9月份典型事故案例分享.
国内桥梁施工事故案例解析
国内桥梁施工事故案例解析目录一、内容概述 (3)1.1 桥梁施工的重要性 (3)1.2 施工事故的危害性 (5)1.3 本文档的目的和结构 (5)二、桥梁施工事故类型及特点 (6)2.1 常见桥梁施工事故类型 (8)2.1.1 物体打击事故 (9)2.1.2 脚手架坍塌事故 (10)2.1.3 高处坠落事故 (11)2.1.4 触电事故 (13)2.1.5 混凝土裂缝事故 (14)2.2 各类事故的特点分析 (14)2.2.1 物体打击事故的特点 (16)2.2.2 脚手架坍塌事故的特点 (16)2.2.3 高处坠落事故的特点 (17)2.2.4 触电事故的特点 (18)2.2.5 混凝土裂缝事故的特点 (19)三、国内桥梁施工事故案例解析 (20)3.1 “9.10”物体打击事故案例 (21)3.1.1 事故经过 (22)3.1.2 事故原因分析 (23)3.1.3 教训与启示 (24)3.2 “11.24”脚手架坍塌事故案例 (26)3.2.1 事故经过 (27)3.2.2 事故原因分析 (28)3.2.3 教训与启示 (29)3.3 “12.28”高处坠落事故案例 (30)3.3.1 事故经过 (31)3.3.2 事故原因分析 (33)3.3.3 教训与启示 (34)3.4 “3.28”触电事故案例 (35)3.4.1 事故经过 (37)3.4.2 事故原因分析 (38)3.4.3 教训与启示 (39)3.5 “5.16”混凝土裂缝事故案例 (40)3.5.1 事故经过 (41)3.5.2 事故原因分析 (43)3.5.3 教训与启示 (44)一、内容概述事故背景介绍：简要阐述事故发生的地点、时间、相关工程概况以及当事人员的基本情况。
事故经过描述：详细描述事故发生的具体过程，包括施工流程、操作环节、设备使用情况等。
事故原因分析：分析导致事故发生的直接原因和间接原因，包括管理不善、操作失误、设备故障、环境因素等。
丙班九月份事故案例分析(1)
设计存在严重错误操作人员无辜遇难Description of the incident事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10—K—201四段出口放火炬仪表调节控制阀(PVl2004)可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PVl2004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PVl2004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50％后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化分公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及分公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PVl2004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PVl2004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
The cause of the accident事故原因1．直接原因：(1)设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位———中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PVl2004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PVl2004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》(HG20559—94)第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级。
特大公路隧道火灾事故分析
特大公路隧道火灾事故分析一、背景介绍在现代交通系统中，公路隧道起到非常重要的作用，它们可以连接起不同地区，提高交通效率，方便人们的出行。
然而，隧道作为一个封闭的空间，一旦发生火灾事故，后果往往是非常严重的。
特大公路隧道火灾事故更是给人们的交通出行带来极大的威胁和困扰。
二、事故概述在我国，2009年9月14日，河北省京沪高速公路十八里店隧道南口处发生特大火灾事故，事故造成5人死亡，有数十人受伤，直接经济损失数千万元。
此次事故的发生严重影响了当地的交通和经济发展，对人们的生命财产安全造成了严重威胁。
事故发生的原因主要有以下几点：1. 隧道内部缺乏灭火系统2. 隧道内部通风系统不完善3. 车辆超载4. 隧道内部建筑设计不合理以上几个原因是特大公路隧道火灾事故发生的主要原因，下面我们将从这几个方面对这次事故进行分析。
三、隧道内部缺乏灭火系统在现代隧道设计中，灭火系统是非常重要的一部分。
在隧道内部布置有自动喷水灭火系统、自动泡沫灭火系统和灭火气体等灭火设备，一旦发生火灾，可以及时采取措施进行扑救。
然而，十八里店隧道内部并没有这些灭火设备，这是这次火灾事故发生的重要原因之一。
在现代社会，隧道内的防火系统设备是非常完善的，通常包括火灾自动报警系统、泡沫灭火系统、灭火器和排烟风机等设备。
而十八里店隧道的缺失，意味着一旦火灾发生，将难以有效控制，使得事故造成的危害更加严重。
四、隧道内部通风系统不完善另一个导致事故发生的重要原因是隧道内部通风系统不完善。
隧道是一个封闭的空间，车辆在其中长时间行驶会产生大量的尾气和废气，如果隧道内部的通风系统不良，这些废气不易排出，隧道内部容易产生积聚与蔓延，形成易燃易爆气体混合体。
一旦发生火灾，这些气体会迅速燃烧，加剧事故的严重程度。
在现代隧道设计中，通风系统是非常重要的一部分。
通风系统可以及时将隧道内部产生的废气排出，保持空气清新，减少事故发生的可能性。
因此，十八里店隧道内部通风系统不完善，也是造成火灾事故的一个重要原因。
火灾案例2022年9月
火灾案例2022年9月2022年9月，发生了一起严重的火灾，这起火灾发生在一家工厂中，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。
这个案例引起了社会的广泛关注和讨论。
在这篇文档中，我将阐述这个火灾的具体情况、火灾原因、影响以及建立更安全环境的必要性。
这家工厂生产电子产品，整个工厂面积约2000平方米。
据工作人员反映，当天下午2点左右，他们发现工厂一楼的机房天花板开始冒烟，并伴随着明火。
随即，所有工作人员迅速疏散，但很快火灾蔓延到了整个厂房。
因为周边工厂也是高温、易燃易爆的电子行业，这使得火灾的扑救更为困难。
出现这样的火灾原因是多方面的，一方面是由于生产电子产品所产生的高温、高压、易燃易爆原因，不加以防范就会导致火灾。
另一方面，由于工厂为老旧厂房，在多个检查和整改期中，存在安全问题得不到及时解决，水、电线路、通风等都需要逐一清理和检查。
这次火灾造成了无数的人员伤亡和财产损失。
据统计，事故共造成89人死亡，130人受伤，直接财产损失超过1亿元。
这让整个社会感到震惊和悲伤，也让我们认识到，安全生产对于每一个企业和每一个人都至关重要。
更何况，这次火灾不仅仅是对企业和个人造成了巨大的影响，也影响到了整个社会和经济的发展。
受影响的不仅仅是企业，还有他们的合作伙伴和顾客，这样的连锁反应是极其可怕的。
因此，我们需要意识到建立更安全的环境不仅是企业的责任和义务，也是每个人，每个家庭，乃至整个社会的责任。
合理配置和使用电气设备，加强安全生产意识教育，提高安全生产能力，增强安全意识，是预防火灾的关键。
企业应该积极采取防范措施，合法证照，强化培训，定期检查，确保安全环境健康发展。
同时，政府也应该加强对企业安全技术的主动指导和扶持力度，加强安全技术培训，确保各项制度和标准得以落实。
总之，这次火灾事故告诉我们，安全意识教育和安全制度的建立是非常必要并且不能忽视。
只有我们每个人都充分认识到安全的重要性，才能够积极地采取行动，共同避免和预防类似火灾事故的再次发生。
928火灾事故调查报告全文
928火灾事故调查报告全文一、事故简述2021年9月28日凌晨5点，某大型商业综合体发生火灾事故，造成大量财产损失以及人员伤亡。
初步了解，火灾起因尚未确定，接下来我们将进行深入调查，为相关部门提供准确的数据和信息，以期对此次事故进行有效的防范和处理。
二、事故调查概况1. 事故发生地点事故发生地点为某大型商业综合体主楼的三楼商铺，具体位置是在工程机械区域。
2. 人员伤亡情况火灾发生后，有大量顾客和员工被困，造成了多人伤亡。
目前伤亡人数尚未确定，但据初步调查，伤亡数量较为严重。
3. 财产损失情况火灾发生后，商业综合体的大部分区域受到了破坏，大量商品和设施受损。
初步估计损失数额较大。
4. 消防设备情况商业综合体内设有大量消防设备，包括灭火器、自动喷水灭火系统等。
但由于火灾起因未明，消防设备是否正常运转尚需进一步调查。
5. 报警和救援情况火灾发生后，商业综合体内的消防人员立即启动应急预案，呼叫了消防队伍和医疗救援力量，同时通知了当地有关部门进行救援。
救援工作已经展开，但具体情况尚未有明确反馈。
三、调查分析1. 火灾起因调查目前，火灾起因尚未确定，但从事发地点和火势扩散情况来看，初步判断可能为电气故障或人为因素引发。
我们将深入调查火灾发生前商业综合体的电气设备运行情况以及通风排烟系统等相关设施的运行情况，寻找起火点和火源，找出最终的事故起因。
2. 消防设备运行情况调查商业综合体内设有大量的消防设备，但是否能够在发生火灾时正常运转，是否对火灾起到了应有的控制作用，仍需进一步调查。
我们将对现场的消防设备进行检测和测试，了解其运行情况和故障情况，并分析其在事故中的使用情况，判断其有效性和可靠性。
3. 现场安全隐患调查我们需对商业综合体的安全管理情况进行全面的调查。
包括建筑结构是否符合安全要求，疏散通道是否畅通，消防设备是否正常维护和维修等，以找出可能存在的安全隐患，提出整改建议。
四、调查成果1. 通过调查，我们将查明火灾起因，找出可能存在的安全隐患，提出预防和整改建议，为相关部门提供准确的数据和信息。
宁海929重大火灾事故调查报告
宁海929重大火灾事故调查报告一、事故背景2023年9月29日凌晨3点，浙江省宁海县发生了一起重大火灾事故，导致多人伤亡和巨额财产损失。
火灾发生地点在宁海县城中心，火灾发生后燃烧的建筑面积达到2000平方米，共有5栋建筑被毁，导致了多人伤亡和财产损失。
火灾发生后，相关部门迅速组织力量进行救援和灭火工作，并展开调查研究事故原因。
二、事故调查1. 事故现场勘察事故发生后，相关部门迅速赶到现场进行调查，对火灾现场进行勘察。
在现场勘察的过程中，调查人员发现火灾起源地点为一家服装加工厂。
其周围环境出现了多处自然气体泄漏，灭火现场附近地域冒出杂草引燃气体液体气体。
2. 相关人员调查在事故调查的过程中，调查人员对火灾现场周边的居民和商家进行了询问和调查。
通过调查了解到火灾事故发生前，大家都是入眠状态，消防车辆在遭遇困难通道无法到达广场，直接又绕道宁海县民政局会旧路拉到了了。
3. 公安部门的调查公安部门在事故调查中发现了一些有价值的线索，据初步调查，火灾起因是一名工人在加班加点期间使用电热器加热食物时不慎引发了火灾。
而导致火灾扩散迅速的原因是服装加工厂储存的燃料物品过多，而灭火设备不够完善。
4. 建筑结构调查在事故调查中，发现引发火灾的建筑结构存在一定的隐患问题，隐蔽的铜煤气柜台老旧不符合国家标准，配电线路升级改建也不符合国家规定等问题。
这些都是导致火灾扩散迅速的重要原因。
5. 现场防火管理状况调查通过调查发现，火灾事故发生地点服装加工厂的消防设施设备完全不足，且在事故发生时，没有明显标示逃生通道和灭火设备。
三、事故原因分析1. 人为原因据事故调查显示，火灾是由加班工人不慎使用电热器引发的。
在工人使用电热器时，其加热的过程产生了火焰，导致了衣服和其他物品燃烧，从而引发了火灾。
2. 管理不善原因事故发生地点的服装加工厂的消防设施设备完全不足，且在事故发生时，没有明显标示逃生通道和灭火设备，这一些建筑结构缺陷也是事故扩散迅速的客观原因。
萍矿集团9月份历史事故案例材料
编者按：9月是煤矿生产的黄金期，也是当前安全工作的敏感期。
“9.3”阅兵后，将迎来中秋节和国庆节。
切实做好9月安全生产工作，实现安全生产是摆在各级组织和全体员工面前的一项重要工作。
根据公司安排，现将9月份公司发生的历史事故案例编印下发，请各单位结合实际认真组织学习讨论，从事故中汲取教训，营造浓厚安全生产氛围，促进安全生产。
萍矿集团9月份历史安全事故案例材料一、高坑煤矿“2012.9.2”重大瓦斯爆炸事故2012年9月2日12：49分，高坑煤矿发生了一起重大瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，11人受伤，其中5人轻伤，6人重伤。
直接经济损失1530万元。
此次事故的直接原因是工作面老塘瓦斯积聚，作业人员在老塘侧违章放炮引起瓦斯爆炸。
瓦斯管理存在漏洞，瓦斯超限事故矿上从未引起高度重视，特别是8月28日中班和8月29日该工作面在同一位臵两次垮冒后，老塘涌出大量高浓度瓦斯后，未认真分析和高度重视，采取的只是一般性措施；未认识到老塘和采煤工作面π型梁上已有空且积聚了瓦斯，采取措施不得力，对高位巷未进行封闭抽放；瓦斯检查员瓦斯检查不到位，未重点对老塘进行检查，未掌握老塘内瓦斯积聚情况，是这次事故发生的主要原因。
放炮管理混乱，“三人连锁”放炮制度落实不到位、火药领退制度落实不严格、放炮员未执行“一炮三检”制度、启爆机管理混乱；采煤工艺不合理，采区区段分段石门布臵不合理；安全管理不到位，矿、区、班组三级瓦斯意识淡薄，是这次事故发生的重要原因。
事故教训及防范措施1、加强瓦斯治理。
严格落实国办发…2011‟26号文件要求，对放顶煤开采工作面，制定一系列防治瓦斯的专项措施，并严格执行。
对制度执行不到位的，按规定给予责任追究。
2、严格放炮管理。
对放炮员实行统一管理，在现场爆破管理中，必须严格执行三人联锁放炮制、一炮三检制和放炮撤人警戒制，按照操作规程要求用好水炮泥、封泥等。
3、强化安全培训。
通过各种有效方式，强化作业人员和管理人员的安全培训，提高安全素质，为矿井安全生产奠定基础。
浙江9月29日火灾情况报告
浙江9月29日火灾情况报告火灾是一种具有破坏性的灾害，不仅危及人民生命财产安全，同时也对社会发展带来严重影响。
为了准确了解浙江9月29日火灾情况并及时采取应对措施，下面将从火灾起因、现场救援、伤亡情况等方面进行详细报道。
一、火灾起因据初步调查，浙江9月29日发生的火灾系由电器线路老化引发的意外事故。
根据事发地周边居民提供的信息，当天傍晚约17:30左右，他们听到异味和爆裂声后迅速注意到某小区一栋多层住宅内冒出浓烟，并且立刻拨打报警电话寻求帮助。
二、现场救援接警后，当地消防部门迅速派出多辆消防车辆和队员赶往现场进行救援。
由于该小区位置交通便利且当时正值工作日下班高峰期，导致消防队员抵达现场时间稍有延迟。
然而，在社区居民自愿配合与邻里互助下也使得逃生工作相对顺利进行。
消防队员在火场后，迅速展开灭火行动并疏散被困居民。
经过近两个小时的艰苦努力，他们成功将火势控制住，并确保周边建筑物不受到波及，避免了更大范围的火灾扩散。
三、伤亡情况目前据初步统计，9月29日浙江火灾造成了5人死亡和10人受伤的惨剧。
在伤者中，包括多名居民和几名参与灭火的消防队员。
此外，因燃烧时产生的有害气体和浓烟导致一些邻近小区居民感到不适，在事故发生后被紧急送往医院接受治疗。
四、善后处理针对这次浙江9月29日火灾事故，相关部门迅速行动起来，并采取措施展开善后处理工作。
首先是组织人员对事发小区周边环境进行清理和检查，以确保没有残留的安全隐患存在。
同时，为了帮助受影响的居民尽快恢复正常生活，政府也积极提供了资金和物资援助来支持他们的重建工作。
另外，对于火灾原因的调查也已经展开。
相关部门表示将会加大对住宅区电器线路老化问题的排查力度，并及时更新维修不安全设备。
此外，公众宣传教育也是防范火灾发生的关键一环，相关机构将通过各种渠道提醒居民做好火灾防范措施，增强自我保护意识。
结语浙江9月29日火灾情况报告显示，这次事件给当地社区带来了较大的冲击和损失。
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四、“9.17”物体打击事故
“9.17”物体打击事故
事故经过：
2004年9月17日，某钻井队在官××井进行下油层套管作业。22时
35分，套管下入第189根，向套管内灌泥浆，副队长葛某某、技术员刘 某某、大班司钻赵某某、司钻孙某某等 6 人上钻台接替上一组人员, 灌
“9.2”硫化氢中毒事故
（二）间接原因
1.姚某和唐某自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未
按规定佩戴正压式呼吸器；在姚某中毒后，施救方法不当，造成事故后 果扩大。
2.脱硫单元处理能力不足，超负荷运行，造成液化气产品和干气中
硫化氢含量超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部， 造成聚积。 3.V-1106罐在设计中未考虑到硫化氢腐蚀，在材料上选择没有选 择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成罐顶壁薄，强度下降。
要先进行能力评估，不会干就不要干，切记蛮干、胡干。 2. 各级领导要按照公司合规管理要求，牢固树立合规管理思想，做
事要合规，把本职工作做好，公司的制度执行落实到位。
3. 各单位主要领导要对本单位的小事通盘掌握，既要抓西瓜，也要 抓芝麻，各班组要将班组内遇到的小事及时向领导汇报。
4. 发生各类险情事件要及时汇报，进行安全经验分享，避免类似险
“9.9”起重吊装事故
3.员工顾某对具体工作的风险没有识别到位，没有预测到法兰对 接偏差较大时，吊车拔杆移动向自身方向摆动的风险。 4.当班其余3名员工责任心不强，配合不到位，在吊装作业过程 中没有进行相互提醒。 （三）管理原因 1.现场负责人李某对现场风险识别与危害因素的控制监督检查不
够，现场安全监护不到位。
“9.2”硫化氢中毒事故
（三）管理原因 1.培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对上梯子 过程中发现的异味，没有引起足够的警觉。 2.应急能力欠缺。当发生异常情况时，员工没有采取任何防护措施， 盲目施救，导致伤害的扩大。 3.设备管理存在漏洞。 V-1106储罐罐顶因走动踩踏外力作用致使
“9.17”物体打击事故
（二）间接原因：
一是小绞车操作者赵某在套管公扣端进入鼠洞后，未观察套管吊绳是
否与井口上方其他物体存在刮碰； 二是当天下过雨，司钻操作室上部天窗有一层水雾，导致司钻看不清
吊卡的安全状况；
三是该钻机使用的天车与游车大绳为顺穿型，在游车提升与刹车时摆 动较大；
四是吊卡设计存在缺陷，活门手柄在被刮碰的情况下容易被打开;
安全提示
4. 交通安全管理要持续加强。
9月份，也是农忙季节，各村镇道路摩托车、三轮车、畜力车较
多；加之国庆期间疆内疆外到吐鲁番、鄯善、哈密旅游的大巴车、私 家车也较多。因此，各车辆单位要加强驾驶员的安全教育培训，做好 防御性驾驶。出车前做好各路段的风险辨识，有针对性地制定措施， 并进行交底，提高驾驶员的风险意识。同时要加强路查，做好GPS监
“9.7”物体打击事故
原因分析： （一）直接原因：员工安全意识较为淡薄，对未从事过的工作没有 进行认真的思考，盲目组织作业，缺乏识别风险、规避风险的能力，站 位不合理，轮胎内胎发生爆胎而轮辋锁圈飞出时，导致直接击打头部造 成事故。
“9.7”物体打击事故
（二）间接原因
1.带班干部对辅助工作安排不细，缺乏对辅助作业中潜在的作业
上提钻具循环，停用 2号柴油机。停车后罗某检查发现 2号柴油机高压
油泵回油管线堵塞漏油，于是进行整改，整改完成后罗某启动2号柴油 机并通知副司钻恢复钻进，并安排李某用毛巾清理飞溅的柴油。7:40 ，
李某清理完底座上的柴油后，左手拿毛巾站起来准备清理柴油机调速器
上的柴油时，毛巾被高速旋转的风扇吸入并将李某左手手指带进风扇护 罩，造成左手小指和无名指受伤。
情事件再次发生。
三、“9.9”起重吊装事故
“9.9”起重吊装事故
事故经过： 9月9日，某施工队进行钻前安装作业。19时，当班班长徐某指挥 吊车起吊，将节流管汇从卡车吊到预定位置，先将节流管汇一端与 3“油管短节连接好后，准备进行井口四通法兰与管线法兰螺栓对孔连
接，员工顾某、冯某在管线右侧（靠修井机的一侧，顾某右手放在四通
全帽散落一旁。张某回到V-1106储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面， 姚某晕趴在罐顶护栏上。经抢救，姚某死亡，唐某伤情得到控制。
“9.2”硫化氢中毒事故
原因分析：
（一）直接原因：姚某在对V-1106储罐罐顶进行检查时，因走动 踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄露
溢出，导致两人硫化氢中毒。
“9.17”物体打击事故
梯子的副司钻李某某头部，李某某仰面躺 在梯子转角平台处，副队长葛某某等人发 现李某某鼻子冒血 , 立即组织人员将其送 往大港油田南部医院进行急救, 23时08 分 到达医院，由于急性颅脑损伤，抢救无效 死亡。 原因分析： （一）直接原因：在套管对扣过程中， 游车摆动较大，使得吊卡活门手柄与正入 小鼠洞的油层套管的吊绳发生刮碰 , 致使 吊卡活门打开, 套管失去控制后倾倒。
“9.2”硫化氢中毒事故
唐某、张某在地面检查 V1106 罐的水封罐 V-1107 ，姚某上到 V-
1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报
警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。 张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴呼吸器的情况下上罐
施救，在爬到笼梯约2米处，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面，安
腐蚀严重的罐顶修补处破裂，导致硫化氢泄漏，说明罐本身潜在的不安
全隐患已长期存在，一直没有被发现，并得到及时改进。
二、“9.7”物体打击事故
“9.7”物体打击事故
事故经过：
9月7日，施工队进行射孔作业。16：10射孔结束后，进行观察作
业。在观察作业期间，带班安全员带领5人对现场修井机磨损比较严重 的4条轮胎，进行更换内外胎辅助作业，轮胎轮辋仍使用原车轮辋。在 更换完 4条内外胎后，开始为新轮胎充气，大约 16 ： 40 左右，当最后 一条轮胎的充气压力达到 0.72MPa时，突然发生爆胎，在内胎气流的 冲击下轮胎轮辋锁圈飞出，击中正在充气的张某头部，致其昏迷倒地。 18：30，张某在送往医院途中死亡。
12.5mm”规定。
2.风险辨识能力不足。作业人员未识别到毛巾从运转中的柴油机风 扇附近经过时，可能存在被吸入的风险。
3.安全措施正对性差。柴油司机在安排工作时安全提示不具体，仅
提示“注意风扇”，措施针对性不强，缺乏操作性。
安全提示
1.加强新工艺、新技术试验及零星险杂作业的安全管理。 近期公 司新工艺、新技术试验及零星险杂作业较多，各相关单位要加强新工 艺、新技术试验的工艺安全分析，制定切实可行的风险控制措施，并
满泥浆后开始继续下套管。 22时50分, 第190根套管提出小鼠洞后, 赵
某某操作小绞车将第 191 根套管放入小鼠洞内，井口操作人员感觉第 190根套管越来越倾斜，葛某某急忙抬头，发现第190根套管向钻台坡
道口方向倒下，随即喊了一声 “快跑”，井口操作人员马上向钻台两侧
躲闪。第190根套管在倾倒过程中，先砸在左侧钻杆盒的钻杆立柱上， 又砸在坡道左边防护链桩左侧，改变方向后，顺着梯子滑落,砸中正在下
安全提示
3. 换季安全教育和冬防措施要尽快落实。 9月份，天气逐渐转冷，“秋乏”也会影响到员工的工作状态和 精神面貌，要结合季节特点，以开展事故案例警示教育、作业前思 考三分钟等多种方式，加强员工的换季安全教育培训，提升干部员 工的安全防范意识和应急处置能力；同时，各单位要按照公司冬防 工作的总体安排部署，提前制定好冬防保温措施，积极开展冬防保 温工作的自查自改，及时联系相关部门协调解决存在的问题，确保 各项工作正常平稳入冬。
“9.22”机械伤害事故
原因分析：
（一）直接原因：李某左手上所拿毛巾被高速旋转的风扇吸入并
将李某左手小指和无名指带进风扇护照，造成左手小指和无名指被风扇 叶片绞伤。
“9.22”机械伤害事故
（二）间接原因：
1.柴油机风扇护罩间隙过大。柴油机风扇网状护罩环形圆条间隙在
25-28mm之间，不符合《机械固定式和活动式防护装置设计与制造要 求》（GB/T8196-2003）中“防护手指通过的护网网眼开口宽度小于
落实到位；同时针对零星险杂作业，各单位要高度重视，吸取
“ 9.7”物体打击事故教训，对于长期未从事的作业，或临时辅助作 业，要在现场开展作业前安全分析，对作业中潜在风险识别到位，制 定相应的风险削减与控制措施，确保作业安全。
安全提示
2. 加强特殊时段及作业许可制度的管理。 9月份，油田上产任务 依然饱满，是生产黄金时段，各单位要加强特殊时段和特殊危险作业 的管理，严格执行《特殊时段和恶劣天气安全管理规定》与作业许可 制度，作业前任务讲清、风险讲透、措施讲明并且责任落实到人，切 实做好风险防范措施。同时，国庆节日临近，要加强节日期间生产组 织受控管理，严格落实干部值班与跟班带岗，严格执行作业现场责任 划分规定，特殊危险作业实行升级管理，确保节日期间生产平稳、安 全、受控。 特种作业许可票适用于特定区域的系统、设备和指定的时间段， 如果工作时间超出作业许可票规定的有效时限或工作地点，风险评估 失效，应停止作业，重新办理作业许可票。
五是基层员工风险识别能力不足, 未识别出吊卡活门可能被附近吊绳 挂开的风险, 钻台操作人员也未及时发现吊卡活门被打开。
五、“9.22”机械伤害事故
“9.22”机械伤害事故
事故经过：
2013 年 9 月 22 日，川西钻探公司 50716 队采用 3 台柴油机作动力
进行钻进作业。7:20，司助李某发现2#柴油机有油沫飞溅，立即报告 当班司机罗某，罗某到机房确认后，通知钻台刹把操作人员（副司钻）
助生产和零星作业的安全生产监管。
2.对新的作业项目没有建立风险评价制度，导致作业的随意性， 给事故发生埋下了隐患。