手术记录模板.pdf
手术记录模板
切口缝和方法：
引流：
手术终了时病人情况：
病理标本肉眼所见：
医师签名：
中等量积血及暗红色凝血块，吸净积血，清除凝血块见有凝血块包裹的绒毛组织。探查子
宫轻度粘连，左侧输卵官壶腹部见一0.5cm×0.5cm破口有活动性出血，行左侧输卵管切除
术，钳夹左侧输卵管峡部及系膜切除，用7号丝线缝扎残端。查切口无活动性出血。清理腹
腔，清点器械纱布无误后逐层关腹至皮肤。
3、术中麻醉效果好，输液1750ml，出血约800ml，留置尿管通畅尿色清亮约250ml。手术顺利安
性别：年龄：岁手术日期：年月日
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
手术医师：助手：1：2：3：
麻醉方法：
麻醉剂：量：
麻醉医师：
输液：
手术所见和步骤：
体位:后患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾。
2、术中取耻骨联合上约3横指做一横型切口约8cm，逐层打开腹腔，见腹膜紫兰着色，腹腔内有
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海丰中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别:男年龄：59岁科别：骨一病床号：1 住院号：000XXXX
手术记录
姓名：古XX 性别：男年龄：XX岁手术日期：2011-X-X10：30
术前诊断：右锁骨骨折血压：120/74mmHg
术后诊断：右锁骨骨折
手术名称：右锁骨骨折切开复位钢板内固定术手术共1小时
手术医师：XXX 助手：XXX XXX 护士：2人
麻醉医师：XXX 麻醉方法：臂丛麻
术中所见：
手术经过：
1、车送入室，予臂丛麻醉，待麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒，铺巾。
2、以右锁骨骨折端为中心作横形切口，长约7cm，切开皮肤皮下筋膜层，显露锁骨
骨折端，作骨膜下剥离，清除血肿，见骨折端向上成角，将骨折端牵引复位，钳夹维持，
取8孔钢板置于锁骨，依次钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，加压，检查骨折固定稳定。
3、冲洗术野，逐层缝合，留胶片1片引流，术毕。
4、术中病人生命体征平稳，术中出血约50ml，术程顺利，术后安返病房。
医师签名：。
手术记录模板
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
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手术记录
科室外科住院号0002992
姓名赵铃晨性别男年龄9岁床号17床
手术日期2014年10月24日
术前诊断急性化脓பைடு நூலகம்阑尾炎
术中诊断急性化脓性阑尾炎
手术名称阑尾切除术
手术者朱剑锋助手苟海
麻醉方式持续硬膜外麻醉医师周刚
手术经过：
麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒皮肤，铺无菌巾单。取麦氏点切口，长约4.0cm，逐层进腹。见阑尾充血，无肿胀、化脓，无穿孔及坏疽。决定行阑尾切除术。分束分离、结扎并切断阑尾系膜达阑尾根部，距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并切断，用碘酒、酒精、生理盐水消毒阑尾残端。把阑尾残端包埋。探查腹腔未见活动性出血，器械及敷料清点无误，逐层缝合切口。手术术程顺利，术中出血少，麻醉满意，术后安返病房。
术后标本送病人家属。
记录：
年月日
清创手术记录模板
清创手术记录模板
清创手术记录模板
患者姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
手术日期：（手术日期）
手术医生：（主刀医生）
手术助手：（手术助手）
麻醉方法：（全身麻醉/局部麻醉）
手术过程：
1. 术前准备：对患者进行清洁消毒、麻醉，确保手术区域无菌。
2. 手术切口：（手术区域）进行皮肤切口，切口长度约（切口长度）。
3. 清创：对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
4. 洗刷：使用生理盐水或其他适当溶液对伤口进行冲洗和清洁。
5. 出血控制：使用止血钳或电凝器等工具进行出血控制。
6. 缝合：根据伤口情况选择合适的缝线进行伤口缝合。
7. 敷料：在伤口表面贴上消毒敷料，保护伤口并促进愈合。
8. 完善手术区域的清洁消毒，结束手术。
术后处理：
1. 监测：对患者进行术后观察，记录生命体征等重要指标。
2. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛药物。
3. 术后护理：定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。
4. 术后指导：向患者及家属详细解释术后注意事项，如伤口保
护、饮食控制等。
5. 术后随访：安排患者进行术后随访，评估伤口愈合情况，及时处理并处理并处理并处理产生的并发症。
意外事件：
在手术过程中出现的任何意外事件和并发症应详细记录，包括处理方法及结果。
手术医生签名：日期：
手术助手签名：日期：。
外科手术记录单
外科手术记录单患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：手术信息- 手术名称：- 手术日期：- 手术医生：- 手术过程：- 切口类型：- 麻醉方式：- 手术仪器：- 手术持续时间：- 手术并发症：- 手术结果：术前准备在手术前，患者接受了充分的术前准备。
包括：- 严格按照相关指南要求进行患者病史采集和体格检查- 检查患者血常规、生化指标等相关化验- 根据患者的情况，确定适当的麻醉方式- 检查手术仪器的完整性和可用性术中操作手术开始后，手术团队进行了以下操作：- 患者进行相应麻醉后，取仰卧位，并覆盖好手术区域- 消毒及铺巾，遵循无菌操作规范- 手术仪器准备齐全，根据手术需要使用相应器械- 手术医生按照手术计划进行切口，切口类型为（根据具体手术进行填写）- 手术过程中，医生精确操作，对术区进行清洗、缝合等操作- 操作过程中，注意术中出血情况，及时处理- 手术时间持续约（具体时间填写）- 手术过程中未发现异常情况或并发症术后处理手术结束后，进行了以下处理：- 注射止血剂- 缝合切口- 敷用消毒纱布- 给予相应药物治疗- 监测术后生命体征术后观察- 留置引流管的引流情况：- 术后疼痛程度：- 术后感染情况：- 伤口愈合情况：- 术后并发症：- 住院天数：- 出院情况：结论本次外科手术顺利完成，手术过程中未发现并发症。
术后患者恢复良好，疼痛得到有效控制。
在术后观察期间，患者伤口愈合良好，未出现感染症状。
根据患者情况，决定住院天数为（具体天数填写）。
患者出院时情况良好，无需继续住院治疗。
备注：本手术记录单仅作为医疗记录，供医生和患者参考使用。
如有需要，请向相关医疗机构咨询。
手术记录模板
手术者： 记载者：
平顶山市计生科研所
手术记载
门诊号：
科别： 床号： 手
手术前诊断：宫外孕拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术.右输卵管结扎术
手术后诊断：左输卵管 壶腹部怀胎 绝育术后
已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
手术后诊断：
已施手术：
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式： 品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉记载单
手术经由：
送检讨标本：
手术者： 记载者：
手术赞成书
科室不孕病房不孕床号 门诊号住院号
姓名 性别 年纪 职业 住址
术前诊断1.双侧输卵管伞端不全闭锁.2.双侧卵巢囊肿.3.继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜结合探查术
术中和术后可能产生的罕有并发症：
输卵管肿物于分别进程决裂流出巧克力样内容物,完全剥离囊壁另送病检．子宫后壁放
置速即沙止血.②转宫腔镜检讨见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点.③ＮＳ冲洗盆
腔,放尽ＣＯ２,铲除各导管,瘦语各缝合可接收线,左下腹瘦语放置引流条,留置导
尿管.④术中出血４０mm．麻醉满足,性命体征安稳,安返病房．本送病理.
送检讨标本：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：中断硬膜外品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉记载单
手术经由：1.患者取膀胱截石位,头低脚高竖直３０度.2.胺尔碘液消毒腹壁皮肤,外
阴,阴道二次,通例铺消毒巾,导尿管.3.脐孔处气腹针穿刺,ＣＯ２气腹形成．气腹
保持压力１４mmＨg.4.横形切开脐孔皮肤长１０mm,１０mm套管针穿刺进入腹腔,
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术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术者：助手：
麻醉种类：麻醉者：手术时间：年月日时分
手术程序：
患者步入手术室，仰卧于手术台上，待全麻生效后做常规消毒铺巾后，作肋下缘斜切口约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，腹内徐肌、腹膜，进入腹腔，暴露胆囊，剥离出胆囊动脉，明确后并结扎切断后，用2ml生理盐水注射胆囊粘膜后，逐步将胆囊从胆囊床上剥离后，剥离出胆囊管，明确后并切断胆囊管，穿贯缝扎，探查胆总管无损伤后，缝合胆囊床，并填塞明胶海棉，检查无活动性出血、沙块、器件如数后，关闭腹腔，手术顺利，术中患者出血少，麻醉效果好，术毕，患者安返病房。
术者签名：
书写日期：
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手术者：王洪宝
第一助手：马曙铮
第二助手：张迎春
守护：
麻醉师：刘玉钦
麻醉式：全麻
品名：
用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约 9.5cm，探及 IUD1 枚，行清宫术，刮出内膜组织约 10 克，取出宫形 IUD1 枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野， 铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长 1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力 15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约 400ml 暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出
守护：
麻醉师：刘玉钦
麻醉式：
品名：
用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤， 于脐轮下方行纵切口切开皮肤 1cm 于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充 CO2 气体达腹腔气体 压力 12mmHg，肝浊音界消失，予 10mmTrocar 穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上 棘内上 5cm、耻骨联合上 8cm 行第二、三、四穿刺口，均予 5mmTrocar，分别置入器械操作。探查：盆 腔内暗红色游离血 100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约 3*3*2cm，表面光滑、灰白色，左输卵管壶 腹部膨大 3*2*2cm，表面无破口，紫红色，水肿。右卵巢约 3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。 术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输 卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部 1cm，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮， 查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内， 经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及 Trocar。脐下 7 号丝线缝合腹直肌前鞘，余 4-0 号可吸收线缝合个穿刺 口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血 100ml，输液 800ml，尿管畅，尿量 300ml，尿色清， 术后安返病房。
第二助手：张迎春
守护：
麻醉师：刘玉钦
麻醉式：持续硬膜外 品名：
用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取 膀胱截石位,头低 脚高 倾斜３０度 。2、胺尔 碘液消毒腹壁皮肤 ，外 阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管 。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹 维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮 肤长１０ mm，１０mm 套管针穿刺进 入腹 腔， 顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与 子 宫 后 壁 及 肠 管 紧 密 粘 连 ．右 输 卵 管 与 右 卵 巢 紧 密 粘 连 并 与 子 宫 后 壁 及 阑 尾 粘 连 。5、下 腹部穿刺：左 １０ mm，右５ mm。6、①钝 ，锐性分离粘连 ．恢复 子宫，输卵管 及卵巢 正 常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右 输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放 置速即沙止血。②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。③ＮＳ冲洗盆 腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导 尿管。④术中出血 ４ ０ mm．麻醉 满意，生 命体征平稳，安返 病 房．本送病理 。
界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，
后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下
腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺
套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约 40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约 300ml，术后血压 110/70mmHg。术后送病人安返病房。 送检查标本：
送检查标本：剖视标本似见绒毛组织。左输卵管、右输卵管部分，均送病理。
手术者：
记录者：
学海无涯
平顶山市计生科研所
科别： 姓名
床号： 性别
手术记录
手术日期： 年龄
住址
门诊号： 病案号：
手术前诊断：
拟施手术：
手术后诊断：
已施手术：
手术者：王洪宝
第一助手：马曙铮
送检查标本：
手术者：
记录者：
学海无涯
平顶山市计生科研所
科别： 姓名
床号： 性别
手术记录
手术日期： 年龄
住址
门诊号： 病案号：
手术前诊断：双侧卵巢囊肿
拟 施 手 术 ： 囊肿剥除术+左输卵管切除术
手 术 后 诊 断 ： 左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD 下移
已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫 +取环术
手术者：
记录者：
学海无涯
平
手术记录
手术日期： 年龄
住址
门诊号： 病案号：
手术前诊断：宫外孕
拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术
手术后诊断：左输卵管 壶腹部妊娠 绝育术后
已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者：王洪宝
第一助手：马曙铮
第二助手：张迎春
学海无涯
平顶山市计生科研所
科别： 姓名
床号： 性别
手术记录
手术日期： 年龄
住址
门诊号： 病案号：
手术前诊断：巧克力囊肿
拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手 术 后 诊 断 ： 盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜 卵 巢囊肿剥除 ,加粘 连分 离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝
第一助手：马曙铮
绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约 4×3×3cm 大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部 扭转 180 度，大者约 10×8×7cm 大小，小者约 5×4×3cm 大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未 见异常。行右下腹穿刺孔 0.5cm，左下腹穿刺孔 1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输 卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分