郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗的指南(讨论版)
肝门胆管癌内镜诊断和治疗进展
Ｐ Ｏ Ｃ Ｓ 采用超细的上消 化道内镜 ， 通 过在 胆管内锚定的 气
囊 导 引 下 ，经 过 切 开 的 乳 头进 入 胆 道 ，可 以 直 接 观 察 胆 管 内
Ｈ ｃ能 否切除 与肿瘤 局部浸润 情况 、血 管是否受 累 以及 有 无淋 巴结转移 有关 。 利用 Ｅ Ｕ Ｓ 对肝 外胆管进行 扫描不受 胃
范围 包括肝总管、左右肝 管汇合部和左右肝 管，并常涉及尾状叶胆 管开 口。Ｈ Ｃ因其早期 发病 隐匿，临床症 状 出现较 晚，被诊断时往往 处于中晚期 ，这使得患者的根 治手术切除率低 ，生存期较短 ，预后差 。近年来 ， 内镜技 术的飞速 发展为肝门胆 管癌 的诊断和治疗提供 了更多的手段 ，现就 内镜下肝 门部胆 管癌的诊断和 治
肝门胆管癌 （ ｈ ｉ ｌ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ，Ｈ Ｃ ）是 指 发生于胆囊 管开 口近端 的肝外胆管癌 ，其 范围包括肝总 管 、 左 右肝管汇 合部和左 右肝管 ，并常涉及尾状 叶胆管开 口 ，占
全部肝 外胆 管癌的 ４ ０ ％ ＇ － ＇ ６ ０ ％。因 Ｋ ｌ ａ ｔ ｓ ｋ ｉ ｎ １ ９ ６ ５年 首先系 统 报道 了本病 的临床病理 特征 ，故又称 为 Ｋ ｌ ａ ｔ ｓ ｋ ｉ ｎ 瘤 。由
第 ４ 期
・
文 献ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ综 述
肝 门胆 管癌 内镜诊断和治疗进 展
李炜 ，曹亦 军
（ 上海 中医药大学附属普陀医院 微创 外科 ，上海 ２ ０ ０ ０ ６ ２ ）
［ 摘
要］ 肝门 胆 管癌 （ ｈ ｉ ｌ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｌ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ，Ｈ Ｃ ）是指 发生于胆 囊管开 口近端 的肝外胆 管癌，其
郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南(讨论版)
突破胆管树向侧方浸润
相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累
区域性淋巴、神经丛转移
手术切除患者的转移率：30-50%
二、病理类型与生物学特性
肿瘤易于累及尾状叶
沿着胆管上皮浸润尾状叶
直接浸润尾状叶肝实质
沿胆管周围神经纤维组织浸润
二、病理类型与生物学特性
MRI （MPCP）：可作为HC分型和术前可切除性判断的主要依据，但 其清晰度通常不如直接胆道造影
胆道造影（PTC、ERCP）：精确评估浸润范围，有创，不推荐作为 常规检查手段 PET-CT：精确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评估 和可切除性判断的价值没有优势
推荐3（C1）
肝脏移植治疗HC 姑息治疗 放疗及化疗 诊治流程图
13项内容，18项推荐意见
肝门部胆管癌
（Hilar Cholangiocarcinoma，HC）
起源肝总管、左右肝管及其汇合部 高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤
发病率
尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.2% 美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～二 肝门部胆管癌占其中的40%～60%
3D评估
胆管树轴向扩展范围的判断
决定手术方式的首要问题 常用MRCP
直接胆道造影更为精确
选择性使用内镜检查和活检
侧方扩展范围的判断
利用MDCT和超声较容易对门静脉、肝组织的受累 情况进行判断
肝动脉的受累主要依赖MDCT及三维重建
转移的评估
主要利用MDCT 或MRI 明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易 于判断 腹腔种植、神经丛受累较难诊断，部 分病例依赖术中探查和活检 可选择性行PET－CT 检查作为参考
2肝脏移植问题与对策 郑树森
再移植的指征
移植术后早期肝动脉血栓形成 胆树坏死 胆漏、肝坏死 移植后期非吻合口狭窄 肝内胆管炎，肝 内胆管弥漫性狭窄 移植物失功
胆道狭窄经多次放射、内镜等介入治疗无效，
黄疸持续上升者
展望
我国肝移植存在的主要问题
适应证合理选择问题 供体器官严重缺乏问题 外科技术改进问题 围手术期规范管理问题
2001 年 Ikegami 报道
组别
例数
胆道并发症发生率
with stent without stent
20 40%
15 13%
Ikegami, TKyushu University, Japan. Hepatogastroenterology, 2001
原位肝移植中的T管留置问题
胆道并发症发生率
23.0%
10.4% 40％ 8%
胆道并发症 的分类
胆道狭窄 约占70% 胆漏或胆瘘 胆管炎 壶腹部功能障碍 胆泥、胆石所致的胆道梗阻
2/3发生于术后3个月之内 近90%发生于1年之内
胆漏或胆瘘
发生率：10%-15% 因胆道并发症死亡的病人中，70%与胆漏有关 分类 吻合口漏 前二者占80%以上 T”管拨除后胆漏 肝断面胆漏 2/3的胆漏发生于术后4周内 60% 的胆漏需要外科治疗
胆道并发症
衡量肝移植中心外科技术水平的
重要指标
影响患者远期生存及生活质量的 重要因素
发生率：8~30% 病死率：6~12.5 %
Moser MA，liver transplantation ，2001
文献：尸体全肝移植胆道并发症
作者 国家 杂志 发生率
解读不同指南与共识的热点及分歧 重视肝门部胆管癌的规范化诊疗
2、手术难度：肝门部胆管癌手术具有较高难度和风险，需具备丰富经验的 医生进行操作。同时，手术过程中需充分考虑患者的肝脏功能和门静脉高压等问 题。
3、治疗误区：有些医生过于依赖手术切除，而忽略了综合治疗的重要性。 实际上，放疗、化疗等综合治疗手段可以有效降低肿瘤复发和转移的风险，提高 患者的生存期。
三、ICC的指南
1、诊断：指南建议使用CT、MRI等影像学检查方法对ICC进行诊断。同时， 血液检查中的肿瘤标志物如CA19-9等也有助于诊断。
2、手术治疗：指南强调了手术切除在ICC治疗中的重要性。对于可切除的 ICC，应尽可能进行根治性手术。对于无法进行根治手术的患者，可以考虑姑息 性手术或介入治疗。
四、指南和共识比较
目前，国内外关于肝门部胆管癌治疗的指南和共识主要包括《中华医学会外 科学分会胆道外科学组肝门部胆管癌诊疗规范》、《日本肝门部胆管癌治疗指南》 和《美国国立综合癌症网络(NCCN)肝门部胆管癌临床实践指南》等。
《中华医学会外科学分会胆道外科学组肝门部胆管癌诊疗规范》主要基于中 国的循证医学证据制定，推荐了肝门部胆管癌的规范化诊疗流程和术后辅助治疗 原则。该指南强调了多学科联合治疗的重要性，提出了术前评估、手术技巧、术 后管理和随访等方面的规范化操作建议。
一、指南解读
肝门部胆管癌诊断和治疗指南主要包括以下内容： 1、适用范围：本指南适用于肝门部胆管癌的诊断和治疗。
2、疾病定义：肝门部胆管癌是指发生在肝总管、肝固有动脉、门静脉左支 分支部位的恶性肿瘤。
3、治疗原则：肝门部胆管癌的治疗应以手术切除为主，同时配合放疗、化 疗等综合治疗手段。
4、手术方式：手术切除是治疗肝门部胆管癌的首选方法，包括根治性切除 和姑息性切除。
参考内容
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
肝门胆管癌的诊断ppt课件
陈惟栋 胆囊窝及肝门区占位 拟诊:肝门部胆管癌
CT与磁共振诊断肝门胆管癌的关 键技术是以增强扫描加薄层扫描， 这样才能更好的显示肿块及增厚的 胆管壁。
CT结肠成像和内镜技术在评估直肠病变时的对比
CT结肠成像检出直肠病变的优点
不需要镇静 可以为癌症分期（帮助发现肿瘤通过直肠壁、淋巴结扩 散以及远处转移。） 可以更精确地进行术前癌灶定位，特别是对结肠冗长的 患者 可以对因狭窄、肿块梗阻或者结肠冗长导致的结肠镜不 能完成检查的剩余部分结肠进行检查 容易评估粘膜下及粘膜外的肿块 可以检查结肠的某个节段并且可以在检查完成后进行重 复检
（2）通过我们近些年的研究表明，胆管 壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管 癌病灶的主要表现。
大多数病例的病灶表现为胆管壁不规 则的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期 管壁可明显强化，CT值为（180±56） HU，延迟期为（126±55）HU。而研究 发现胆总管壁厚度超过2mm，可以认为是 胆管癌存在的可靠征象。
谢谢！
6.胆管内常伴有结石影
鉴别诊断 1 肝门区肝细胞肝癌 增强扫描病灶
强化是“快进快出”，很少有肝萎 缩。
2 肝门淋巴结转移 增强扫描时淋巴 结强化不明显或者无强化，密切结 合临床病史诊断并不难。
病例分析
患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月 余”为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛， 未及包块，巩膜黄染。
扁平型绒毛状腺瘤。（a，b） 三维成像（a）和内镜图像显 示一个表面分叶状的肿块（箭 ）。注，在三维图像上由于直 肠导管（R）的影响，肿块显 得有些模糊。（c）二维图像显 示直肠导管（R）临近肿块。 对比正常的薄的直肠壁（箭头 ）和扁平型病灶引起的局灶性 狭长增厚的肠壁（箭）。肿块 活检证实为绒毛状腺瘤。
肝门部胆管癌的诊治
肝门部胆管癌的诊治作者：石铮杨明智欧荣文何庆良翁山耕陈有挺林春忠王家兴【摘要】目的总结肝门部胆管癌的临床诊断及治疗经验。
方法回顾性分析1993年5月至2006年4月97例肝门部胆管癌患者的临床资料。
结果 97例患者中，首诊原因为进行性无痛性黄疸85例。
根治性切除29例，姑息性切除26例，胆管引流42例。
总手术切除率为57%(55/97)。
根治性切除术后1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，姑息性切除术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。
引流的患者生存时间均<12个月。
结论要重视无黄疸患者肝门部胆管癌的诊断；为保证治疗的根治性可适当扩大联合脏器切除的范围，以延长患者生存期。
【关键词】胆管肿瘤；肝门部；根治性切除【Abstract】 Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods The clinical data of 97 patients with HCCA admitted in our hospital from May 1993 to April 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all, 85 patients were initially diagnosed as progressive painless jaundice. Radical resection was performed on 29 patients, palliative resection on 26 and biliary drainage on 42. The total resection rate was 57%(55/97). The 1, 2 ,3year survival rates after radical resectionwere 69%(67/97), 31%(30/97) and 21%(20/97), and 42%(11/26), 23%(6/26) for the 1, 2year survival rates after palliative resection. The survival time of patients treated by drainage was less than 12 months. Conclusions The diagnosis of HCCA patients without jaundice should be attached great importance. Extended radical resection of viscera is necessary to prolong the life span of patients.【Key words】 Biliary neoplasm; Porta hepatis; Radical resection肝门部胆管癌因发病部位特殊，起病隐匿，手术难度大，一直是外科难题之一。
中国抗癌协会肝门部胆管癌癌诊治指南与规范(讨论稿)
中国抗癌协会肝门部胆管癌诊治指南(讨论稿)CACA Guidelinefor the diagnosis and treatment ofPerihilar Bile Duct Tumors一、流行病学危险因素1、已确定的危险因素● 麝猫后睾吸虫感染● 原发性硬化性胆管炎（PSC）。
吸烟会增加PSC发生机会。
● 胆道结石● 异常的胆管—胰管畸形● 胆总管囊肿● 二氧化钍暴露● 肝硬变● 丙型肝炎病毒(HCV)感染2、可能的危险因素● 华支睾吸虫感染● HIV感染● 乙型肝炎病毒(HBV)感染● 胆肠吻合术后的胆管炎症● 环境或职业毒素暴露● 糖尿病二、病理分型1.1、大体类型：分为三种不同的肉眼形态：硬化型，结节型，乳头型。
● 硬化型，约占肝门部胆管癌的70％，表现为胆管壁环形增厚、纤维变性及结缔组织增生。
● 结节型，特点是突入胆管管腔的致密肿块，往往伴随有浸润型。
● 乳头型，占整个胆管癌患者的4％-5％，其特点是质软而易碎的病变组织占据胆管管腔。
● 总体来说乳头型肿瘤预后好于结节-浸润型。
即使处于有淋巴结转移的晚期乳头型肿瘤，其预后也优于结节-浸润型。
1.2、显微镜下类型：● 胆管腺癌，为主要组织学类型。
● 其它组织学类型少见，包括：肠型透明细胞腺癌、粘液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。
● 细胞分化程度、周围神经浸润、淋巴及微血管侵犯是影响肝门部胆管癌预后的主要显微镜下因素。
三、诊断1、临床症状● 早期多无明显临床症状，一般有上腹部胀痛不适、乏力等。
● 上腹痛、黄疸等。
2、实验室诊断● 肝功能。
● 推荐肿瘤标志物CA19-9，约85%的患者CA19-9可升高。
联合CEA和CA125可提高其鉴别诊断率。
● 出现梗阻性黄疸症状时，肿瘤标志物CA19-9诊断特异性低。
胆道引流减黄后CA19-9仍维持高值，提示胆管癌可能性增大。
3、影像学诊断是目前最有价值的临床诊断手段B超：● 部分可见肝门部胆管占位。
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七、门静脉栓塞(preoperative portal vein embolization, PVE)
由东京大学Makuuchi教授创立 目的在于提高预留肝脏的储备功能
七、术前门静脉支栓塞
利用SPECT/CT融合技术评估栓塞前后的肝叶功能 左肝体积↑: 13.9%; 左肝功能体积↑: 21.4%
MSKCC 改良T分期系统
分期 T1 T2
T3
标准 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±单侧2级胆管根部 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±单侧2级胆管根部 同时肿瘤侵犯同侧门静脉±同侧肝叶萎缩 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±双侧2级胆管根部 或者肿瘤侵犯单侧2级胆管根部与对侧门静脉 或者肿瘤侵犯单侧2级胆管伴对侧肝叶萎缩 或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支
16.8mm(肝脏侧); 6.5mm（胰腺侧）
突破胆管树向侧方浸润
相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累
区域性淋巴、神经丛转移
手术切除患者的转移率：30-50%
二、病理类型与生物学特性
肿瘤易于累及尾状叶
沿着胆管上皮浸润尾状叶 直接浸润尾状叶肝实质 沿胆管周围神经纤维组织浸润
二、病理类型与生物学特性
三、影像诊断
影像学诊断依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占 位证据
临床上常用的影像学诊断方法依次为：B超、CT、 MRI(MPCP)、PTC、 ERCP和PET-CT
三、影像诊断
超声检查：简便易行、无创，更多应用于临床筛查
多排CT（MDCT）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评估的关键手 段和重要环节
二、病理类型与生物学特性
组织病理类型： 90%以上的为腺癌，其他少见类型有透明 细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等
大体特征类型： 硬化型（sclerosing）:70% 结节型（nodular）:20% 乳头型（papillary）:10%二、病理类型与生物学特性
沿胆管树轴向浸润
MSKCC 改良T分期系统
该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合 并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为T1、T2和T3期
T分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较 Bismuth-Corlette分型更具有优越性
然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和 远处转移并没有在分期中体现
Normal
Cirrhosis
Child A
Child B Child C
ICG R15
<10% 10%~20% 21%~30% 31%~40%
>40%
F/S>20% F/S≥40% F/S≥60% F/S≥80% Limited Rex Enucleation Contraindication
F: Future Liver Remnant
目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对 HC可切除性及预后进行初步评估，但均不能作 为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、 肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理因 素做出全面的个体化评估
推荐采用国际胆管癌协会制定的新的分期系 统对HC病情、可切除性、手术方式选择及预后 进行较为全面准确的评估和判断
AJCC TNM分期系统（2008版）
分期
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
II A
T3
N0
M0
II B
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
III
T4
任何N
M0
IV
任何T
任何N
M1
AJCC TNM分期系统（2008版）
主要基于病理指标的一种病理分期系统 对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分
背景
HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后 近、远期疗效均有待进一步提高
国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在HC诊断 治疗等方面存在不规范的现状
为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分 会胆道外科学组制定了本指南，旨在为HC患者提供合理 与规范的诊断和治疗策略
HC的病理组织分化程度与其侵袭力和预后密切相关 分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差 联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长期生存的独立
预后因素
推荐2（C1)
鉴于HC具有多极化浸润的生物特性，为提高远 期生存率，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够 胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。 根据术后病理类型及相应细胞生物学特性，评估预 后并选择适当的术后辅助治疗
预留肝脏的血供
通过术前影像学手段评估肝动脉、门静脉 的受累范围和程度，以决定是否可以进行 相应血管的切除重建
HC可手术切除的前提之一是能够重建预留 肝段的肝动脉和门静脉血供
预留肝脏储备功能评估
名大标准（FLR/TV）× ICG-K＞0.05
预留肝脏的体积和功能
东大标准
肝切除安全限量的个体化评估 中国专家共识
胆管树轴向扩展范围的判断
决定手术方式的首要问题 常用MRCP 直接胆道造影更为精确 选择性使用内镜检查和活检
侧方扩展范围的判断
利用MDCT和超声较容易对门静脉、肝组织的受累 情况进行判断
肝动脉的受累主要依赖MDCT及三维重建
转移的评估
主要利用MDCT 或MRI
明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易 于判断
背景
目前国内外缺乏针对HC的诊断治疗指南
背景
本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支 持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为6级
循证医学证据等级
I级
系统综述/meta分析
II级
一个或多个随机对照试验
III级 前瞻性非随机对照试验
IV级 回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）
胆管分离极限点
肝切除术中胆管能从并行的
门静脉及肝动脉中剥离出来
的极限部位,如预切除平面位
P
于胆管极限点近端，则认定
为不能切除
U
通常由肝切除术的术式决定： 右侧肝切除时，左侧胆管分 离的极限点位于门脉矢状部
（Ｕ 点）后方左缘的Ｂ２、 Ｂ３；左侧肝切除时，胆管 分离的极限点在门脉右前支、 右后支分叉部（Ｐ点）附近
六、术前减黄
赞同
反对
提高预留肝脏的储备功能 减黄或缓解胆管炎 术前评价胆管的受累程度 纠正严重的营养不良 改善肝肾功能不全
推迟手术时机 胆道和腹腔感染 胆管周围纤维化 窦道的种植
推荐6
对伴发胆管炎、胆红素﹥5mg/dl、需要大范围 肝切除（切除肝叶﹥60% ）以及门静脉栓塞的HC 患者，需实施术前胆道引流；各单位根据自身的 技术和设备条件选择较为安全的胆道引流方法 （B），一般单侧引流预留肝叶(C1)；建议对外引 流者行胆汁回输（C1），常规行胆汁细菌培养以 指导围手术期抗生素的应用(B)
七、术前门静脉支栓塞
一种提高切除率，减少术后肝功能衰竭的有 效措施
文献报告预留肝脏体积增加8%-16%
可能出现并发症
异位栓塞、出血、气胸、门静脉血栓、门静脉高压 症及短暂性肝功能不全等
推荐7（C1)
FLRV/SLV＜40%，尤其是伴有黄疸 者，需行术前PVE，之前应PTBD以利 于预留肝再生
术式包括：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切 除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）
扩大根治手术范围还包括：肝胰十二指肠切除、肝 移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等
大范围肝切除手术方式
肝门部胆管癌诊断治疗指南 讨论稿（2012版）
中华外科学分会胆道外科学组 2012.09.14 北京
讨论内容
背景 临床分型和分期 病理类型与生物学特性 影像诊断 侵袭范围的评估 可切除性判定 术前减黄 门静脉栓塞
治愈性手术方式选择及 技术标准
BDR, 大范围肝切除，保留 肝实质手术，联合尾叶切除 及血管切除重建，胆肠重建
期所需的相关资料
国际胆管癌协会分期系统（Hepatology，2011，
53（4）：1363－71）
胆管病变部位 门静脉、肝动脉受累情况 肿瘤大小、形态 预留肝脏体积 并存肝脏基础疾病 淋巴结 远处转移
对HC的可切除性、手术方式选择及预后 进行较为全面准确的评估和判断
推荐1（C1)
上述五种影像学检查手段各有特点，优势互补， 应综合检查，全面评估；建议术前常规行超声、 MDCT及MRI（MRCP）三种重要的影像检查， PTC、ERCP和PET-CT不推荐作为HC诊断的常 规检查方法，可作为其他手段的补充
四、侵袭范围的评估
水平方向的侵袭范围 垂直方向的癌进展度 区域性转移及远隔转移 3D评估
V 级 描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）
VI 级 基于病例资料的专家个人意见和讨论意见
背景
本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级
诊断和治疗策略的推荐等级
A级
强烈推荐，高级别证据支持
B级
推荐，中等级别证据支持
C1级
考虑， 低级别证据支持，可能有作用
C2级
不明确推荐，低级别证据反对
D级
不推荐，高级别证据反对
据报道，对选择性病例行BDR，5年生存率可达 28.0%
推荐8：BDR仅适用于少数Bismuth I型、高分化、
乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限 于胆管壁的Tis/T1期肿瘤，或高风险患者
大范围肝切除
HC实际病变常超过肉眼所见，联合肝叶切除能提 高R0切除率，减少肿瘤复发，显著改善预后