胆囊癌外科治疗的现状与展望
2022胆囊癌治疗的进展(全文)
2022胆囊癌治疗的进展（全文）摘要外科手术仍为治愈早期胆囊癌的首选治疗方式，而手术策略则依据原发肿瘤的解剖位置、准确的术前分期、严格把握手术适应证、选择合适手术方式以达到最佳外科疗效。
然而，大多数患者在初次就诊时已处于局部进展期或发生转移，即使接受胆囊癌根治术，其术后复发率和5年总生存率仍不理想，因此，迫切需要更多治疗策略参与胆囊癌患者的全程治疗管理，如新辅助治疗、术后辅助治疗以及局部进展期和转移胆囊癌的一线、二线治疗。
近年来，分子靶向药物和免疫疗法的应用，为胆囊癌治疗带来更大的希望和更广阔的前景，但其对改善患者预后仍缺乏足够的循证医学证据,尚需进一步研究结果解决诸多问题。
笔者结合国内外胆囊癌研究最新进展,系统梳理胆囊癌治疗动态，期望能为广大读者提供一幅宏观系统但又不失必要细节的治疗简图，怀抛砖引玉之心，求按图索骥之功。
胆囊癌是最常见的胆道恶性S中瘤，约占全部胆道恶性肿瘤的2∕3o我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,且发病率和院年均收治量呈逐年升高趋势[1-3]0由于胆囊癌的特殊解剖位置和胆囊癌症状的隐匿性及非特异性，多数患者通常在初次就诊时已处于进展期，导致胆囊癌预后不良，5年总生存率仅约为5%β目前，胆囊癌仍采取以外科根治性切除手术为主的综合性治疗模式[4]0笔者在胆囊癌治疗领域开展大量工作并积累丰富经验，以胆囊癌病情分期为导向，结合国内外胆囊癌研究的最新进展，从胆囊癌外科治疗、新辅助治疗、术后辅助治疗、不可切除晚期胆囊癌治疗、靶向及免疫治疗5个方面进行系统性梳理。
一、胆囊癌的外科治疗手术治疗是早期胆囊癌的首选治疗方式，根治性切除术是胆囊癌患者获得长期生存的唯一治疗手段，而术前明确胆囊癌临床分期是施行规范性胆囊癌根治术的重要前提。
目前胆囊癌临床分期主要使用美国癌症联合委员会（AJCC）癌症TNM分期系统[5]o AJCC第8版TNM分期系统根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝组织的深度、区域淋巴结转移数目以及是否存在远处转移进行评估，其中T分期决定胆囊癌的肝切除范围，即采取标准根治术或扩大根治术[6]oTis和Tla期胆囊癌仅侵及胆囊黏膜固有肌层，行单纯胆囊切除术即可，其5年总生存率达100%[7]0而Tlb期胆囊癌治疗方式一直存在争议,有研究结果显示：15%~20%的Tlb期胆囊癌患者存在淋巴结转移,淋巴结转移率明显高于Tla期[8-9]o此外，Tlb期胆囊癌术后复发率显著高于Tla期（9%比1%,P<0.01）,其中Tlb期胆囊癌患者仅行单纯胆囊切除术后复发率为12.5%,而行扩大胆囊切除术后复发率为2.7%,且Tlb期胆囊癌患者行根治术后中位生存时间比仅行单纯胆囊切除术患者延长约3年5个月（分别为9.85年和6.42年）[10-11]o因此，对于Tlb期胆囊癌患者，笔者更推荐行与T2期相同的根治术。
胆囊癌诊断与手术治疗近况
胆 囊癌 诊 断 与手 术 近 况 治疗
李鸿君 综述 杨 文奇 审校
安徽 医科 大学第一 附属 医院普 外科一病 区（ 安徽
合肥 ２ ０ ２ ） ３ ０ ２
【 摘要】 胆囊癌是胆道常见恶性肿瘤， 病情进展快， 临床治疗效果差， 本文通过综合国内外近年来有关胆囊癌诊断与手术治疗的
文献资料 ， 对胆 囊癌的诊 断与手术治疗进展进行 总结。
检查 ”。
断， 应该熟悉胆囊癌 发病 的高危 因素 。笔者认为以下应列 为高危
因素 ： 女性 （ 龄 ＞５ ① 年 ５岁 ）胆 石症患 者 ； 具 １ ② ０年 以上胆 石 症、 胆囊炎病史者 ； ②Ｂ超发现胆囊颈或体 部直径 ＞ ｍ 的宽基 １ｃ
底新生 物， 特别 伴发结 石者 ； 胆囊结石 直径 ＞ ｍ。为确定 诊 ④ ３ｃ
性诊断 的重要方法 ， 与影像学检查相互 配合有可能在术前就作 出
诊断 。 １ ５ 肿 瘤 标 志 物 的 检 查 采 用 的 肿 瘤 标 志 物 主 要 有 Ｃ Ａ（ ． Ｅ 血
肿瘤 的可切除性作出评 估。但 由于 Ｂ超 易受 腹壁肥厚 及肠管积 气等 因素的影响 ， 早期 胆囊癌仍 较难检 出。内镜超 声 （ Ｕ ）是 ＥＳ 近年来发展起来的一项新技术 ， 采用高频探头隔着 胃或十二指肠 对胆囊进行扫描 ， 由于其避免 了肠道气 体的干扰 ， 能够判 定胆囊
断 尚需进行必要 的深入检查。
１４ 细胞学检 查 有直接 取活 检和抽 取胆 汁找癌 细胞 两种方 ．
１ １ Ｂ超检查 ．
在各种影像学检查 中 ， 超声检查 的诊断率最高 ，
法 。直接取活检的方法有 ： Ｂ超引导下胆囊 病变穿刺 、Ｔ Ｃ 、 Ｐ Ｃ Ｓ 经
腹 腔镜 等 方 法。抽 取 胆 汁 有 ： Ｂ超 引 导 下 胆 囊 穿 刺 、 Ｒ Ｐ ＥＣ、 Ｐ Ｃ Ｓ Ｐ Ｃ 胆道子母镜 等方 法抽取 。胆汁 的细胞学检 查是定 Ｔ Ｃ 、Ｔ Ｄ、
上海市胆囊癌流行病学分析及诊治新进展
上海市胆囊癌流行病学分析及诊治新进展摘要目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，胆囊癌居上海恶性肿瘤发病率的第12位，65岁以上的患者占75.0%，女性发病率明显高于男性。
具有发展迅速、早期转移、预后差的特点。
肥胖和胆囊结石的发生密切相关，胆囊慢性炎症、胆胰管汇合异常等也与胆囊癌的发生有着密切关系。
胆囊癌有效的治疗方法是根治性手术切除，胆囊癌靶向治疗是治疗的方向。
饮食习惯的改变，控制体重和控制烟酒的摄入量、定期体检对胆囊癌的控制也有着长远的意义。
关键词胆囊癌流行病学治疗进展胆囊癌在肿瘤的发病率中占0.6%～3.0%，是一种女性高发、预后极差的恶性肿瘤，由于发病症状无特异性，早期诊断困难，一经发现，一般已处于疾病的晚期，中位生存时间为6个月左右，5年生存率仅为1.0%～5.0%[1-2]。
虽然医学研究和检查手段以及治疗技术在不断发展，但胆囊癌的总体生存率仍无显著提高。
目前胆囊癌发病率居上海恶性肿瘤发病率的第12位，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位；在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位。
男女发病比率为1：1.77。
上海市2008年胆囊癌总体发病例数为2001年的2.33倍；2008年胆囊癌总体发病率较2001年增长了5.5%，75.0%的病例为65岁以上的患者。
胆囊癌发病率在65岁后明显上升；80～84岁发病率最高，女性发病率随年龄增长的趋势比男性明显。
目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，老年人的发病率高于世界平均水平。
具有女性发病率明显高于男性、发展迅速、早期转移、预后差的特点。
1 临床表现早期的胆囊癌是无任何临床症状及体征的，除非通过B超发现胆囊较大息肉或者胆囊壁不规则增厚等其他异常，胆囊癌也很难在术前进行确诊。
此外，胆囊癌的临床症状与胆绞痛及慢性胆囊炎症状极为相似，导致早期诊断困难。
绝大多数首发症状为消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少。
病程晚期由于癌组织侵犯肝外胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重。
胆囊癌的诊断与治疗进展
临床肝胆病杂志第39卷第11期2023年11月J Clin Hepatol， Vol.39 No.11， Nov.2023胆囊癌的诊断与治疗进展乐羿，杨豪，刘虎，崔昭扬，赵向宁，安亮，李海珠，张绍庚上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 201805通信作者：张绍庚，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）摘要：胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期症状特异性差，恶性程度极高，进展迅速，难以早期诊断。
胆囊结石、胆囊息肉等被认为是最常见的危险因素。
超声检查是其首选检查，CT、MRI、PET等也各具优势。
胆囊癌缺乏根治性治疗手段，外科手术仍是胆囊癌首选的治疗方式，但其进展迅速，很多患者确诊时已难以行手术治疗，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式联合，在一定程度上改善了患者预后，但其远期治疗效果仍不理想，因此，预防为主、治疗为辅，早发现、早治疗显得尤为重要。
关键词：胆囊肿瘤；危险因素；诊断；治疗学基金项目：上海市嘉定区卫生健康委科研立项项目（2022-KY-19）Advances in the diagnosis and treatment of gallbladder carcinomaLE Yi， YANG Hao， LIU Hu， CUI Zhaoyang， ZHAO Xiangning， AN Liang， LI Haizhu， ZHANG Shaogeng.（Department of Tumor Surgery， Shanghai Mengchao Cancer Hospital， Shanghai 201805， China）Corresponding author： ZHANG Shaogeng，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）Abstract：Gallbladder carcinoma is a common malignant tumor of the biliary system characterized by poor specificity of early symptoms，a high degree of malignancy，and rapid progression，and it is difficult to make an early diagnosis. Gallstones and gallbladder polyps are considered the most common risk factors for gallbladder carcinoma. Ultrasound is the preferred examination，while CT，MRI，and PET also have their own advantages. There is a lack of radical treatment methods for gallbladder carcinoma，and surgical operation remains the preferred treatment method for gallbladder carcinoma； however， due to the rapid progression of this disease， most patients have lost the opportunity for surgery at the time of diagnosis. A combination of various treatment modalities，such as radiochemotherapy，targeted therapy，and immunotherapy， has improved the prognosis of patients to a certain extent， but with an unsatisfactory long-term therapeutic effect. Therefore，it is of particular importance to give priority to prevention rather than treatment and emphasize early identification and treatment.Key words：Gallbladder Neoplasms； Risk Factors； Diagnosis； TherapeuticsResearch funding：Scientific Research Project approved by Health Commission of Jiading District， Shanghai （2022-KY-19）胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的80%～95%，在消化道肿瘤中死亡率排名第6位［1］。
胆囊癌外科治疗的争议和体会
第32卷第1期2020年1月V ol.32 No.1Jan. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲 座·胆囊癌外科治疗的争议和体会杨新伟，杨珏，杨平华，闫兴州，温志坚，张宝华（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道四科，上海 200438）2019-03-22杨新伟（1984-），男，河南新乡人，主治医师，博士；杨珏（1978-），男，上海人，主治医师。
张宝华，主任医师，教授，E-mail：weicelia@。
［收稿日期］［第一作者简介］［通讯作者简介］[摘 要] 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，预后较差。
肿瘤的生物学特点和早期易发生肝内外转移影响了手术治疗的效果，目前根治性手术切除仍是胆囊癌唯一有望治愈的治疗方案。
尽管胆囊癌在诊断技术、手术方案和辅助治疗等方面均取得长足进步，但是由于多数患者就诊时已处于进展期，预后仍较差。
特别是当患者出现黄疸症状时，胆囊癌的预后更加令人沮丧，对其治疗策略方面存在一定的分歧。
本文就胆囊癌外科治疗方面的最新研究和笔者的临床体会进行总结，以期对胆囊癌的临床诊疗有所帮助。
[关键词] 胆囊癌；外科治疗；黄疸[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.01.001１ 胆囊癌的流行病学特点胆道系统恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其中胆囊癌最常见[1]。
胆囊癌是第六位常见的消化系统恶性肿瘤[1]。
近年来我国胆囊癌的发病率呈递增趋势，据流行病学统计资料报道，上海市胆囊和肝外胆道恶性肿瘤的标化发病率，男性为2.0/10万人～3.2/10万人，女性为3.6/10万人～4.5/10万人[2]。
与大多数恶性肿瘤相似，胆囊癌的发病率随着年龄的增加而升高，确诊时的平均年龄为65岁[3]。
其中女性多发，男女比率约为1:（1.3～3.5）[3-4]。
胆囊癌临床诊疗的新进展
胆囊癌临床诊疗的新进展中华外科杂志普外空间 2022-08-10 10:00 发表于北京作者：杨自逸,刘诗蕾,蔡晨,吴自友,熊逸晨,李茂岚,吴向嵩,全志伟,龚伟文章来源：中华外科杂志, 2022, 60(8)摘要胆囊癌的恶性程度极高，尚缺乏早期诊断方法和有效治疗手段，亟需高质量研究突破诊疗瓶颈。
本文回顾了2021年国内外发表的胆囊癌研究相关文献，对临床诊疗领域的重要进展进行综述，详细介绍了胆囊癌最新流行病学数据及危险因素、新兴的外周血实验室检查和影像学诊断方法、病理学类型新分类、外科治疗的热点与争议及系统性综合治疗动态。
这些研究结果有助于探索更有效的胆囊癌诊治方法，为改善胆囊癌患者的预后带来希望。
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，具有症状隐匿、发展迅速、早期转移、预后极差的特点。
我国是胆囊癌的高发地区之一，近年来发病率和病死率呈缓慢上升趋势。
目前仍缺乏特异度和灵敏度均较好的胆囊癌早期诊断手段，临床发现的胆囊癌多为中晚期。
尽管医学科技不断发展，早期诊断和根治性手术切除仍是可能治愈胆囊癌的手段，行之有效的系统性治疗方法依然在不断探索中。
本文展示了2021年胆囊癌临床诊疗领域的研究进展，以探索更好的胆囊癌诊疗方法。
一、流行病学特征（一）发病率与死亡率2020年全球癌症统计数据显示，全球胆囊癌新发115 949例（男性41 062例，女性74 887例），死亡84 695例（男性30 265例，女性54 430例）［1］，均居消化系统肿瘤第6位。
胆囊癌全球发病率存在明显的地域差异，全球年龄标准化发病率平均为2.3/10万人，以东亚、南美最高，西欧、北美则发病率较低［2］；且近年来男性和年轻群体的胆囊癌发病率呈升高趋势。
我国国家癌症中心数据显示，国内胆囊癌发病率为3.95/10万人（男性3.70/10万人，女性4.21/10万人），死亡率为2.95/10万人（男性1.9/10万人，女性2.1/10万人）［3］。
胆囊癌的外科治疗进展
要 切 除肝 外胆 管等 问题 仍有 争议 。 目前多 数学 者认 为 根 治性 胆囊 癌 切除术 包 括 ： 囊 和 整块 １ｂ和 Ｖ肝段 ， 胆 Ｖ 或 右半 肝或 右 三叶切 除 ， 以及 包括 肝 门 、 二指肠 韧 带 十 淋 巴结 和 胰 头 后 淋 巴结 。虽 然 国外 近 年来 也 有 部 分学 者 主张将 肝 外胆 管切 除作 为胆 囊癌 根治 术 的一部
（ 郑州大 学第 一附属医院 河南 省高 等学 校肝 胆外科 及 消化器 官移 植重 点学科 升级 实 验室 河 南 郑 州
４０５ ５ ０ ２）
目前为 止 ， 手术 治疗 仍 然 是 可 能 治 愈 胆 囊 癌 的 唯
一
肝段 的 门 静 脉 之 间 存 在 交 通 支 ， 时 有 资 料 显 示 同
早期 即可侵 犯肝 脏 ， ３ Ｔ Ｔ 、 ４期 胆囊 癌 患 者 中肝 脏 直 接 侵犯 的 比率 高达 ８ ％ 以 上 。胆 囊 床 与 肝 组 织 仅 有 一 ０ 层结 缔 组织 ， 囊床 侧 的 肿 瘤 一 旦穿 过 肌 层 很 容 易 直 胆
径 由肝 门向肝 内转 移 的概 率 较 大 ， 胆 囊 床 楔 形 切 除 行
・
综 述 ・
胆 囊癌 的外 科 治 疗 进 展
Ｓ ｇ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｅ ｏ ｒ ｓ ｆ ｇ ｌｂ ａ ｄｅ ａ ｅ ｕｒ ｉａ ｒ ａ ｍ ｎｔｐｒ ｇ ｅ ｓ ｏ ａ ｌ ｌ ｄ ｒ ｃ ｎｃ ｒ
李 达 ， 水 军 ， 永 福 ， 张 赵 吴 阳 ， 唐 哲
Hale Waihona Puke 前 国内外 多数 学者 认为 ， 于局部 进展 、 处无 转移 的 对 远
胆囊癌的临床现状
胆囊癌的临床现状胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤。
与其他消化道肿瘤如胃癌和结直肠癌相比，胆囊癌仍是一个罕见的、实体的肿瘤。
胆囊癌缺乏典型的、特异性的临床症状, 甚至手术时亦难识别，明确诊断时已多为晚期。
手术是治疗胆囊癌的首选方法,现就胆囊癌的诊断和治疗现状做一介绍。
1 流行病学和危险因素1.1 发病率：女性患胆囊癌几率比男性多3倍，大多数人在40岁以后患病。
发病率最高的国家是智利、波兰、印度、日本、以色列的女性［1］。
在我国胆囊癌占同期普通外科疾病的0.1%~1.1%，平均0.28%；占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，平均1.53% ［2］。
胆囊恶性程度高, 预后极差, 总的年生存率在0%~10%［3］。
1.2 危险因素1.2.1 胆石症：95%以上的胆囊癌患者都伴有胆石症。
在不同的对照研究中，胆石症和胆囊癌的的相对危险性为2.3~34.4倍［1］。
同时也发现，胆结石的尺寸和患胆囊癌的风险性有关联。
大于3cm以上胆石的患者，患胆囊癌的几率大约高10倍。
1.2.2 体重指数升高的和经产：挪威的一项包括超过200万人和1715例胆囊癌案例的研究中，显示年龄在20-44岁、体重指数大于30的女性，患胆囊癌相对风险为：2.53［4］。
1.2.3 沙门氏菌感染：最令人注目研究就是来自Caygill等的队列研究［5］。
该研究基于1964 苏格兰伤寒爆发时期507例伤寒或副伤寒的病例报道。
带菌的患者患胆囊癌的风险比正常人高150倍。
印度最近的研究［6］发现，伤寒菌阳性的携带者比未携带者患胆囊癌的风险大8倍。
1.2.4 腺瘤癌变：Yang等［7］人回顾182例胆囊切除术中发现的胆囊息肉标本，术前在胆囊壁上息肉状物的超声有93%的诊断准确性。
大多数息肉是良性的腺瘤性息肉，13例(7%)被发现是恶性。
Yeh等［8］在123例胆囊息肉的调查中发现，恶性肿瘤的可能和息肉大于1cm以上、病人年龄在50岁以上有关。
单独孤立的息肉，宽大的无蒂息肉可能是恶性的，是手术切除的适应症。
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胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表1欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果分期例数%平均生存期(月中位生存期(月Tis233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 39053.8723表2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin分期例数%生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅰ单纯胆囊切除术2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期,手术切除率低,术后生存期短(表1和表2〔1,2〕。
因而,多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如1968年Siewert经调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。
Silk等在1989年更是作出了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。
1994年,法国的Cubertafond等〔1〕调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善”。
然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。
在日本和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结果更振奋人心〔5,6〕。
一、胆囊癌诊断方面的进展1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广应用,胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。
如北京医科大学(现北京大学附属一院1955~1979年间与1980~1994年间相比,术前诊断率从12%上升到85%,治愈性切除率从29%上升到62%〔7〕。
近年来,影像学技术有新的发展,如经内镜超声可排除肠道气体和胆汁粘稠度的影响;三维超声成像可直视胆囊剖面,并通过不同切面的旋转来显示病变的连续性和表面情况;彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性〔8〕。
螺旋CT可以进行快速连续扫描,较普通CT更为敏感〔9〕。
这些将有助于胆囊癌的早期诊断。
此外,磁共振胆胰管造影(MRCP可清楚地显示胆管受累与否,并具有无创和成功率高的优点,可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP〔10〕。
2.肿瘤标志物:目前尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。
胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA 的阳性率为54%,糖链抗原(CA19-9的阳性率为81%,但特异性不强,可作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标〔11〕。
3.基因诊断:分子生物学的发展,已认识到细胞癌变是基因的异常激活或失活所致。
在基因水平上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。
目前已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(PCNA增高〔12〕,DNA含量增加〔13〕,Ki-67抗原表达〔14〕,bcl-2和p16,p21, p53等基因蛋白表达〔15〕。
这些有助于定量分析细胞异型性,在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景,但目前尚未达到临床实用阶段。
二、胆囊癌外科治疗的进展随着手术技术的提高,不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗,取得令人振奋的效果。
如Ouchi等〔16〕报道,1960~1978年间与1979~1991年间相比,手术死亡率从12%降到0,治愈性切除率从・76・中华肝胆外科杂志2001年2月第7卷第2期Chin J Hepatobiliary Surg,Feb 2001,V ol.7,No.227%上升到76%,5年生存率从30.4%上升到60.8%。
国外已有中晚期胆囊癌术后生存5年甚至10年者〔17〕。
我们对34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗,包括肝段切除7例,半肝切除1例,肝门胆管切除高位胆肠吻合4例,肝段切除并肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例,肝部分及胰头十二指肠切除(HPD16例。
手术均顺利完成。
17例12个月前手术者,10例仍存活,其中2例已超过30个月,最长达48个月;17例12个月手术者16例仍存活。
我们认为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治疗,可以改善预后,提高生活质量。
积极的外科治疗主要包括以下几点。
1.积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清扫:胆囊癌的淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关,T1,T2,T3,T4期的淋巴结阳性率分别为0,48%,72%,80%〔18〕。
通过清扫第一站淋巴结和部分第二站淋巴结获得根治性切除者5年生存率明显提高〔19〕。
2.受累胆管的切除:传统的观点认为,胆囊癌累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌证。
我们在积极开展肝门部胆管癌手术治疗取得成功的基础上对26例累及肝门部的胆囊癌进行以切除肿瘤重建胆肠引流为主的积极的手术治疗,取得延长生存期、改善生活质量的效果〔20〕。
3.积极开展肝部分及胰头十二指肠切除(HPD术:胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏,而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。
为对这些局部进展期者行治愈性切除,需要作HPD。
Nakamura等〔21〕报道,7例Nevin V期者行HPD后,1、2年生存率分别为57%和28.6%,中位生存期12个月;而对照组1、2年生存率不到6%,中位生存期仅2个月。
Shiral等〔22〕报道17例局部进展期胆囊癌行HPD术后5年生存率达29%,其中10例治愈性切除者达50%。
三、当前面临的主要问题预防性胆囊切除术的适宜时机与术式:目前认为,胆囊结石所致的粘膜增生和化生、胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。
Shinkal等〔23〕认为,胆囊息肉少于3个时,息肉直径小于5mm者6%为肿瘤,5~10mm者37%为肿瘤。
预防性胆囊切除术是预防胆囊癌最有效的措施〔24〕。
腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、恢复快的优点,为预防性胆囊切除术的广泛开展提供了技术上的支持。
但胆囊结石和胆囊息肉样病变十分常见,分别占成人总人口的10%和3%~6%,对所有的胆囊结石和胆囊息肉样病变者行预防性胆囊切除术是不现实的。
况且,无论是腹腔镜还是开腹胆囊切除术,都还有一定的并发症发生率,尤其以胆管损伤危害极大。
此外,还有胆囊切除术后综合征等诸问题。
因此,如何准确地确定胆囊癌高危病人有选择性地施行预防性胆囊切除术,是近期亟待解决的问题。
再者,文献报道腹腔镜胆囊切除术发现的隐匿性胆囊癌术后有较高的切口复发率〔25〕,甚至有人认为其预后也较差。
这可能与腹内高压及肿瘤细胞受挤压有关。
但也有不同意见者,如Suzuki等〔26〕认为腹腔镜胆囊切除术虽然增加切口复发率,但对中期生存率无影响,他们分析3561例腹腔镜胆囊切除术中发现的30例胆囊癌,切口复发3例,3年生存率早期病例100%,进展期者达70%。
Ricardo等〔27〕甚至认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。
Fong等〔28〕认为腹腔镜胆囊切除术发现胆囊癌需积极再次开腹手术。
因此,对术前高度怀疑为胆囊癌者,是否适宜作腹腔镜胆囊切除术?腹腔镜胆囊切除术中或术后发现的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有待进一步研究。
总之,影像医学的发展,将有助于胆囊癌的早诊早治:腹腔镜胆囊切除术的普及,将有助于广泛开展预防性胆囊切除术;对进展期胆囊癌进行积极的外科治疗,可以提高生活质量、改善预后。
深信经过广大医护人员的共同努力,胆囊癌的总体疗效有明显改善〔29〕。
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