压疮护理评估记录单
Braden压疮风险评估护理单(修改版)
Braden压疮风险评估护理单
床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。
18分作为预测有
日期
项目
感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分
潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分
移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分
营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分
摩擦和剪切力
已有问题1分
有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
护士签名
患者及家属签字：护士长签字：
日期
措施
1、体位转换鼓励转动体位
协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子
2、减少摩擦力移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦处粘贴保护膜
其他
责任护士签名。
压疮护理评估记录单
二、压疮危险因素评估（Norton评分）
项目/分值
4
3
2
1
身体状态
很好
一般
较差
很糟
精神状态
灵敏
冷淡
混乱
昏迷
活动能力
可自由走动
步行需帮助
轮椅
卧床
灵活程度
不受限
轻微受限
非常受限
完全受限
失禁情况
没有
偶尔
经常尿失禁
大小便失禁
1、评分总分范围5-20分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
2、评估分值：14-20分为低度危险，≤14分为中度危险,≤8分为高度危险,≤5分以下为极度危险。
3、评分结果≤5分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。
4、评分结果≤8分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每日填写压疮评估护理记录单。
5、评分结果≤14分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每周填写压疮评估护理记录单，长期住院病情稳定的患者在第二个月开始每月填写一次，病情变化随时记录。
三、动态评分
日
期
时
间
皮肤
情况
Norton 评分
压疮评估
护理措施
效果 评价
护士签名
发生压疮部位
面积 cm2
分期
其他：口疼痛 口石膏固定
二、压疮危险因素评估（Norton评分）
项目/分值
4
3
2
1
身体状态
很好
一般
较差
很糟
精神状态
灵敏
冷淡
混乱
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单1 / 1压疮评估护理记录单科室 床号姓名性别 年 龄住院号住院日期住院诊断出院日期一、患者一般情况神志：口清楚 口嗜睡口昏迷 营养：口一般 口消瘦 口肥胖 口恶病质 体位：口自如 口被动 口强迫饮食：口正常 口食欲减退 口限制饮食 口禁食 口鼻饲饮食四肢活动：口自如 口阻挡 口偏瘫 口畸形其他：口难过口石膏固定二、压疮危险峻素评估（ Braden 评分）项目/分值 1 分2 分3 分4 分 1.感知能力 完好受限 大部受限 轻度受限 无损害 2.润湿程度 连续润湿 经常润湿 有时润湿 罕有润湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 有时步行 经常步行 4.搬动能力 不能够搬动 特别受限 略微受限 不受限 5.营养摄取特别差可能不足 充足 丰富6.摩擦剪切力存在问题潜藏问题无问题1、总分范围 6-23 分 .2、评估值： ≤ 15-18 分轻度危险； ≤ 13-14 分中度危险；；≤ 10-12 分高度危险； ≤ 9 分极度危险。
3、患者 Braden 评分≤ 18 分及有压疮时，须填写此表。
4、患者 Braden 量表评分记录： 13-18 分，每隔 3 天记录 1 次；≤ 12 分，每天记录1 次。
病情发生变化随时评估。
5、患者（家属）签字：患者 Braden 评分≤ 18 分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家属）需签字，签字包括名字和日期。
日 时 皮肤 Braden 压疮评估收效 护士期间情况评分发生压疮部位面积 分期护理措施签字cm2议论采用的护理措施：1.每班检查皮肤情况2.激励患者合适活动3.恩赐准时翻身，减少组织压力4. 使用气垫床5.正确使用石 膏夹板和绷带6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8. 改进机体营养情况 9. 健康教育指导 10. 保持患者局部皮肤干净，干燥及床单元干净、平展、无皱褶、无渣屑 11.防备摩擦力和剪切力的作用 12.创面换药 13.收效议论： 1.痊愈 2.好转 3.无变化 4.面积扩大 5.其他部位新发压疮患者（家属）签字：。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指因长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织上，导致局部皮肤和组织缺血、缺氧，进而引发组织损伤的一种疾病。
压疮的发生对患者的身体健康和生活质量产生了严重影响，因此，对于压疮的护理评估十分重要。
本文将介绍压疮护理评估记录单的标准格式，以便护理人员能够准确记录和评估患者的压疮情况。
二、压疮护理评估记录单的标准格式压疮护理评估记录单是用于记录和评估患者压疮情况的工具，其标准格式包括以下几个部分：1. 患者信息在压疮护理评估记录单的顶部，应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
这些信息有助于唯一标识患者，方便后续的跟踪和对比分析。
2. 评估日期和时间在患者信息下方，应标注评估的日期和时间。
评估日期和时间的记录有助于护理人员了解患者的压疮情况是否有变化，以及评估的时效性。
3. 压疮风险评估在压疮护理评估记录单的第一部分，应进行压疮风险评估。
风险评估工具可以根据临床实际情况选择，常用的有Braden评分法、Norton评分法等。
护理人员根据患者的状况，对各项评分进行记录，以评估患者的压疮风险等级。
4. 压疮评估在压疮护理评估记录单的第二部分，应进行压疮评估。
压疮评估应包括以下内容：(1) 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如躯干、臀部、下肢等。
(2) 压疮分期：根据压疮的严重程度，进行分期评估。
常用的分期工具有NPUAP分期法、EPUAP分期法等。
(3) 压疮大小：记录压疮的大小，可以使用压疮面积测量工具进行测量，如压疮面积计。
(4) 压疮深度：记录压疮的深度，可以使用压疮深度测量工具进行测量，如棉签测深法。
(5) 压疮边缘：描述压疮边缘的情况，如是否有坏死组织、红肿等。
(6) 压疮底部：描述压疮底部的情况，如是否有坏死组织、渗液等。
(7) 压疮周围皮肤：描述压疮周围皮肤的情况，如是否有红肿、渗液等。
(8) 压疮疼痛评估：评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评分工具进行评估，如VAS评分法。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单1. 评估日期：2022年1月1日2. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456- 入院日期：2021年12月28日3. 压疮评估：- 评估时间：上午9点- 评估部位：骶部- 压疮分级：I级- 压疮描述：骶部皮肤出现红斑，没有破溃或溃疡形成，皮肤温度正常，无疼痛或瘙痒感。
- 压疮大小：直径约2厘米- 压疮边界：边界清晰，无渗液或坏死组织- 压疮颜色：红色- 压疮深度：浅表- 压疮感染：无4. 护理措施：- 保持皮肤清洁干燥，每日进行皮肤清洁，避免摩擦和剪刀状刺激。
- 使用合适的床垫，如气垫床或泡沫床垫，以减少压力。
- 每2小时翻身，减少长时间压迫同一部位。
- 避免使用热水袋或电热毯等加热设备，以防止皮肤烫伤。
- 保持患者皮肤的适当湿润，使用保湿剂或润肤霜。
- 饮食均衡，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。
- 监测患者体温，避免过热或过冷。
5. 护理观察：- 每日观察压疮的大小、颜色、深度和边界情况。
- 观察压疮是否有渗液、坏死组织或感染迹象。
- 监测患者的疼痛程度和瘙痒感。
- 记录患者的体温、血压、脉搏和呼吸频率。
- 观察患者的一般情况，包括饮食摄入情况和排尿排便情况。
6. 护理效果评估：- 每周对压疮进行重新评估，记录压疮的变化情况。
- 观察压疮是否愈合、减小或加重。
- 根据评估结果调整护理措施，如增加翻身次数或更换床垫。
- 如有必要，及时向医生报告压疮的变化情况和护理效果。
7. 医嘱：- 继续执行护理措施，并定期记录压疮评估和护理观察结果。
- 如压疮状况加重或出现感染迹象，及时通知医生进行进一步治疗。
以上是对压疮评估护理记录单的详细描述。
根据患者的具体情况，护理人员需要进行全面的评估，并制定相应的护理措施。
通过持续观察和评估，及时调整护理措施，可以有效预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。
护理人员应密切与医生和其他医护人员的沟通合作，共同为患者提供优质的护理服务。
压疮高风险评估及护理记录单
护理措施
1.体位
转换
鼓励变换体位
帮助变换体位
其他：
2.减少摩擦力和剪切力
移动患者时正确使用移动技巧
摩擦点处使用保护敷料
半卧位时，床头摇起≤30°，特殊情况例外
侧卧位时≤30°，特殊情况例外
其他：
3.使用减压用具
海绵垫
气垫床
翻身枕
骨突处使用减压敷料
小腿下垫软枕，使足跟抬离床面
其他：
4.皮肤
护理
每班定时翻身，检查皮肤情况，特别是受压部位
**医院
压疮高风险评估及护理记录单
科室：______床号：______姓名：_________年龄：______病案号：________入院日期：
诊断：________________________________压疮部位：
日期
时间
Braden评分
1.感受
完全丧失1分，严重丧失2分，轻度丧失3分，不受损坏4分
帮助做好个人卫生
皮肤弄脏时及时清洁使用纸尿裤
`
使用尿套
留置导尿管
其他：
5.营养
支持
合适的热量和蛋白质摄入
请营养师会诊
肠内营养
静脉高营养
其他：
6.其他
效果评价
有无压疮发生：1.无2.有①不可避免②可避免
护士签名：
患者或家属知晓并签名：
注：1.braden评分适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不良的患者等。2.评估频率：总评分分值越少发生压疮的危险性越高，入院后由责任护士评估，总分≤12分者每日评估1次，13-14分者每3天评估1次，15-16分者每周评估1次。3.总分≤12分属高危患者，应积极采用相应的护理措施。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于组织长时间受到持续性压力或摩擦力而引起的皮肤和/或组织损伤。
压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症，严重影响患者的生活质量。
为了及时评估和记录患者的压疮情况，提供有效的护理干预，制定了压疮护理评估记录单。
二、评估记录单内容1. 患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住院号/病历号：[患者住院号/病历号]- 入院日期：[患者入院日期]- 评估日期：[评估记录日期]2. 压疮评估- 压疮分期：根据压疮分期标准，评估压疮的严重程度，分为I期、II期、III 期和IV期。
- 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如骨盆、脊椎、坐骨、脚跟等。
- 压疮大小：评估压疮的直径和深度，如直径为2cm，深度为0.5cm。
- 压疮颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等。
- 压疮边界：评估压疮边界的清晰度，如清晰、模糊等。
- 压疮渗液：评估压疮渗液的性质和量，如清澈、黄色、大量渗液等。
- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，如轻度、中度、重度等。
- 压疮感染：评估压疮是否存在感染迹象，如红肿、温热、脓液等。
- 压疮床垫：评估患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
3. 护理措施- 压力分散：记录使用的压力分散装置，如压力分散垫、气垫床等。
- 换位：记录患者换位的频率和方法，如每2小时左右换一个侧卧位。
- 清洁护理：记录每日的清洁护理措施，如使用生理盐水清洗压疮。
- 敷料更换：记录敷料更换的频率和方法，如每天更换一次敷料。
- 营养支持：记录患者的营养情况和营养支持措施，如高蛋白饮食、静脉营养等。
- 水平抬高：记录患者是否抬高下肢，减少下肢的压力。
4. 护理效果评估- 压疮愈合情况：记录压疮的愈合程度，如愈合时间、愈合率等。
- 疼痛缓解：记录患者疼痛的缓解情况，如疼痛评分的变化。
- 渗液减少：记录压疮渗液的减少情况，如渗液量的变化。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
压疮的预防和治疗非常重要，而护理评估记录单是评估和记录患者压疮状况的重要工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的标准格式和相关内容。
二、压疮护理评估记录单的标准格式压疮护理评估记录单应包含以下几个部分：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 评估日期和时间：记录评估压疮的具体日期和时间，以便追踪和比较。
3. 压疮分级：根据压疮的程度，使用标准的分级系统对压疮进行评估，如Braden分级系统或Norton分级系统。
4. 压疮部位：记录压疮出现的具体部位，如头部、背部、臀部、腿部等。
5. 压疮描述：详细描述压疮的特征，包括形状、颜色、大小、渗出液等。
6. 压疮测量：使用标尺或测量工具测量压疮的长度、宽度和深度，并记录在评估记录单中。
7. 压疮边界：描述压疮与周围皮肤的边界情况，如清晰、模糊、硬化等。
8. 压疮疼痛评估：使用疼痛评估工具，记录患者压疮相关的疼痛程度和特征。
9. 压疮风险因素评估：评估患者的压疮风险因素，如年龄、体重、活动能力、营养状况等。
10. 护理措施：记录已经采取的或正在进行的护理措施，如定时翻身、保持皮肤清洁、使用特殊的床垫等。
11. 医嘱和药物治疗：记录医生的治疗医嘱和相关药物治疗情况。
12. 护理观察和记录：记录护理人员对患者压疮情况的观察和记录，如渗出液的颜色和量、皮肤的变化等。
13. 护理评估结果：综合评估患者的压疮情况，如压疮的进展、愈合情况等。
三、示例内容以下是一个示例的压疮护理评估记录单，用于帮助理解标准格式和相关内容：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日评估日期和时间：2022年1月5日 10:00 AM压疮分级：Braden分级系统分级结果：中度风险压疮部位：臀部压疮描述：压疮呈圆形，直径约2cm，颜色为红色，表面有少量渗出液。
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日
期
时
间
皮肤
情况
Braden评分
营养
评分
压疮评估
护理措施
护士签名
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濮阳市油田总医院
压疮护理评估记录单
科室床号
姓名性别年龄诊断住院号
一、患者一般情况
口神志不清口瘫痪口癌症晚期口卧床口年龄70岁以上口肥胖口使用镇静剂
口营养不良口疼痛口石膏固定口发热口大小便失禁口其他
二、压疮危险因素评估（Braden评分）
项目/分值
4
3
2
1
皮肤感觉
正常
轻度丧失
严重丧失
完全丧失
潮湿情况
很少
﹤60～100
﹤60
饮食
正常
半流食
流食
禁食
口腔
红润
干燥
苔厚
溃疡
牙
健康
龋齿
其他
摄食能力
独立进食
需喂食
摄食减少
静脉营养
四、动态评分
日
期
时
间
皮肤
情况
Braden评分
营养
评分
压疮评估
护理措施
护士签名
部位
面积cm2
分期
采取的护理措施：
1.每班检查皮肤情况2.鼓励患者适当活动3.给予定时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5.创面换药
三、营养评估表
对于Braden评分≤12分的患者，进行营养评估，营养评分≤18分的患者提示极易发生压疮。
项目/分值
4
3
2
1
体重BMI
≥18.5
16≤BMI≥18.5
BMI﹤16
恶病质
年龄
﹤40
40≤y﹤60
60≤y﹤80
≥80
白蛋白（g/L）
正常
≤35
≤30
≤20
Hb (g/L)
正常
﹤100～120
偶尔潮湿
十分潮湿
持久潮湿
活动能力
经常步行
偶尔步行
局限椅上
卧床不起
改变体位
不受限
轻度受限
严重受限
完全不能
热量摄入
良好
适当
不足
恶劣
摩擦力或剪切力
无
潜在危险
有
Braden评分结果判断：小于18分预测有压疮发生的危险；15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危
险；10-12分提示高度危险；8分以下提示极度危险。
6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8.改善机体营养状况9.健康教育指导
10.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑11.
注：1、体重BMI计算公式：BMI =体重(kg) /身高(m2)
2、Braden评分在15-18分者每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次；病情变化时随时评估，发生压疮者班班评估。