2020安全防护设施拆除申请表精品
架体形式
钢管扣件式
架体材质
钢管、扣件
拆除时间
2010、5、9
拆除原因：
因本装饰公司需要贴楼梯地砖，故需要拆除楼梯临时扶手。
申请人：
加固补救措施：
在施工区域内把所有楼层门封闭，并必须有足够的照明，在施工入口处悬挂醒目的警示标志。
施工负责人：
拆除班组
机电班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：ห้องสมุดไป่ตู้
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：006
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
3#楼2层东侧
注、
5、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架体形式
钢管扣件式
架体材质
钢管、扣件
拆除时间
2010、4、10
拆除原因：
因幕墙单位外墙单元板块已经安装完成，故室内楼层临边围护栏杆顶要拆除。
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：014
单位名称
南通二建集团有限公司
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：006
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼西、北、东边
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
架体形式
自制方管门
架体材质
2.5×2.5方管
拆除时间
2010、4、2
拆除原因：
因室内电梯开始安装，同时需要安装正式电梯门，故需要拆除临时电梯井安全门。
申请人：
加固补救措施：
拆除部位必须设置警戒线和明显的警示标志。
施工负责人：
拆除班组
机电班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
6、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼电梯井安全门
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
双层防护
架体材质
钢管、扣件、竹片
拆除时间
2010、5、21
拆除原因：
因施工电梯拆除。
申请人：
加固补救措施：
在拆除时设置安全警戒线，非拆除人员不得进入拆除区域。
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
主楼楼梯临时扶手
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
脚手架硬隔离
架体材质
钢管、木板
拆除时间
2010、1、5
拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件
编号：015
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
施工电梯防护棚
注、
3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
脚物架拉接
架体材质
钢管
拆除时间
2010、1、8
拆除原因：因幕墙施工需要，需拆除脚手架拉接2根。
申请人：
加固补救措施：先采取加固措施后拆除
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：012
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
编号：013
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼楼层临边围护
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
架体材质
钢管
拆除时间
2009、09、30
申请人：
加固补救措施：临时用模板铺设
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：003
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
3#楼东侧基坑围护
注、
3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
钢管扣件式
架体材质
钢管、扣件
拆除时间
2010、5、9
拆除原因：
因本装饰公司需要贴楼梯地砖，故需要拆除楼梯临时扶手。
申请人：
加固补救措施：
在施工区域内把所有楼层门封闭，并必须有足够的照明，在施工入口处悬挂醒目的警示标志。
施工负责人：
拆除班组
机电班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：ห้องสมุดไป่ตู้
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：006
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
3#楼2层东侧
注、
5、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架体形式
钢管扣件式
架体材质
钢管、扣件
拆除时间
2010、4、10
拆除原因：
因幕墙单位外墙单元板块已经安装完成，故室内楼层临边围护栏杆顶要拆除。
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：014
单位名称
南通二建集团有限公司
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：006
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼西、北、东边
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
架体形式
自制方管门
架体材质
2.5×2.5方管
拆除时间
2010、4、2
拆除原因：
因室内电梯开始安装，同时需要安装正式电梯门，故需要拆除临时电梯井安全门。
申请人：
加固补救措施：
拆除部位必须设置警戒线和明显的警示标志。
施工负责人：
拆除班组
机电班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
6、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼电梯井安全门
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
双层防护
架体材质
钢管、扣件、竹片
拆除时间
2010、5、21
拆除原因：
因施工电梯拆除。
申请人：
加固补救措施：
在拆除时设置安全警戒线，非拆除人员不得进入拆除区域。
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
主楼楼梯临时扶手
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
脚手架硬隔离
架体材质
钢管、木板
拆除时间
2010、1、5
拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件
编号：015
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
施工电梯防护棚
注、
3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
脚物架拉接
架体材质
钢管
拆除时间
2010、1、8
拆除原因：因幕墙施工需要，需拆除脚手架拉接2根。
申请人：
加固补救措施：先采取加固措施后拆除
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：012
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
编号：013
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
1#楼楼层临边围护
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式
架体材质
钢管
拆除时间
2009、09、30
申请人：
加固补救措施：临时用模板铺设
施工负责人：
拆除班组
架子班
措施落实人
审批意见：
项目部技术负责人：
年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）
编号：003
单位名称
南通二建集团有限公司
工程名称
华润燃气抢维修工程
需拆除安全设施或脚手架杆件名称
3#楼东侧基坑围护
注、
3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
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【精品整理】5安全防护设施拆除审批表-工程施工资料
表C6.4安全防护设施拆除（移动）审批表
编号：
工程名称
施工单位（总包）
申请拆除设月日
申请时间
年月日
拆除原因：
加固措施：
实施人：
批准意见：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
拆除作业
监控情况
监控人：年月日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。
编号：
工程名称
施工单位（总包）
申请拆除设月日
申请时间
年月日
拆除原因：
加固措施：
实施人：
批准意见：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
拆除作业
监控情况
监控人：年月日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。
安全防护设施拆除(移动)审批表
安全防护设施拆除（移动）审批表
SA-C3-4.9
工程名称：
申请拆除设施 名称及部位
申请拆除班组
4层窗台部位临边防护栏杆
砌体班组
申请人
xxx
计划拆除时间 拆除原因：
申请时间
加固措施：
பைடு நூலகம்
设置警示标志
批准意见：
实施人：
项目负责人（签字）：
同意采取措施后拆除
项目技术负责人（签字）：
施工单位项目部（盖章） 施工负责人（签字）：
年月日
专职安全员（签字）：
拆除作业 监控情况
符合安全要求
监控人（签字）：
年月日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结 时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报 监理部备案。
SA-C3-4.9 xx
年月日 拆除脚手架拉结 ，方可拆除，并报
SA-C3-4.9
工程名称：
申请拆除设施 名称及部位
申请拆除班组
4层窗台部位临边防护栏杆
砌体班组
申请人
xxx
计划拆除时间 拆除原因：
申请时间
加固措施：
பைடு நூலகம்
设置警示标志
批准意见：
实施人：
项目负责人（签字）：
同意采取措施后拆除
项目技术负责人（签字）：
施工单位项目部（盖章） 施工负责人（签字）：
年月日
专职安全员（签字）：
拆除作业 监控情况
符合安全要求
监控人（签字）：
年月日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结 时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报 监理部备案。
SA-C3-4.9 xx
年月日 拆除脚手架拉结 ，方可拆除，并报
安全防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
编号：
施工单位
工程名称
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目负责人审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
拆除部位
27#楼外架拆除
拆除时间Байду номын сангаас
拆除原因：
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
措施落实人
拆除前检查情况：
安全部负责人：技术负责人：
审批意见：
项目负责人：年月日
1、安全设施、安全标志未经总包单位同意不得拆改、移动或故意损坏。
2、经总包单位同意后拆改、移动的防护设施，施工完成后要按照要求进行恢复；
编号：
施工单位
工程名称
注、
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手
架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目负责人审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架
的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
拆除部位
27#楼外架拆除
拆除时间Байду номын сангаас
拆除原因：
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组
措施落实人
拆除前检查情况：
安全部负责人：技术负责人：
审批意见：
项目负责人：年月日
1、安全设施、安全标志未经总包单位同意不得拆改、移动或故意损坏。
2、经总包单位同意后拆改、移动的防护设施，施工完成后要按照要求进行恢复；
安全防护设施临时拆除、移动审批表
安全防护设施拆除审批表
编号：
工程名称
施工单位
申请拆除部位
层轴线
站点
计划拆除时间
计划恢复时间
拆除后监管人
及联系方式
是否永久拆除
拆除原因：
安全保证措施:
申请单位（签字盖章）：
现场负责人
地盘单位
批准意见
年月日
安全员
注意：1、本表至少提前24小时上报地盘管理单位
2、本表必须加盖地盘单位项目公章后才能生效。
3、拆除临边/洞口的安全围栏集中堆放至指定区域.
安全防护设施拆除审批表
编号：
工程名称
施工单位
申请拆除部位
层轴线
站点
计划拆除时间
计划恢复时间
拆除后监管人
及联系方式
ห้องสมุดไป่ตู้是否永久拆除
拆除原因：
安全保证措施：
申请单位(签字盖章）：
现场负责人
地盘单位
批准意见
年月日
安全员
注意:1、本表至少提前24小时上报地盘管理单位
2、本表必须加盖地盘单位项目公章后才能生效。
3、拆除临边/洞口的安全围栏集中堆放至指定区域.
编号：
工程名称
施工单位
申请拆除部位
层轴线
站点
计划拆除时间
计划恢复时间
拆除后监管人
及联系方式
是否永久拆除
拆除原因：
安全保证措施:
申请单位（签字盖章）：
现场负责人
地盘单位
批准意见
年月日
安全员
注意：1、本表至少提前24小时上报地盘管理单位
2、本表必须加盖地盘单位项目公章后才能生效。
3、拆除临边/洞口的安全围栏集中堆放至指定区域.
安全防护设施拆除审批表
编号：
工程名称
施工单位
申请拆除部位
层轴线
站点
计划拆除时间
计划恢复时间
拆除后监管人
及联系方式
ห้องสมุดไป่ตู้是否永久拆除
拆除原因：
安全保证措施：
申请单位(签字盖章）：
现场负责人
地盘单位
批准意见
年月日
安全员
注意:1、本表至少提前24小时上报地盘管理单位
2、本表必须加盖地盘单位项目公章后才能生效。
3、拆除临边/洞口的安全围栏集中堆放至指定区域.
建筑工程项目安全防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
1、项目安全监督管理部门提前将此表电子版发给责任工程师，当分包单位需要拆除防护设施时,应提前24小时到责任工程师处领取此表一式二份，交给主管责任工程师。
2、主管责任工程师接到此表审核后签名，并将二份表格立即交给安全总监（安全主管），审批后签名，主管责任工程师、安监部门各存一份。
3、当防护设施拆除后，分包单位应立即组织人员施工，下班未完工时，应采取有效防护措施，主管责任工程师应每日督促施工进展和恢复情况，安监部门负责监督。
4、如分包单位未及时采取有效防护措施，责任工程师或安监部门应按项目安全奖惩细则给予处罚。
安全防护设施临时拆除、移动审批表
年月日
安全员
拆除作业 监控情况
严格按照既定补救措施组织施工，没有违章作业现象。
施工单位：
年月日
注: 施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由 具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由 项目部技术人员、安全员共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。并报监理部备案。
表C9-5 安全防护设施临时拆除、移动审批表
工程名称
申请拆除设施或脚手架 杆件名称及部位
桥头街43号院（一期）
编号:
001
施工单位
江苏省苏中建设集团股份有限公 司
首层脚手架立杆两道，高度3.6cm
申请拆除班组
架子班组
申请人
计划拆除时间 拆除原因:
年月日
申请时间
年月日
“临边”防护措施到位，同意进行下一步工序。
加固补救措施:
1、在需拆除脚手架立杆的两侧设双立杆，增设斜杆和横向水平杆，具体加固方法按照JGJ130-2001规范中的6.5.1 条款要求实施。 2、设置通道后，在其脚手架外侧按要坟搭设双层防坠棚，以确保通行安全。
施工负责人:
拆除作业班组
组织实施
项目负责人 技术负责人
1防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
备注：
1、项目安全监督管理部门提前将此表电子版发给责任工程师，当分包单位需要拆除防护设施时,应提前24小时到责任工程师处领取并填写（此表一式二份）。
2、责任工程师接到此表审核后签名，并将二份表格立即交给安全总监（安全主管），审批后签名，责任工程师、安监部门各存一份。
3、当防护设施拆除后，分包单位应立即组织人员施工，下班未完工时，应采取有效防护措施，责任工程师应每日督促施工进展和恢复情况，安监部门负责监督。
4、如分包单位未及时采取有效防护措施，责任工程师或安监部门应按项目安全奖惩细则给予处
罚。
安全防护设施拆除申请表
工程名称
申请单位名、人员
拆除安全设施名称
连墙件
栋号
楼层
注：工作要求
1、施工现负责人提出申请，经项目部技术负责人、生产经理、工长和安全工程师审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体分包单位施工负责人和班组长提出申请，具体由项目工程部进行审核确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，再安排架工班组进行拆除。
3、本次拆除和恢复作业完成后，由分包施工负责人及班组责任人书面确认并将原件申请书面回复，项目收到回复后进行恢复确认，由项目部技术、工程、安全部门派人共同检查验收，合格后，方可进行下次拆除申请审批。
4、对于未开具申请提前拆除或拆除后未按时按要求恢复该位置安全防护设施的单位予以5000元/层，进行处罚。
拆除时间
恢复时间
拆除部位/原因：
申请拆除人：
项目拆除审核
人员签字
项目责任工长
项目生产经理
技术部
安全部
恢复班组责任人
恢复情况说明
项目对拆除部位恢复情况验收确认（责任工长）：
项目复合验收人员签字（安全员）：
安全防护设施拆除申请表
申请单位名、人员
拆除安全设施名称
连墙件
栋号
楼层
注：工作要求
1、施工现负责人提出申请，经项目部技术负责人、生产经理、工长和安全工程师审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体分包单位施工负责人和班组长提出申请，具体由项目工程部进行审核确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，再安排架工班组进行拆除。
3、本次拆除和恢复作业完成后，由分包施工负责人及班组责任人书面确认并将原件申请书面回复，项目收到回复后进行恢复确认，由项目部技术、工程、安全部门派人共同检查验收，合格后，方可进行下次拆除申请审批。
4、对于未开具申请提前拆除或拆除后未按时按要求恢复该位置安全防护设施的单位予以5000元/层，进行处罚。
拆除时间
恢复时间
拆除部位/原因：
申请拆除人：
项目拆除审核
人员签字
项目责任工长
项目生产经理
技术部
安全部
恢复班组责任人
恢复情况说明
项目对拆除部位恢复情况验收确认（责任工长）：
项目复合验收人员签字（安全员）：
安全防护设施拆除申请表
脚手架及主要杆件拆除申请表
脚手架及主要杆件拆除申请表
工程பைடு நூலகம்称 拆除原因：
工程总承包单 位
由我项目部承建的XXX工程，十八至二十层砌体施工已完成，临边防护已到位，现申请拆除十八层至二十层的 外墙脚手架。
拆除部位：
拆架
拆除时间：
年月日
拆除范围及数量：
十八至二十层外架立杆、水平杆以及剪刀撑、脚手板安全网等脚手架构造。
采取加固措施：
施工科：
拆除过程采用连墙件作为临时加固构造，并保证相邻脚手架高差控制在2个步距范围内。
拆架负责人 审批意见：
技术负责人： 安全监督人
拆除防护工作准备到位，同意拆除脚手架。
项目经理：
注：施工过程中，凡是需要拆除脚手架或其中主要杆件的或架体中开洞时，由施工科提出申请，经该项目部 技术负责人核查、确定并采取切实可行的加固措施后，由项目部项目经理批准，安排架子工进行拆除，并由 安全员监督实施。
工程பைடு நூலகம்称 拆除原因：
工程总承包单 位
由我项目部承建的XXX工程，十八至二十层砌体施工已完成，临边防护已到位，现申请拆除十八层至二十层的 外墙脚手架。
拆除部位：
拆架
拆除时间：
年月日
拆除范围及数量：
十八至二十层外架立杆、水平杆以及剪刀撑、脚手板安全网等脚手架构造。
采取加固措施：
施工科：
拆除过程采用连墙件作为临时加固构造，并保证相邻脚手架高差控制在2个步距范围内。
拆架负责人 审批意见：
技术负责人： 安全监督人
拆除防护工作准备到位，同意拆除脚手架。
项目经理：
注：施工过程中，凡是需要拆除脚手架或其中主要杆件的或架体中开洞时，由施工科提出申请，经该项目部 技术负责人核查、确定并采取切实可行的加固措施后，由项目部项目经理批准，安排架子工进行拆除，并由 安全员监督实施。
公用安全防护拆除申请表
是/否
安全防护措施到位
是/否
消防措施完好
是/否安全教育Βιβλιοθήκη 交底是/否专职人员旁站
是/否
审批意见：
建造工程师：
审批意见：
安全工程师：
附件4
公用安全防护拆除申请表
编号：
申请时间：
申请单位及编号（公章）
拟使用时间
申请使用部位及范围（附图说明）：
生产负责人（签字）
附件：总平面布置图、公用安全防护使用方案及安全防护措施
申请使用用途
防护类型
使用期间负责人
联系电话
审批提示清单：
符合总平面布置图要求
是/否
公用安全防护使用方案符合要求
是/否
公共资源配备完好
安全防护措施到位
是/否
消防措施完好
是/否安全教育Βιβλιοθήκη 交底是/否专职人员旁站
是/否
审批意见：
建造工程师：
审批意见：
安全工程师：
附件4
公用安全防护拆除申请表
编号：
申请时间：
申请单位及编号（公章）
拟使用时间
申请使用部位及范围（附图说明）：
生产负责人（签字）
附件：总平面布置图、公用安全防护使用方案及安全防护措施
申请使用用途
防护类型
使用期间负责人
联系电话
审批提示清单：
符合总平面布置图要求
是/否
公用安全防护使用方案符合要求
是/否
公共资源配备完好