病例讨论(糖尿病肾病)
糖尿病治疗病例讨论
演讲人：
日期：
目录
• 病例背景介绍 • 治疗方案制定与调整 • 治疗效果评估及监测 • 难点问题讨论与解决方案 • 总结经验教训并展望未来发展趋势
01
病例背景介绍
患者基本信息
性别
男/女
职业
不详
姓名
（匿名）
年龄
（因需求中避免时 间相关信息，故此 处不具体填写）
身高体重
具体数据略，体型 评估为肥胖/正常/ 偏瘦
药物使用与监测
指导患者正确使用药物，包括 口服降糖药和胰岛素等，并监
测药物疗效和不良反应。
心理支持
提供心理支持和情绪疏导，帮 助患者建立积极的心态和应对
疾病的信心。
04
难点问题讨论与解决方案
胰岛素抵抗问题处理经验分享
识别胰岛素抵抗
通过检测血糖、胰岛素水平等指标，及时发现胰岛素抵抗现象。
调整治疗方案
胰岛细胞移植技术为糖尿病治疗提供 了新的思路，未来有望成为治愈糖尿 病的有效手段之一。
精准医疗与个体化治疗
基于基因组学、蛋白质组学等技术的 精准医疗和个体化治疗将在糖尿病治 疗中发挥越来越重要的作用。
THANKS
感谢观看
围手术期患者应加强血糖监测，调整治疗方案以保持血糖稳定，降低 手术风险。
05
总结经验教训并展望未来 发展趋势
本次治疗成功关键因素剖析
综合治疗方案的制定
针对患者具体情况，制定了包括饮食控制、运动疗法、药物治疗 等在内的综合治疗方案。
患者积极配合
患者对治疗方案给予了高度配合，严格遵守医嘱，保证了治疗效果 。
针对胰岛素抵抗患者，调整药物治疗方案，如增加胰岛素增敏剂 等药物的使用。
病例讨论记录
危重病例讨论记录患者姓名：王XX 性别：女年龄：74岁讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学3人。
主持人：科主任董XX副主任医师桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。
既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。
于2009.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。
此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。
神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。
双巴氏征阳性。
入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。
3.高血压3即，极高危。
4.坠积性肺炎。
入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。
神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。
建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。
化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。
于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。
急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。
请大家讨论目前诊断及下一步治疗。
杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。
疑难病例讨论2
管腔明显狭窄，约 1.8mm 3、腹水、双侧胸腔积液（少量）
16
新乡市第一人民医院
院内病例讨论（2010.3.24）：
难治性高血压的原因： 处理意见：
? 容量负荷过多
? 严格低盐饮食
? 肾动脉狭窄
? 继续下调干体重至52kg
? 交感神经活性亢进
3
新乡市第一人民医院
病例介绍（二）
基本情况
?透析频率： 2次/周 ?透析时间： 4.5h/次 ? 血管通路：左前臂内瘘 ?血流量： 250--270ml/min ? 尿量：无尿 ?“干体重”： 58公斤 ?透析间期体重增长： 3.0-4.0kg ?血压波动： 140-220/80-120mmHg ，透中高
原因分析
? 干体重还不到位 ? 药物选择不合理
? 中大分子毒素对血压 影响
?其他继发性因素： 肾 血管疾病？
处理 ?下调干体重至 54kg ? 调整降压药 ? 血液透析滤过、血液
灌流 ? 肾血管 CTA或造影
14
新乡市第一人民医院
诊疗经过
调整后服药情况
药物名称\时间 硝苯地平控释释片（拜新同） 左旋氨氯地平片（施慧达） 美托洛尔片 特拉唑嗪胶囊 替米沙坦（美卡素） 依那普利片
? 入院查体
Bp：190/100mmHg 消瘦，贫血貌，精神差，生命体征 稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下 肢不肿，神经系统检查无异常。
6
新乡市第一人民医院
病例介绍（五）
辅助检查： ? 头颅CT（2010.3.6）：未见异常 ? 脑电图（2010.3.6）：轻-中度普遍异常 ? 心电图（2010.3.6）：提示心肌供血不足 ? 血常规（2010.3.8）：WBC 4.39×109/L；HGB 90g/L；PLT
病例讨论(肾病综合征)【37页】
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
一般治疗
体格检查
辅助检查
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
2016年肾病科中医护理病例讨论9.13
2016年肾病科中医护理病例讨论日期：2016年9月13日时间：15:00地点：肾病科医办室主持人：xxx主管护师（护士长）病例属性：疑难病例□危重病例∨重大手术病例□新开展项目□记录人：xx参加人员：xx（护理部） xx科护士长 xx护士长 xx护士长及肾病科护理人员一、主持人发言：大家下午好，首先欢迎各位领导参加这次护理病例讨论。
消渴病肾病患者随着病程进展，肾小球滤过率不断降低，各系统并发症相继出现，严重影响到患者的生活质量及预后。
今天我们针对18床患者裴玉霞，对消渴病肾病终末期常出现的高钾血症、该患者中医特色护理技术中药结肠透析过程中出现的液体外流现象以及患者初次步入血液透析新动静脉内瘘的维护方面进行讨论。
二、病例简述：xx（责任护士）：患者，裴玉霞，女性，54岁，主因口干8年，浮肿两年喘息气短5小时入院，既往糖尿病史8年，胰岛素控制血糖，2年前行激光光凝术，次因心衰入院，1月前行右上肢动静脉血管内瘘成形术。
现症：喘息气短，干咳，口中氨味，口干，下肢浮肿，视物模糊，手足麻木畏寒喜暖，小便量少，大便干涩，2—3日一行，纳食差，夜寐差。
查：神清，精神欠佳，舌淡胖，脉沉细。
T 36.6°P 78 次/分 R23次/分 BP157/107mmHg诊断消渴病肾病（阳气虚血瘀兼饮停证）治以温阳益气、活血化瘀。
行内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予心电生命体征监测，持续氧气吸入。
建立液路，葡萄糖酸钙针静推、碳酸氢钠针静点降钾纠酸、硝酸甘油针泵入纠正心衰、呋塞米针、喘定针入壶利尿平喘，低分子肝素钠针皮下注射抗凝，口服用药有硝苯地平缓释片、盐酸特拉唑嗪胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、复原养真胶囊、芪草肾衰解毒胶囊。
检验生化阳性指标：入院时查血糖7.94mmol/L、血钾5.21 mmol/L、血钙1.63 mmol/L、磷2.21 mmol/L、二氧化碳结合力21.80 mmol/L、血红蛋白88、尿素氮46.10 mmol/L、肌酐810.0 umol/L、β2-微球蛋白29.90mg/L、谷草转氨酶12.1u/L、乳酸脱氢酶346.0 u/L、肌酸激酶454 u/L、肌红蛋白611.0、高敏肌钙蛋白190.30pg/ml，第二天复查谷草转氨酶7.0 u/L、乳酸脱氢酶319.0 u/L、肌酸激酶336 u/L、肌红蛋白539.0ng/ml、高敏肌钙蛋白175.10pg/ml。
肾脏疾病的常见病例讨论
症状包括腰痛、血尿等，结合 影像学检查如超声、CT等可明 确诊断。
治疗方案方法，如 药物治疗、体外冲击波碎石、 手术治疗等。
预防措施
保持充足饮水、合理饮食、适 当运动等，以降低结石形成的
风险。
肾囊肿
病例介绍
诊断依据
患者体检时发现肾脏囊肿，无明显不适症 状。
急救措施及透析治疗
急救措施
针对患者的具体症状，采取相应的急救 措施，如纠正电解质紊乱、控制感染等 。
VS
透析治疗
根据患者病情选择合适的透析方式，如血 液透析或腹膜透析，以清除体内代谢废物 和多余水分。
预后评估与康复指导
预后评估
根据患者病情、治疗反应及并发症情况，评 估患者的预后。
康复指导
指导患者合理饮食、控制饮水量、避免使用 肾毒性药物等，以促进肾功能恢复并预防复 发。同时，加强心理支持，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
患者有家族遗传性肾脏病史，出现相关症 状后就诊。
治疗方案
根据具体疾病类型和患者情况，制定个性 化的治疗方案，包括药物治疗、透析、肾
移植等。
诊断依据
结合患者家族史、临床表现及实验室检查 等综合分析，必要时进行基因检测以明确 诊断。
预防措施
对于有遗传倾向的高危人群，应加强筛查 和监测，及时发现并干预；同时，避免近 亲结婚等可能增加遗传风险的行为。
实验室检查
包括尿常规、肾功能、电解质、 血常规等相关指标。
01
患者信息
包括年龄、性别、职业等基本信 息，以及既往病史、家族病史等 。
02
03
04
体格检查
记录患者生命体征、腹部触诊、 肾脏叩诊等检查结果。
临床表现与诊断流程
安博维病例讨论;
足剂量厄贝沙坦300mg， 正常白蛋白尿*恢复率高达34%
P=0.006
正常尿白蛋白尿恢复率
厄贝沙坦 300mg 厄贝沙坦 150mg
McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):30H-37H.
有学者推测：ARB的靶器官保护作用 依赖于RAS活性的完全抑制
尽管ACEI和ARB治疗能够给患者带来益处，但仍有相当一部分患者发生肾脏 疾病和死亡。有研究者推测，目前ACEI和ARB肾脏保护作用受到限制的原因 是由于不能完全地抑制RAAS的活性。
• 检测尿液微量白蛋白尿最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只 需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊 断。
• 微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：0mg/mmol(22-220mg/g) 女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)
• 大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 > 25.0mg/mmol(220mg/g)（男、女） • 应每年检测血清肌酐浓度。 • 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 • 应考虑存在非糖尿病肾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现
• 通常需要多种降压药联合应用。 • 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。
中华医学会糖尿病学分会 2007
讨论二： ARB应用多大剂量？
组织RAAS主要参与组织的修复和结构重 塑，
是靶器官损害的重要环节
循环RAAS
短期作用
• 通过刺激醛固酮
分泌对钠水进行 重吸收
血 管
紧
• 收缩血管
病例讨论糖尿病肾病
7.2
TC 6.83
胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
பைடு நூலகம்
早餐后 2h
中餐后 2h
18-05-06
诺和龙 1mg Qd
8.4
18-05-07
18-05-08 18-05-09 18-05-10
诺和龙 1mg Bid 5.3
5.0 6.7 诺和龙 2mg Bid 5.3
? 左旋氨氯地平5mg Qd
? 瑞格列奈 2mg Bid
? 尿毒清颗粒5g Tid
? 美托洛尔片25mg Qd
? 包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
? 出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右 开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻 嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，体重较一年前下降 kg。 4月9日第二次入院。
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红蛋 血脂 白
糖尿病二项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
LDL 3.12
2个分期
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
III（亚临床糖尿病肾病） ：持续性微量白蛋白尿， 尿常规尿蛋白阴性，GFR正 常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿 常规蛋白阳性，可伴水肿 和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：
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1
2019.04.12
精选课件
2
病例介绍
71岁老年女性 主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、
水肿半年
精选课件
3
现病史
患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 糖尿病视网膜病变 糖尿 病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。5 月14日出院时治疗方案：
精选课件
9
辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。
心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，
左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退
颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬
化并多发粥样斑块形成
精选课件
10
思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？
4、低血糖症
5、肾囊肿
精选课件
21
治疗
1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白 饮食、限盐
2、控制血糖：A1C＜7% 用药？
3、严格降压：＜130/80mmHg 用药？
4、纠正血脂紊乱:LDL-C ＜1.8 用药？
左旋氨氯地平5mg Qd
瑞格列奈 2mg Bid
尿毒清颗粒5g Tid
美托洛尔片25mg Qd
包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右开始出现乏力、纳 差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，
精选课件 体重较一年前下降 kg。4月9日第二次入院。
4
既往史
高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服“厄贝沙坦 150mg Qd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。
家族史、个人史、婚育史无特殊。
精选课件
5
入院查体：
身高 cm，体重 kg，BMI kg/㎡，T 36.3℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 168/94mmHg，慢 性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒 张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧 足背动脉搏动未查。
诺和龙2mg Bid 5.3
25.2
中餐后2h
8.4
14.1
9.8 13.1 10.0
18-05-11
18-05-12 18-05-13 18-05-14
精选课件
5.4
Hi（RI 6u 静滴）12.8
6.4
24.3
11.7
6.1
23.5
12.7
6.4
23.1
7
晚餐后2h 10.8 13.8 18.4 14.2 16.1
可变：高血糖 A1C＞ 8.5%
高血压
吸烟
血脂紊乱
饮食
肥胖
精选课件
15
精选课件
16
精选课件
17
诊断
1、长病程，＞5年或有糖尿病视网膜病变 2、血糖控制情况 3、尿蛋白与肾功能下降程度平行 a、大量蛋白尿，eGFR＞60 b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高
明显 精选课件 c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿
精选课件
实验室检查
时间
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
2018.03.3 0
2018.05.0 5
Hb 101
2018.05.1 Hb 99 3
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2 ALB 31.7
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
2019.04.0 Hb 91.7 9
精选课件
PRO+， GLU -
ALB 35.8
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红 血脂 蛋白
6
糖尿病二 项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
LDL 3.12
7.2
TC 6.83 胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
早餐后2h
18-05-06
诺和龙1mg Qd
18-05-07
诺和龙1mg Bid 5.3
18.3
18-05-08
5.0
20.2
9
6.7
20.2
18-05-10
DN：特指糖尿病肾病微血管病变
2007年更名为DKD
精选课件
12
精选课件
13
病因、病理
长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起 肾小球基底膜损害
早期：肾小球通透性改变——微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管
间质损伤——临床蛋白尿、eGFR下降
精选课件
14
影响因素
不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1DM ＞ 10年，T2DM ＞5年）
肾功能不全的分期？
2、治疗：降糖目标与方案
降压目标与方案
蛋白尿治疗
肾功能
其他治疗
3、宣教指导：饮食？注意事项？
精选课件
11
糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括：
①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬
化）
微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）
②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死
eGFR计算公式
男=（140-年龄）×体重（kg）×1.23/肌酐 （umol/L）
女=（140-年龄）×体重（kg）×1.03/肌酐 （umol/L）
精选课件
20
诊断
1、2型糖尿病
糖尿病肾病5期
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
2、高血压病3级 很高危
3、慢性肾衰竭 CKD4期
肾性贫血（轻度）
2个分期
精选课件
18
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微 量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性， GFR正常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白 阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降 明显，出现尿毒症临床表现
19
17.8 19.1 15.9
8
辅助检查（第一次入院）
2018-05-05 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞
腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）
2018-05-07泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最 大15*12mm）
肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害
2018-05-08 FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩 张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、 双侧老年性白内障 2、双侧糖尿病性视网膜病变。