全科医学总论

提供病人的资料。
（3）对病人说明转诊目的及应如何配合专科诊疗。
（4）专科问题解决后对病人的继续照顾。
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全科医学与社区卫生服务
• 社区医学是公共卫生学和社会医学的一个分支，用流 行病学、卫生统计学、人类学、社会学的知识研究社 区卫生服务问题。 • 社区卫生服务则是为社区民众所需要的、由卫生行政 部门决定由社区医疗卫生服务机构承担的服务工作。 全科医学的服务领域涉及家庭及社区，服务内容涉及 预防、治疗、保健、康复、健康教育诸项亦正与社区 卫生服务的要求吻合。
• • •
应该说：从不分科到分科是医学的发展，使医疗技术 得到了明显提高，也使千万的生命受惠。 过于细緻的分科割裂了人的整体，影响了对疾病治疗 的整体疗效。 对于一些初起的、尚未分化的疾病，甚至並非疾病 (disease)的不适(illness)，分科治疗常常过度诊疗 而不得要领。
• “碰鼻子转弯” 严峻的事实迫使人们思考医学的出路。 • 人们呼唤过去的医学服务的回归， 当然不是复古，不是排斥科技的进步。 • 是希望赋予现代医学以新的理念，是 使医学回到“以人为本”的基点上来
全科医学总论
复旦大学附属中山医院
全科医学科
杨 秉 辉
“神农尝百草，一日而遇七十二毒。”
医学是人民大众在生产、生活中创造出
来的，古代的医生並不分科，他们生活在群 众之中做些自然疗法，给人以帮助，给人以 安慰，深受民众的爱戴。
随着科学技术的发展 生物学医学突飞猛进
细菌作为感染性疾病病因的确立，抗生素明确的疗效， 以及随之而来的外科技术的发展，免疫学的兴起，使得许 多疾病得以治愈，某些疾病甚至被消灭。 生物医学取得骄人的业绩。千千万万生命受惠的同时
全科医学的定义
• 全科医学（general practice）是综合了现代生物医学、行为科学和社会科
学的最新研究成果，用以指导医生在从事医疗保健第一线服务中为个人及家 庭、社区提供连续性、综合性卫生保健服务时所运用到的时的知识技能体系。
• 全科医疗 (general practice) 是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区，
• 宽泛的业务技能
• 出色的管理能力 全科医生的工作涉及病人、
家庭、社区的健康管理，社区卫生服务团队的 管理，因此需要有敢于並善于承担责任、控制 局面的能力；要有自信、自控和决断的能力； 要有合作精神及协调的能力。 • 执著的科学精神 在生物科技高速发展之时， 为全科医学者还必须以严谨的科学精神，不断 学习，以循证医学、比较治疗学的方法选择性 地接受新知识、新信息，並将其应用于日常工 作之中，来提高服务质量，並不断获得自我完 善。
全科医疗
“照顾”模式 服务人口少而稳定 医生找病人 ，涉及家庭、社 区 照顾病人的生物、心理、社会方面 医生协调保健工作的各各方面 包括对专科疾病的识别与转诊 以病人的需要为中心制定医疗计划 医生是病人家庭的朋友 诊治的疾病多在早期尚未分化
专科医疗
“科学”模式 多而流动 病人找医生，无关家庭社区 治疗系统、器官、细胞 医生只对医疗保健部分负责 医生作出权威式的治疗计划 病人并不了解医生 诊治的疾病多数处于进展期 及高度分化 往往无暇顾及
也形成人们对高科技医学的崇拜。
• 生物学医学模式把疾病从人体分离出来进行研
究，医学开始重视疾病，而逐渐把人只看成是
疾病的载体和药物反应的试管。
• 医学成了一种按患病器官分科的、依赖器械设
备的、动辄便作創伤性检查和治疗而对人的冷
漠的技术。
• 随着经济的发展，人们的基本生理需求被满足 后，有了安全、社交方面的需求，更有了被尊 重和自我发展方面的需求。 • 人在生病后，他的身体需要得到帮助，心理更 需要得到抚慰，社会角色可能需要调整。他更 需要得到尊重，而恢复健康则是他此时自我发 展的最紧迫的需求。 • 如果只被视为 “载体和试管”，自然大相悖伦。
提倡全科医学並不是、至少 不仅仅是为了解决现代医学分科 过细的问题。而是要把 “以人为 本”的精神融入到医学服务的理 念和实践中去。
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• 中世纪的欧州医学依附于神学。用圣经 的理论来解释生命和疾病的现象。 • 掌握一些简单化学药物的药剂师常常兼 任内科医师，缝合、放血、灌肠之类则 委诸理发师进行。 • 18世纪欧洲人大量移民美洲，美洲的气 氛和谐些。药剂师、理发师的這部分业 务不再严格区分，于是诞生了以为人治 病为业的 “通科医生”。
• 1972年世界全科/家庭医师协会成立
The World Organization of National
Colleges Academies and Academic Association of General Practitioners / Family Physicians. （WONCA）
4.临床医疗的方针
（1）努力使病人的痛苦和伤害减至最小。
（2）向病人说明病情及诊断之内涵并取得
同意。
（3）合并使用非药物治疗。
（4）药物治疗副作用和花费的考虑。
（5）指导病人自我照顾。
5.善用医疗资源，适时转诊，包括：
（1）为病人选择有能力、高度合作、方便及收
费合理的专科医疗单位。
（2）向接受转诊之医师说明转诊之原因与目的，并
美国的家庭医师培训
• 美国家庭医疗委员会(American Board of Family Practice, ABFP)负责家庭医师的考试、发证事 谊。医学生如选择家庭医学作为工作方向，一 般在学时即需向举办该培训项目的医院提出申 请，经过竞争，在每年约1.6万毕业生中约3500 人在毕业后进入该项目进行3年的培训，结束 后由ABFP考试发证。 • 执业后每3年必须完成至少150学时的经批准的 继续教育培训，方能维持其家庭医师的资格。
• 19世纪初，随着科学技术的发展，医学 活动中的科技成份明显增加。医生的社 会地位也明显提高。 • 随之Lancet杂志正式提出了 “general practitioner” (GPs)、即通科医师的称谓， 並沿用至今。医学生毕业后通过内科诊 疗、药物学、外科及接生技术的考试， 即可获得 “通科医生”的开业资格。
• 问题不在于名称的变化，而在于对这些从业人员的培训 与考核。现在世界各地的家庭/全科医师都必需在医科
院校毕业后经过规范化培训，考试合格才能成为一位真
正的家庭/全科医师，一如其他专业的专科医师。 • 1969年2月美国家庭医学会成立，为美国第20个医学专 业。标志着家庭/全科医学与内科、外科等同，为临床 二级学科。
象的筛查。
三.社区医学。社区医学用于研究社区健康问题、改善与促进社区健康状
况。帮助了解社会保健之需求及帮助社会卫生计划之制定。
除了医学理论上的要求， 全科医师还应该具有特定的专业素质：
• 強烈的人文感情
全科医学对人实施 “以人为本” 的医学照顾，医生本人必须热爱生活、敬畏生命， 对人类和社会充满热忱；具有服务于人群和社会的 愿望和能力；对病人具有高度的同情与永远的责任； 具有与人沟通的艺术，理解、宽容别人的胸怀。 全科医学服务涉及家庭、社区、 心理、社会的各个层面，医生除医学知识之外，伦 理学、社会学、经济学乃至文学艺术、历史地理都 应有所涉猎。
实施医学照顾的一种基层医疗保健专业服务，是社区卫生服务的主要形式。
• 全科医生 (general practitioner) 是对个人、家庭和社区提供优质、方便、
经济、有效的一体化的基础性医疗保健服务，进行对生命、健康与疾病全过 程、全方位责任式管理的医生。
全科医疗是一种综合生物医学、行为科学
及社会科学的特殊的医疗专科。它是以个人
以预防为先导，強调临床预防
全科医学处理临床问题的原则
1.建立良好的医患关.建立持续性的照顾关系，可以观察到病程的变化及治疗 的效果。利用持续性照顾中的细微观察乃是全科诊疗中
的一大利器。
3.问题导向的诊疗、病人导向的诊疗、以病人的问题为诊 疗的目标，着眼于疾患，而不仅仅是生物学的疾病。
• 进入20世纪初医学科技有了突飞猛进的 发展，分科医疗渐显优势，全科医疗渐 入低谷。 • 医学变成了以医院为中心、专科医生为 主导、消灭疾病为目的一种科学技术。 • 20世纪50年代以后，进行单纯生物学理 念的专科医疗弊病渐显，于是欧美各国 又相继建立通科医师学会，英国皇家通 科医师学院等机构亦随之诞生。
人对医嘱的顺从性，並增进家庭成员的健康。涉 及群体性健康问题的，则需在社区范畴内解决。 二.以生物—心理—社会医学模式为基础。
三.以预防医学为导向。包括免疫接种、健 康教育（一级预防），早期发现、早期诊 断、早期治疗（二级预防）及预防病残
（三级预防）等。
四.实行个体化、连续性、综合性、协调性
和可亲近性保健服务。
• 随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技 进步、经济发展带来的人口老龄化、不良生活
行为的泛滥，使大量退行性疾病和各种慢性非
传染性疾病已经成为健康的主要杀手。
• 这些疾病需要终身的医学照顾（care），而不
是短时间的精确的生物治疗（cure）。
• 社会的变革、快节奏的生活，剧烈的竞争，社
会和心理的压力使得人们适应不良，于是心理
英国的全科医师培训
国外(境外)的全科医学培训
尽管各国各地的全科医师培训不尽相同， 但以下各点是一致的共识：
1.全科医师的专业培训与临床各专业的专科医师培训一样，在医 学本科毕业后的住院医师阶段进行。属于毕业后的继续教育。 2.专业培训时间3~4年，包括全科医学理论课程、医院各科轮转、 社区实习等。 3.培训结束后必须参加国家级考试，获得全科医师资格证书。 4.终生学习，美国规定每3年进行一次资格再论证。
问题、心身疾病、身心疾病增加。精确的生物 学治疗无能为力。 • 医学模式转化的问题被提出：医学应该从单纯 的生物学模式转化为生物 心理 社会模
式。
高科技的生物治疗使医疗费用无限增长。 各国政府已经难于忍受。 大量的社会财富用于“打救落水者” “为什么不到上游去看看，