新堤小学学生身体、行为、心理异常情况排除登记表

中小学心理危机排查和干预工作表格

附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。

是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。

是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。

是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。

不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。

是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。

是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。

是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。

延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。

冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。

计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。

因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。

学校学生心理健康状况排查表

学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。

本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。

在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。

在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。

总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。

其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。

针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。

同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。

最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。

班主任XXX签字。

特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表

特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查
统计表
统计目的
本表旨在收集和统计特殊体质、特殊疾病和心理异常学员的相关信息，为教育机构和教师提供有关学员特殊需求的数据支持。

统计内容
1. 学员基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 联系方式：
2. 特殊体质：
- 体型：
- 运动能力：
- 感官：
- 饮食惯：
3. 特殊疾病：
- 疾病名称：
- 症状和影响：
- 医疗需求：
- 其他相关说明：
4. 心理异常：
- 异常类型：
- 行为表现：
- 心理支持需求：
- 管理建议：
统计方法
教师或指定的调查人员应收集学员信息并将其填写在统计表中。

确保填写准确、完整且保护学员信息的机密性。

统计结果分析
汇总和分析学员的特殊体质、特殊疾病和心理异常信息，以便
教师了解学员的个体差异和特殊需求。

根据统计结果，教育机构可
以制定相应的教育计划和支持措施，提供个性化的教育服务。

数据保护
在填写和处理统计表时，请妥善保护学员的个人隐私和敏感信息，确保不泄露给无关人员。

仅限授权人员可访问和使用统计数据。

参考资料
- 相关学生健康调查表格
- 教育机构特殊需求支持政策和指南
以上是特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表的基本
内容和要点，请根据实际需求进行相应的修改和补充。

统计结果的
使用应遵守相关法律法规和隐私保护准则。

学生心理情况反馈表

2019-2020（学年）第二学期表现：正常班主任：黎秀开
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（可根据需要添加）
堤田小学学生心理情况反馈表（表一）
★保密编号：
基
本
信
息
姓名：性别：出生年月：
家长姓名（监护人）：联系方式：
基本情况（请在对应的选项上“√”）
1.父母情况：A完整B单亲（离异、离世）
C长期在外D其他（注明）
2.家庭经济情况：A优越B良好C一般D困难
3.家长文化程度：A大专或以上B高中
C中专D初中或以下
4.教养方式：A民主型B专制型C溺爱型D冷漠型（此题可多选）
5.家庭主要成员：
6.学生学习情况：A优良B一般C待提高
心理及行为表现人际关系情况
（不够可附页）
2018-2019（学年）第一学期表现：正常班主任：黎秀开
2018-2019（学年）第二学期表现：正常班主任：黎秀开
19-2020（学年）第一学期表现：正常班主任：黎秀开

小学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治
面貌
籍贯
班主任
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健康状况ห้องสมุดไป่ตู้
1.人格完整
6.自我评价正确
综
合
评
价
1.健康状况
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
8.心理行为符合小学生年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
导致心理问题
的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其他原因或备注
心理辅导
建议及做法
注意：此表填写一定要如实

心理健康排查表

心理健康排查表XXX学生心理健康状况排查表序号原因学生姓名主要异常心理和行为表现1 自杀倾向学生A 谈论过自杀并考虑过，包括在信件、日记、画作或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。

2 情绪异常学生B 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。

3 情绪异常学生C 情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。

4 心理障碍学生D 在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。

5 研究压力学生E 由于研究基础和能力差，从而导致研究压力过大而出现心理行为异常的学生，如研究努力但仍然无法通过考试的学生。

6 压力过大学生F 研究压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。

7 突然打击学生G 生活、研究中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。

8 严重疾病学生H 身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。

9 感情受挫学生I 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如失恋者、单相思等。

10 人际关系失调学生J 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。

11 经济困难学生K 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。

12 网络成瘾学生L 因严重网络成瘾行为而影响其研究及社会功能的学生。

13 心理疾病学生M 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。

14 适应不良学生N 出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如新生适应不良者。

15 受影响学生O 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。

五大心理问题摸排表经典实用免费

五大心理学生摸排情况
心理高危学生摸排表
各类心理高危学生，重点包括惠有抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等心理疾病甚至有极端倾向的学生。

明显性格偏差学生摸排表
包括过度内向、过度冲动等情感行为表现，容易在开学前后与家长产生冲突行为，为了发泄情绪甚至采取极端手段，极易给自己或他人造成恶性后果。

明显亲子关系不良学生摸排表
家庭缺少温暖、家长过分注重学习成绩、缺少情感交流、教育方式不当等，都容易在开学前后导致亲子冲突，引发心理危机事件。

持续间歇或长期末到校学生摸排情况表
由于家庭、个人等复杂综合因素，目前部分学生以各种缘由持续间歇或长期不去学校，该类学生心理危机风险世较大。

发出心理危机预警信号学生摸排表
在近期与同伴、家长、教师或在网上谈论过极端行为，并考虑过有关方法的；情绪行为突变的；有精神疾病家族史的；实施过极端行为的。

对于出现以上情况的学生，各班主任要在做好人文关怀的基础上，及时通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗，并做好追踪工作。