严格掌握联合用药指征；联合治疗只推荐用于一些特定的临床环境中，包括：对存在多药耐药菌感染风险的危重患者，在初始经验性治疗时增加抗菌谱覆盖的广度。
4.持续推进抗菌药物序贯治疗方面策略的实施，指导医师在抗菌药物使用过程中，及时由静脉给药转化为口服给药，以缩短患者住院天数和治疗费用。
5.大力实施基于信息化的抗菌药物使用及细菌耐药监测、以及医院感染和药品不良反应监测及干预。
6.努力推动建立临床微生物实验室，通过提供微生物学培养和药敏数据，帮助优化个体抗菌药物使用、协助细菌耐药监测、医院感染控制等。
四、AMS工作模式
1.年度计划：院领导主持、召集AMS小组工作会议，制定医院抗菌药物科学化管理年度目标。
2.季度计划：医务部（药学部）有关管理人员每季度（至少）召集AMS小组工作会议，根据PDCA质量管理理念，对AMS小组各专业工作进行检查督导落实，进行阶段性总结、反馈，持续改进提高。
3.针对感染性疾病，医疗机构内建立MDT诊疗模式。
（1）MDT小组由感染性疾病专业人员牵头负责，定期举办抗感染病例讨论，并对抗感染治疗及合理用药情况进行分析评价。
MDT小组成员组成：呼吸、血液、重症医学、药学、检验、影像等6个核心科室（专业），可按实际工作需求增加病理科、院感科、信息中心等专业。
（2）MDT小组每季度举办一次抗感染病例讨论。
（3）MDT小组工作目标：加强学科间的交流合作，建立适合本医疗机构的感染性疾病诊治路径，提高院内重大感染性疾病的诊疗水平，培养建立抗感染领域人才梯队，科学管理感染性疾病，提高医院感染性疾病的诊治水平。
（4）通过MDT建立长效机制，提高协作能力，规范抗菌药物临床应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证用药安全。
山东省抗菌药物临床应用监测质控中心山东省卫生计生委合理用药委员会抗菌药物专业组
山东省医师协会
山东省细菌耐药监测质控中心
山东省医院感染管理监控办公室
2016.9.1。
医院抗菌药物管理(AMS)工作组运行模式
– 5项来自大型教学医院的研究显示AMS干预使抗菌药物用量减少22%～36%，每年治疗费用降低$200,000～ $900,000。
1.Dellit TH, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77. 2.Niwa T, et al. J Clin Pharm Ther. 2015 Dec 18 3.Lew KY, et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70(4):1219-25. 4.Perez KK, et al. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(9):1247-54.
第五章 法律责任 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责 令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果 的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：
（一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体 管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、 药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。
医院AMS工作组职责
AMS六大职能部门职责
AMS目标
依托AMS解决医院问题
AMS工作组目标督查
常规化活动
常规化活动-AMS工作组会议
常规化活动-院内抗菌药物培训
常规化活动-抗菌药物临床应用
常规化活动-MDT讨论会
常规化活动-药敏数据解读
关键考核因素--KPI
检查评优
AMS工作组能力提升活动
抗菌药物科学化管理(AMS)制度和实施方案
抗菌药物科学化管理（AMS）制度和实施方案为认真进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据我院实际，制定本制度。
一、活动目标通过开展抗菌药物临床应用管理活动，不断加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；认真总结抗菌药物管理和专项整治活动的有效措施和工作经验，探索解决抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，形成抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用水平持续提高。
二、活动范围全院各临床科室。
三、重点内容抗菌药物科学化管理（AMS）要重点做好以下工作：（一）落实抗菌药物临床应用管理责任1.院长是我院抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，进一步健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；明确医务科做为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，以及各相关科室在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任。
2.医务科、药剂科对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，并认真分析，作为制定专项整治工作方案的重要依据。
调查内容应包括以下方面：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；（2）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（3）1类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（4）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（5）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。
（二）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系3.医院设置医院感染科和临床微生物室，并配备能够满足工作需要的感染专业医师、微生物检验专业技术人员等，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作；微生物室配备能满足生物安全及微生物检验工作需要的设备、设施，切实提高病原学诊断水平。
4.积极推行临床药师制度，配备2名临床药师，有1名临床药师从事抗菌药物临床应用工作。
抗菌药物科学管理AMS
抗菌药物科学化管理：一个地区医院的经验分享摘要抗菌药物科学管理已成为许多国家重视之议题，我院抗菌药物科学化管理计划，期间经由本院医疗及行政团队紧密合作，定期评估临床实际需求，举办各项教育训练及宣传活动，同时导入新的电脑医护系统，整合临床资讯和管控抗生素处方，目标为提升临床药师审核抗菌药物处方的效率，改善抗菌药物使用的合理性，进而减少非必要的抗菌药物使用，本文期望能提供医院于发展抗菌药物管理计划的参考，亦希望藉由本院持续落实抗菌药物科学化管理，能积累更精确的分析结果，减少医疗资源的浪费并增加患者的安全。
关键字：抗菌药物科学化管理处方医疗资源自1982年盘尼西林被发现后，陆续研发出许多不同种类的抗菌药物，而近年来各种抗菌药物被广泛使用，帮助多数的感染病患者得到有效的治疗。
然后抗菌药物的不合理使用，广泛的存在着缺乏严谨且有效的管制问题，造成医疗资源的严重浪费，更衍生出全球性多重耐药性细菌的严重后果[1]。
2011年世界卫生组织（WHO）更将抗菌药物造成耐药性微生物的议题，订为世界健康日的主题，强调“No actiongtoday,no cure tomorrow” [2],近几年来，许多国家已开始重视抗菌药物的使用管理，制定出许多抗菌药物管理策略，目的在于减少医疗资源浪费，避免抗菌药物滥用、降低耐药性微生物产生及提升医疗品质[3]。
近十年来，中国的多重耐药细菌（multiple resistant bacteria）逐年上升，根据我国耐药监测系统调查显示，各级医院需要特别注意持续恶化的多重耐药性细菌，包括碳青霉烯类药物耐药不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）、万古霉素耐药肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococci,VRE）、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）、及新兴的碳青霉烯类药物耐药肠杆菌属（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）,因此医院院内感染耐药性细菌问题，已成为各个医院迫切需要改善的任务之一。
抗菌药物科学化管理AMS实施方案
抗菌药物科学化管理（AMS ）实施方案为完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，根据国家卫生健康委等14 部委联合印发的《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020 年）》、国家卫生健康委办公厅《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》等文件精神，结合我院实际，特制定本实施方案。
一、抗菌药物管理（AMS）概念抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS,以下简称AMS^R抗微生物药物管理，其定义为“采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”，借鉴国际先进AMS管理理念，建立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药学专家、院感染控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组，多部门参与，各司其职，紧密协作，构建抗菌药物科学化的“选”、“管”、“用”管理体系。
二、AMS工作目标（一）建立抗菌药物科学化管理体系，营造抗菌药物合理使用氛围，规范各级抗菌药物合理应用流程，最大限度地减低耐药率及感染的发生率。
（二）科学制定医院抗菌药物目录，清退存在安全隐患，疗效不确定、耐药严重的抗菌药物品种或品规。
（三）建立专业化抗菌药物临床应用管理团队。
1三、AMS的组织架构及职责(一)AMS组织架构成立AMS工作组，医务科、药学部、信息科、院感办、感染科、呼吸科、血液内科、重症医学科、急诊ICU、检验科、放射科等相关人员为核心成员，其他参与科室及人员根据MDT病例视情况而定，工作组成员名单如下：组长:XX副组长:XX、XX成员：XX、XX、秘书：XX、XX(二)AMS工作管理职责1.院领导领导抗菌药物临床应用管理，建立并持续优化抗菌药物科学化管理方法，支持抗菌药物管理及使用相关软、硬件设施建设。
2.医务科(1)负责AMS工作组相关行政事务管理工作；(2)协调、督导、监督、反馈AMS工作组会议决议落实情况；(3)优化抗菌药物临床应用管理流程。
加强抗菌药物科学化管理AMS
学化管理（AMS）优异单位奖”，并组织全省抗菌药品科学化管理培训班，由获奖单位介绍、分 享先进管理经验（.7-.10）
教授组组成（13人）
◦ 医院管理教授、临床教授、微生物教授、院感教授、药学教授
◦ 从“选、管、用”等步骤上逐条落实《抗菌药品临床应用管理方法》要求
加强抗菌药物科学化管理AMS
第12页
文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！
13
推行AMS管理策略活动
活动分为4个阶段
◦ 第一阶段 .9
起草、制订抗菌药品科学化管理（AMS）教授共识， 可使全省医疗机构在抗菌药品临床应用管理中，规范 AMS小组工作职责，提倡、推行医院在抗感染治疗领 域MDT（多学科诊疗）常规开展，经过AMS小组工作 长期化，建立、完善抗菌药品科学化管理长期有效机 制
加强抗菌药物科学化管理AMS
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◦ 目：检验“山东省AMS管理策略推行计划”落实情况，在全省评选出AMS长期有效机制建立、运行 好医院，在省内发挥示范引领作用，加强抗菌药品临床应用管理，促进合理用药水平提升
流程
◦ 参评医院向山东省抗菌药品应用监测质控中心提交《评优申请表》（.8.1-9.30） ◦ 山东省抗菌药品应用监测质控中心审核《评优申请表》，汇总后，向省卫生计生委医政医管处汇
AMS：抗菌药物合理应用管理
5.
充分利用信息化手段加强抗菌药
物临床应用管理。
流程
临床抗感染专家
指导 指导
药剂师
检验科医师
菌株
取样
临床医师
样本
信息小组
监测
院感科 临床抗感染专家
数据
03
AMS执行方案
1. 建立抗菌药物组织架构和职责
2. 制定AMS推进方案
（1）黄金法则——好的目标符合SMART原则
S（Specific）目标明确、个体化治疗 M（Measurable）目标可衡量：抗菌药物使用强度DDDs A（Acceptable）目标可接受：切合实际
World Health Day 2011. COMBAT ANTIMICROBIAL RESISTANCE.
AMS产生并逐渐受到重视
为什么需要AMS？
优化临床结果
降低耐药率， 减少不良反应
减少住院花费， 优化医疗资源
减少抗菌药使用 降低治疗费用Βιβλιοθήκη • 降低耐药率，减少不良反应:
– 新加坡国立大学陈笃生医院（TTSH）的一项回顾性研究收集评估了300例采用亚胺培南和美罗培南治疗的患者数 据，其中204例采用AMS干预（碳青霉烯降阶梯治疗），96例为传统抗菌治疗，无AMS干预。结果发现AMS干预 组耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌检出率显著低于传统治疗组；AMS干预组的药物不良反应发生率显著低于传统治疗组
抗菌药物合理应用管理（AMS）
江阴市中医院医务科 虞丰
目录
Contents
AMS概述及背景
01
02
AMS管理方案 AMS执行方案
03
抗菌药物耐药:全球共同面临的危机
• 目前，随着抗菌药的大量使用，细菌耐药性在全球范围内迅速上升。近年来，多重 耐药菌（MDR）、广泛耐药菌（XDR）、泛耐药菌（PDR）的不断出现，给全球公共 卫生领域和临床医学带来巨大挑战，甚至有人担心无药可用的“后抗生素时代”即 将来临。
加强抗菌药物科学化管理(AMS)PPT参考课件
9
AMS全称“Antimicrobial stewardship”，即抗微生物药物 管理，其定义为“采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量 和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果并最 大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”
◦ 建立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药学专家、医院感染 控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组，坚持抗微生物 （菌）药物使用策略：
借鉴国际AMS管理策略
山东省AMS管理策略推行计划 山东省ＡＭＳ专家共识
◦ 起草背景、起草过程、意义 ◦ 主要内容 ◦ AMS专家共识巡讲、培训计划
遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年） 临沂市人民医院的做法 小结
3
3
明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 落实抗菌药物处方点评制度 建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况 加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围
低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度
5
三年抗菌药物临床应用管理专项整治活动的成果
◦ 行政干预的结果 ◦ 管理指标的改善 ◦ 需要PDCA理念
医院抗菌药物管理(AMS)工作组运行模式
世 健 会
抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造 了有利条件。导致抗菌药物耐药的因素包括：
中
抗菌药物管理监督和检查体系不完善或未建立；
国
保障抗菌药物质量和不间断供应的体系不完善；
基
抗菌药物不合理使用；
层 糖
感染预防和控制较差；
尿 病
现有诊断方法、药物和疫苗耗尽，对新产品的研发不足 。
层
糖
减少抗菌药物使用，降低治疗费用:
尿 5项来自大型教学医院的研究显示AMS干预使抗菌药物用量减少22%～36%，每年治疗费用降低$200,000～
病
$900,000。
教
育
拓
展
计
划 1.Dellit TH, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77. 2.Niwa T, et al. J Clin Pharm Ther. 2015 Dec 18
世结果并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生的目标。
健
会
中
临床抗感染专家
国
医院行政部门
基
层
糖
尿
病
微生物专家
AMS小组 医院感控专家
教
育
拓
展
计 划
临床药学专家
医院信息专家
AMS的价值和意义
优化临床结果:
一项日本研究结果显示采用AMS干预后较干预前MRSA感染患者不良事件发生率显著降低（28.3% vs 6.4%， p<0.001），累积治疗失败率（HR 0.49, P<0.001）和复发率（HR 0.27 P=0.003） 显著下降。
世 降低耐药率，减少不良反应:
加强抗菌药物科学化管理(AMS)
36
36
9月9日 8月18日 7月26日 6月28日 历时3月 3月18日 专家共识起 草启动会 起草完成 专家共识 草案 第1次 专家共识 意见征询 第2次 专家共识 意见征询 第3次 专家共识 意见征询 专家共识 定稿
科学管理
◦ 规范化
管理成效和患者安全的双重保障（非管理指标）
建立完善的抗菌药物临床应用长效机制
◦ 以信息技术为核心的综合管理
8
8
2014年9月21日，美国总统签署行政令，发布防治耐药 菌的国家战略（National Strategy for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria)
山东省抗菌药物应用监测质控中心
◦ 对全省AMS工作情况进行汇总分析 ，向省卫生计生委医政医管处提交总结分析 报告
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项目实施
◦ 山东省卫生计生委医政医管处主持该项目，委托山东省抗菌药物应用监测质控中心具体负责相关 资料申报、审核，及实地现场核查，资料汇总后，报省卫生计生委医政医管处审核批准，颁发奖 状证书 ◦ 目的：检查“山东省AMS管理策略推行计划”落实情况，在全省评选出AMS长效机制建立、运行好 的医院，在省内发挥示范引领作用，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药水平提高
加强抗菌药物科学化管理(AMS) 提高抗菌药物合理使用
毕世文
2018年9月12日
1
通知：请各科室上报科室的医师人员名单，包括：是否执业 医师或助理执业医师；职称（医师、主治医师、副主任医师、 主任医师）9月15日下班上报。 药学人员同样上报。
2
AMS项目推行背景
◦ 2011-2013年抗菌药物临床应用管理专项整治活动 ◦ 建立抗菌药物应用管理长效机制的探索
(优质医学)医院抗菌药物管理(AMS)工作组运行模式
• 降低耐药率，减少不良反应:
• 一项美国研究结果发现干预组耐碳青霉烯鲍曼不
动杆菌检出率显著低于传统治疗组；干预组的药
物不良反应发生率显著低于传统治疗组。 1 , . . 2007;44(2):159-77. 2 T, . J . 2015 18 3 , . J . 2015;70(4):1219-25. 4 , . . 2013;137(9):1247-54.
来源：《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号） 13
第十条 工作机构或者专（兼）职人员的主要职责
• （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章， 制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；法规执行
• （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临 床应用相关技术性文件，并组织实施；抗菌药物管理
第五章 法律责任 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门 责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后 果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员 负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方 权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。
, . . 2013;75(1):107-9.
3
, . . 2016;22 1914.
抗菌药物耐药的后果严重
• 抗菌药物耐药造成了严重的临床后果，增加了社会经济负担。
4
. 2014.
是什么导致了抗菌药物耐药？
• 抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创 造了有利条件。导致抗菌药物耐药的因素包括：