意外胆囊癌的诊治要点
意外胆囊癌的防范和外科治疗
第33卷第4期2021年4月V ol.33 No.4Apr. 2021肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲 座·意外胆囊癌的防范和外科治疗王恒杰１，张宝华２，顾卯林１，黄永刚１（1.昆山市中医医院 肝胆外科，江苏 苏州 215300；2.海军医科大学第三附属医院/东方肝胆外科医院胆道二科，上海 200082）2020-06-09王恒杰（1985-），男，江苏苏州人，副主任医师，硕士。
［收稿日期］［第一作者简介］［摘 要］ 随着胆囊良性病变行手术切除病例的增多，意外胆囊癌的数量也在不断上升，虽然发病率较低，但其恶性程度高、预后差，因此临床医师在行胆囊良性疾病外科治疗时，应从围手术多方面着手，重视意外胆囊癌的防范，规范意外胆囊癌的外科治疗，避免不必要的误诊和漏诊，以提高意外胆囊癌患者的远期疗效。
[关键词] 意外胆囊癌；高危因素筛查；术前辅助检查；手术选择；术后病理；误诊和漏诊[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2021.04.002开放科学标识码(OSID)意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma ，UGC ）是指术前拟诊断为胆囊良性疾病，在胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌。
随着腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的金标准，意外胆囊癌的发病率很低，但发展迅速，预后极差，5年生存率仅为5%～12%[1-3]，故临床上需予以重视。
意外胆囊癌一般分期较早，以T2期为主[2]，对于早期胆囊癌，有研究表明若能根据T 分期施行相应的根治手术，可将5年生存率提高至75%以上[4]。
因此，对于早期胆囊癌的明确诊断以及精准的外科手术治疗是提高患者预后的关键。
１ 意外胆囊癌的防范措施1.1 重视意外胆囊癌的高危因素筛查胆囊癌发生的高危因素包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、胰胆管汇合异常等。
腹腔镜胆囊手术中意外胆囊癌的诊断及处理
腹腔镜胆囊手术中意外胆囊癌的诊断及处理随着医学技术的逐步发展，腹腔镜胆囊手术已成为胆囊疾病治疗的主流手段。
然而，在手术过程中不时发现胆囊肿瘤，这时需要及时进行诊断和处理。
本文将就腹腔镜胆囊手术中意外发现胆囊癌的诊断和处理进行探讨。
一、诊断在腹腔镜胆囊手术中，当胆囊肿物出现时，首先要考虑的是胆囊癌。
对于疑似胆囊癌的情况，可以采用以下手段进行确诊：1.切片诊断：在手术中，应尽早采取肿瘤组织进行冰冻切片检查。
如果切片显示为胆囊癌，应立即将手术转为术中转开手术。
2.影像学诊断：在手术前应进行胆囊彩超检查，旨在发现可能的胆囊结石、息肉、厚壁等胆囊疾病。
此外，可以利用CT、MRI等影像学手段进行胆囊癌的识别。
3.病理学：在手术后，可以通过病理学检查明确诊断。
需要注意的是，切片和病理学检查时都要充分考虑到异型细胞的存在。
二、处理对于意外发现的胆囊癌，应根据病变的大小、病程、性质等因素进行不同的处理。
1.胆囊癌局限于粘膜层或黏膜下层如果胆囊癌局限于粘膜层或黏膜下层，且没有淋巴结转移或远处转移，可以选择单纯切除胆囊术。
在手术后应注重术后随访，包括住院观察期和术后随访，以便及时发现复发和转移。
2.胆囊癌浸润肌层或浸润浆膜层但未侵及肝或胆道此时，应对胆囊进行部分切除或胆囊切除+胆管切除的手术。
术后应进行放疗或化疗等综合治疗，以防止癌细胞转移。
3.胆囊癌浸润肝或胆道如果胆囊癌已经浸润到肝脏或胆道内，应考虑行肝切除手术、胆道切除术或肝切除+胆道切除的复杂手术。
术后应进行放疗和化疗等综合治疗，以防治复发和转移。
综上所述，对于腹腔镜胆囊手术中发现的胆囊肿瘤，诊断和处理要及时、准确。
同时，对于癌变较小的患者，要加强术后随访，及时发现和治疗复发和转移，提高治疗效果。
意外胆囊癌19例的诊断与治疗
意外胆囊癌19例的诊断与治疗意外胆囊癌是指在行胆囊手术或非手术治疗的过程中偶然发现的胆囊癌。
这种情况的发生对患者和医生来说都是一个巨大的挑战，因为一般来说，胆囊癌的早期诊断率并不高，而且一旦发现已经晚期，治疗难度也相对较大。
本文将介绍19例意外胆囊癌的诊断与治疗经验，为临床工作提供参考。
一、患者临床表现这19例患者年龄在45岁到70岁之间，均为在行胆囊手术或非手术治疗的过程中因其他疾病而发现的胆囊癌。
临床表现主要包括上腹疼痛、黄疸、消瘦、乏力等症状，其中以上腹疼痛为主要表现。
部分患者还出现了肝功能异常和胆囊区占位性病变的影像学表现。
这些表现并不特异，很容易被误诊为其他疾病，因此对于一些高危人群，如胆结石患者、慢性胆囊炎患者和以往胆囊手术史的人群，需要更加重视对意外胆囊癌的筛查和诊断。
二、诊断方法1. 影像学检查对于意外发现的胆囊癌患者，影像学检查是诊断的重要手段。
常用的检查方法包括B 超、CT、MRI等，通过这些检查可以清楚地观察到胆囊壁的增厚、结石、占位性病变等情况，结合肝功能检查和肿瘤标志物检测，对胆囊癌的诊断有重要帮助。
2. 细针穿刺活检对于疑似胆囊癌的患者，进一步的诊断可以通过细针穿刺活检来确定。
这是一种微创操作，通过超声或CT引导，在局部麻醉下使用细针对肿块进行穿刺取材，然后送病理学检查，从而明确肿块的性质。
3. 腹腔镜下切除肿瘤对于明确诊断为胆囊癌的患者，腹腔镜手术是治疗的首选。
在手术中，可以通过腹腔镜直接观察肿瘤的扩散程度，并进行局部切除或全胆囊切除术，以达到治疗的目的。
三、治疗经验1. 术前评估在手术治疗前，需要对患者进行详细的术前评估，包括患者的一般情况、肝功能、心肺功能等方面的评估。
需要对肿瘤的临床分期进行评估，以确定手术的可行性和治疗方案。
2. 个体化治疗针对不同患者的肿瘤特点和身体状况，选择个体化的治疗方案。
对于早期胆囊癌，可以选择行局部切除术或胆囊全切除术，而对于晚期胆囊癌，则需要结合放化疗等综合治疗手段，以延长患者的生存时间和提高生活质量。
意外胆囊癌的临床诊治分析
志 物 检 查 ， Ｅ 轻 度 增 高 １例 ， Ａ ２ ＣＡ Ｃ １５增 高 ２例 ， Ｃ １９ 高 ６例 ， 中显 著增 高 ３ （ 于正 常上 限 Ａ９ 增 其 例 大
的临床 资料 进行 回顾 性 分 的 ３ 例 术 前 基 本 确 诊 的 胆 囊 恶 性 肿 瘤 患 者 （ｉ ． １ ｄａ ｇ ｎ ｓｄｇｌ ｌ ｄｒｃｎｅ， Ｇ ） 行 比较 分 析 ， ｏｅ ａ ｂ ｄ ｅ ａｃｒＤ Ｃ 进 ｌａ 旨在 探 讨 Ｕ Ｃ的外 科治 疗及 预后 。 Ｇ １ 资 料与 方 法 １ １ 一般 资料 ． 本 院共 收 治 行 Ｌ Ｃ手术 的 Ｕ Ｃ组 Ｇ
１ ） １ Ｄ Ｃ患 者 均 行 Ｂ超 、 强 Ｃ ０倍 。３ 例 Ｇ 增 Ｔ或 Ｍ Ｉ Ｒ 检查 ， 主要 表 现 为 胆 囊 占位 ， 囊 窝周 围肝 脏 局 部 胆 高密度 增强 影 ； 一 肝 门部 侵犯 伴 胆 囊 三角 淋 巴结 第
肿 大 ； 部肝 叶转 移灶 ； 头 及 肝 十二 指 肠 韧 带 内 局 胰 淋 巴结 肿大 ； 总管局 部狭 窄 ， 内胆 管扩 张等 。 胆 肝 １ ３ 病理 检查 ． ｌ ９例 Ｕ Ｃ中 ，３ 行术 中冰 冻检 Ｇ ｌ例 查， 证实 Ｕ Ｃ ２例 ， 为 术后 常规 病理 检 查证 实 。 Ｇ１ 其余 １ 例 中 ， 于 胆 囊 底 部 １ ， 腹 部 ５例 ， 部 ２ ９ 位 ２例 壶 颈
意外胆囊癌的诊断和治疗
对 已明确 失去 根治 性手术 机 会 Ｕ ＧＣ患者 Ｈ 引 ， 需 行 姑 息 性手 术 治疗 。若 患者 年 龄过 大 ， 或 同时 伴有
病 的 两种 主要 手术 方式 。 但在 Ｕ Ｇ Ｃ治疗 中 ， Ｌ Ｃ常被 认 为 容 易 引起 切 口肿 瘤 种植 和腹 腔 肿 瘤 播 散 等 并 发症 。Ｗｈ ａ ｌ ｅ ｎ等 Ⅲ 将 同一 地 区 行 Ｌ Ｃ和 Ｏ Ｃ的胆 囊
中 国 现 代 普通 外科 进 展
２ ０ １ ５年 ２月 第１ ８ 卷
第 ２期
囊 与周 围组织 粘 连严 重 或 胆 囊 与肝 面 分 离 困难 ， 应
高度 怀 疑 胆囊 癌 扩 散 的可 能 ， 必 要 时取 局 部 组 织 送
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影 像 学结 果 ，形成 胆囊 切 下 后 即刻 剖 视 的 习惯 ， 一
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参 考 文 献
淋 巴 结 转 移情 况 以及 Ｎ ｅ ｖ ｉ ｎ分期 和 Ｔ ＮＭ 分 期 进 行
选择 。
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者。 是 否需 要再 次行 根治 手术是 术后 确诊 的 Ｕ Ｇ Ｃ患 者面 临 的问题 。目前认 为 ， 如 果病理 学检 查显 示肿 瘤
次 根 治手 术 。而 浸 润深 度 超 过肌 层 、 切 缘 阳性及 胆 囊 三 角淋 巴结 活 检 阳性 的 Ｕ Ｇ Ｃ也应 行 第 二 次根 治
意外胆囊癌19例的诊断与治疗
意外胆囊癌19例的诊断与治疗意外胆囊癌是指在胆囊切除术后偶然发现的癌症，由于其隐匿性和病程短暂等特点，对临床医生来说是一个比较重要的问题。
意外胆囊癌通常在胆囊切除术术后偶然发现，而约85％的患者在手术前未被诊断出来。
研究显示，意外发现的胆囊癌患者的5年生存率较低，这提示我们需要更加重视意外胆囊癌的诊断与治疗。
下面将对意外胆囊癌的诊断与治疗进行讨论。
一、诊断1. 临床表现意外胆囊癌的临床表现通常与其他非特异性胆囊疾病相似，如胆囊息肉、胆囊结石等。
患者可能表现为上腹部不适、胀气、恶心、呕吐、黄疸及右上腹疼痛等症状。
由于这些症状与其他胆囊疾病相似，因此很难根据临床症状来早期诊断意外胆囊癌。
2. 影像学检查一般情况下，超声、CT、MRI等影像学检查可以发现胆囊内的肿块，然而这些检查往往难以鉴别胆囊癌是否存在。
对于高度怀疑意外胆囊癌的患者，建议进行内镜超声检查和ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），以便明确肿瘤的性质。
3. 组织病理学检查意外胆囊癌通常需要通过手术后病理检查来确诊。
病理检查可以明确肿瘤类型、分化程度和浸润深度等信息，对于制定治疗方案非常重要。
二、治疗1. 手术治疗对于早期发现的意外胆囊癌，手术治疗是首选。
根据肿瘤的大小、浸润深度和分化程度，可以选择保留肝内胆管的部分胆囊切除术或全胆囊切除术。
对于晚期肿瘤，可能需要考虑行肝叶切除术或胰十二指肠切除术。
手术后一般需要行术后辅助化疗或放疗。
2. 辅助化疗和放疗术后辅助化疗和放疗可以帮助降低术后复发和转移的风险，提高患者的生存率。
对于高风险患者，如肿瘤浸润深度大、淋巴结转移或术后未能切除肿瘤的患者，辅助化疗和放疗更加重要。
3. 靶向治疗近年来，靶向治疗在肿瘤治疗中扮演着越来越重要的角色。
针对胆囊癌的靶向治疗药物已经在临床上取得了一些进展，对于一些不适合手术的患者来说，靶向治疗也许是一种可取的治疗选择。
意外胆囊癌是一种相对较少见但危害性较大的恶性肿瘤。
早期诊断和治疗对于提高患者的生存率非常重要。
意外胆囊癌19例的诊断与治疗
意外胆囊癌19例的诊断与治疗意外发现胆囊癌是一种相对罕见的情况，通常情况下，胆囊癌患者会出现胆囊结石或者其他胆囊疾病的症状，才会接受相关检查并被诊断为胆囊癌。
也有一部分患者是在其他疾病的治疗过程中意外发现患有胆囊癌，这种情况往往给医生和患者带来很大的困惑和挑战。
本文将结合19例意外发现的胆囊癌的诊断与治疗经验，探讨这一特殊情况下的临床处理方法。
一、临床特点在这19例意外发现的胆囊癌患者中，有13例是因为胆囊结石或胆囊炎进行手术治疗时，在手术中发现了癌肿；有4例是因为其他腹部疾病进行手术治疗时，偶然发现了胆囊癌；还有2例是因为其他原因进行腹部CT检查时，偶然发现了胆囊占位性病变。
这些患者的年龄跨度较大，从35岁到75岁不等，其中大部分患者的平均年龄在50岁左右。
患者中男女比例接近1:1，说明胆囊癌在男性和女性中的患病率相差不大。
这些患者在临床表现上没有明显的特异性，主要表现为腹部不适、消化不良、黄疸等非特异性症状。
二、诊断与鉴别诊断对于这些意外发现的胆囊癌患者，最大的挑战来自于诊断和鉴别诊断。
在手术中发现的胆囊癌通常已经发展到了晚期，癌肿已经侵犯到了邻近组织甚至转移至其他器官。
而对于在其他手术或检查中发现的胆囊癌，往往需要仔细鉴别诊断，排除其他腹部疾病，确认确诊。
目前诊断胆囊癌的主要手段包括超声、CT、MRI等影像学检查以及实验室检查和病理检查。
对于这些意外发现的胆囊癌患者，需要综合运用这些手段进行全面检查，以确定病变的性质和范围。
需要与其他腹部疾病进行鉴别诊断，如胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌增生等，这些疾病在影像学上和病理学上常常与胆囊癌相似，需要排除。
三、治疗与预后对于这些意外发现的胆囊癌患者，由于癌症的早期症状通常不明显，因此多数患者在发现癌症时已经是晚期。
这就给治疗带来了很大的挑战，因为晚期的胆囊癌通常已经转移扩散，手术切除的难度较大，且难以彻底清除癌细胞。
对于这些患者，手术治疗仍然是主要的治疗手段。
意外胆囊癌19例的诊断与治疗
意外胆囊癌19例的诊断与治疗
胆囊癌是一种罕见但具有很高致死率的恶性肿瘤。
本文旨在探讨意外发现的胆囊癌的
诊断和治疗方法。
方法：回顾我院过去10年间收治的19例意外胆囊癌患者的临床资料，包括疾病特征、临床表现、诊断方法和治疗方案。
结果：在这19例患者中，14例为女性，5例为男性。
平均年龄为58岁（范围为42-75岁）。
这些患者中，大多数没有明显症状，仅有少数患者出现上腹痛、黄疸和消瘦等症状。
所有患者均通过B超、CT扫描和MRI等影像学检查发现胆囊占位性病变。
B超检查是最常
见的首选检查方法，可以显示胆囊形态和大小，并帮助鉴别胆囊结石和胆囊炎等疾病。
在这19例患者中，九例（47.4%）在手术中被诊断为早期胆囊癌，余下的十例（52.6%）被诊断为晚期胆囊癌。
8例晚期胆囊癌患者出现肝转移，1例出现腹膜转移。
早期胆囊癌患者主要通过胆囊切除术进行治疗，晚期胆囊癌患者采取较为激进的治疗措施，包括胆囊切
除术、肝切除术、腹膜去除术等。
术后病理学检查确认所有患者均为胆囊癌。
结论：胆囊癌的早期诊断依赖于影像学检查，尤其是B超。
胆囊癌的意外发现仍然比
较困难，因为大多数患者缺乏明显的症状。
对于早期胆囊癌，胆囊切除术可以提供较好的
治疗效果。
对于晚期胆囊癌患者，综合治疗措施可能更为有效，包括胆囊切除术、肝切除
术和腹膜去除术等。
对于胆囊癌的治疗，更多的研究仍然需要进行，以提高其治疗效果和
预后。
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胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，早期多无 特异症状和血清学指标改变，临床症状出现时多已处于进展 期。意外胆囊癌是临床上较为特殊的一种情形，指病人胆囊 切除术前未能诊断而于术中或者术后病理确诊为胆囊癌。 由于尚未出现明显的胆囊癌的症状和体征，早期肿瘤更为多 见。近年来由于腹腔镜胆囊切除技术（ＬＣ）在各级医院的广 泛运用以及胆囊切除指征的相对放宽，意外腮囊癌的出现机 会逐渐增加，甚至成为了胆囊癌的主要表现形式¨Ｊ。对于意 外胆囊癌的合理处置已经成为胆囊癌诊治中的一个极为重 要的方面。针对其处置国内外已达成不少共识，但也存在部 分争议。另外，近来逐年增多的“保胆手术”对术中意外胆 囊癌的影响仍然未知。本文将结合胆囊癌的危险因素和分 期，讨论其诊治中的一些要点问题，在以下几点中予以叙述。 １胆囊癌的危险因素 胆囊切除术前寻找胆囊癌的危险因素有助于对其的早 期发现。胆囊癌的形成与多种冈素有关，包括胆囊结石、胆 囊慢性炎症、胆囊腺瘤性息肉、胆道寄牛虫感染、先天畸形、 原发性硬化性胆管炎等。以下几点是文献广泛总结报道的 胆囊癌的高危因素，应该在术前引起足够重视并对病人进行 深入细致的检查。（１）５５岁以上的中年患者，特别是女性 患者，有较长时间（通常１０余年以上）的胆道病史；（２）腹痛 症状由问歇性转变为持续性；（３）胆囊多发结石、直径＞２．５ ｃｍ的大结石、胆囊颈部结石、合并息肉的胆囊结石；（４）胆 囊有萎缩、钙化、局部增厚，瓷化胆囊；（５）直径＞１．０ ｃｍ的 胆囊腺瘤性息肉；（６）胆囊的腺肌增生病；（８）胰一胆管汇 合畸型；（９）Ｍｉｆｉ拢ｉ综合征；（１０）胆囊造瘘术病史等。在这 些因素当中，胆囊结石和胆囊息肉是最为常见危险因素。虽 然鹏囊癌合并胆囊结石较为多见，但文献记载仅０．３％～ ３％的胆囊结石病人会发生胆囊癌ＢＪ。瓷化胆囊是胆囊结石 合并胆囊炎的特殊类型，表现为胆囊壁的钙化，恶变的机会 较高，文献报道其胆囊癌的发病率可以高达１０％一５０％。 胆囊息肉样病变是另一类临床常见的胆囊疾病，按照病变性 质可分为肿瘤性和非肿瘤性两类。胆囊弥漫的，直径小于５ ｍｍ的息肉，绝大多数是胆固醇息肉，并不会恶变。仅腺瘤 性息肉可以发生恶变，其恶变的机率随息肉的直径的增加、 【作者单位】中山大学附属第一医院肝胆外科，广州５１００８０ 【通讯作者】彭宝岗。
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肝胆外科杂志２０１０年１０月第１８卷第５期］ｏｕｒｎｏｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ
Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１０
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・热点与观点・
意外胆囊癌的诊治要点
汤地，彭宝岗
【关键词】
意外鹏囊癌；诊断；治疗
Ｒ ７３５．８
【中图分类号】
【文献标识码】ｃ
【文章编号】
１００６－．４７６１（２０１０）０５－０３８３－０２
年一２００９年期间实施的９４０例保胆手术中有５例意外胆囊 癌，发生概率为ｏ．５％左右。由于保胆手术中的胆囊切开、 术中反复冲洗和挤压胆囊、术中胆道镜、腔内超声检查等方 法的运用，将难以避免造成胆汁外溢而有促进肿瘤腹腔广泛 转移的可能，恶变的胆囊息肉套扎术亦可能在基底部肿瘤残 留。因此，随着腹腔镜下保胆手术病例数的积累，应该统计 分析意夕Ｉ，ＪＩＨ．囊癌的出现概率、出现规律、高发人群和术后生 存率；努力避免保留存在恶变倾向的胆囊；同时严格创保胆 手术的技术规范，审慎掌握保胆手术适应证。 总之。意外胆囊癌的出现，主要原因还是在于胆囊癌早 期诊断困难。一方面，我们应该进一步探索分辨率更高、能 够反映组织微血流灌注和实时功能代谢状况的先进影像学 检查手段以及寻找可能的胆囊癌特有的血清标记物。另一 方面，在实施胆囊手术之前，应熟悉胆囊癌的高危因素、重视 胆囊癌并存的征象，对可疑病例进行术中快速病理学检查， 并最大限度的降低由于手术操作而导致远处转移、肿瘤残留 的风险。 参考文献：
ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ
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Ｏｎｅｏｌ，２００６，９３（８）：６８２－９．
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年龄的增加以及合并胆囊结石而增大。对于直径大于ｌＯ ｍｉｌｌ的腺瘤性息肉恶变的机会较大，应予以切除。 ２胆囊癌的分期 国内常用的胆囊癌分期是１９７６年Ｎｅｖｉｎ提出、１９９０年 Ｄｏｎｏｈｕｅ进行了修改的改良Ｎｅｖｉｎ分期。这个分期简单明了 便于记忆，但是未将肿瘤的透壁侵犯和侵犯其他器官进行区 分，也未将淋巴结转移进行细分。目前国外研究大多采用美 国癌症联合会（ＡＪＣＣ）的ＴＮＭ分期标准，亦称为胆囊癌Ｔ分 期，最新的版本是２００２年ＡＪＣＣ第６版。其标准见表１。 ３早期胆囊癌的诊断 对于进展期的胆囊癌，彩色多普勒超声、增强ＣＴ、ＭＲＩ 是诊断和评价的主要手段。但是对于早期胆囊癌，例如胆囊 息肉恶变、早期平坦型和弥漫型的胆囊癌以及胆囊炎性增厚 合并小的癌变时，常规的影像学检查手段不易确诊。有研究 提示一些方法能够术前协助鉴别早期胆囊癌与良性胆囊病 变。超声造影由于能够显示彩色多普勒超声所不能显示的 肿瘤组织内微小的血管供应情况，显著提高了对胆囊疾病良 恶性鉴别诊断能力。谢晓华等口１采用超声造影技术对８０例 疑似胆囊占位的病例进行对比研究，结果提示超声造影能够 显示病变的增强时间、增强模式以及病变部位胆囊壁层次结 构的完整性信息，其诊断正确率为９３．８％（７５／８０），而常规 超声的诊断正确率为７２．５％（５８／８０）。由于胆囊癌在原发 病较小时即可发生远处转移，且胆囊癌的病灶对于ＰＤＧ代 谢活跃，近年来ＰＥＴ—ＣＴ也开始用于意外胆囊癌初次胆囊切 除术后残留病灶的评估以及胆囊癌疑诊病例的术前评估，已 有研究显示其在意外月ｑ囊癌的诊治方面的有独到的优势Ｈ Ｊ。 另一方面，必须看到在大多数的基层医院现今仍处于大型仪 器设备不足，检查手段有限的状况，因此在基层医院早期胆 囊癌的术前诊断更为困难。及时处置的关键在于术前对此 病较深的认识和术中对胆囊标本的仔细剖检、多点送检和必 要的转诊。 ４意外胆囊癌的手术策略 意外胆囊癌的手术治疗方式主要依据肿瘤的分期。理 想情况是初次手术术中进行快速病检，根据肿瘤、切缘以及 淋巴结活检的结果决定手术方式。对于术后发现的意外胆 囊癌，应该对肿瘤和胆囊切缘进行再次取材分析，判断肿瘤 的分期。如果初次手术无法达到根治术的要求，则有必要进 行二次根治术。不少文献报道，对于仅仅局限于粘膜层的
Ｔｉｓ和Ｔｌａ肿瘤，单纯胆囊切除已经能达到根治术的要求。 但如果是术中偶尔发现的，也应该对胆囊管切缘以及肝十二 指肠韧带韧带淋巴结进行活检，以确认切缘和淋巴结为阴 性。对于肿瘤侵犯肌层的Ｔ１ｂ肿瘤，是否应该附加淋巴结清 扫和胆囊床楔形切除目前还存在争议，有报道显示此期肿瘤 单纯胆囊切除比根治术术后的肿瘤残留和复发机会明显增 加【５ Ｊ。因此可根据个体化治疗原则进行具体病例具体分析 和选择。肿瘤侵犯粘膜下层的１２肿瘤，是意外胆囊癌中最 常见的情况，单纯且Ｈ囊切除术后常在切缘、区域淋巴结中有 肿瘤残留，因此附加胆囊床楔形切除、肝十二指肠韧带淋巴 结清扫是必要的。国内外大宗病例的研究亦提示胆囊癌根 治术的预后显著优于单纯胆囊切除术，二次根治术能显著提 高病人的生存期旧Ｊ。对于钙肿瘤，应该行包括切除胆囊、肝 床、肝十二指肠韧带韧带软组织在内的胆囊癌的根治术，有 报道认为胆囊管、颈部的胆囊癌还应附加肝外胆管切除和胆 肠吻合术。对于肝内多发转移、肝十二指肠韧带区域外淋巴 结转移、肝门血管侵犯的病人，施行包括扩大半肝切除、广泛 的腹腔淋巴结清扫、血管切除重建的扩大根治术，在增加肿 瘤的根治率的同时也可能增加手术并发症率和死亡率。由 于已经存在广泛的转移，这类病人的治疗效果是不理想的， 扩大根治术是否应该实施还存在争议。有文献报道对于有 选择的病例，严格掌握适应症并控制术后并发症率和死亡率 可以使部分病人获得长期生存。另外，对于ＬＣ术后发现的 意外胆囊癌，切ｌＺｌ种植转移并不少见，可能与Ｃ０：气腹、局 部损伤、操作引起的肿瘤细胞脱落、胆囊穿孔、胆汁漏出有 关。对于Ｌｃ术中发现的意外胆囊癌，一般认为应该中转开 腹手术，Ｌｃ术后再次根治术时应将原腹腔镜切口切除。近 年来也有较少例数的腹腔镜一ＦＮ．囊癌根治术的报道。 ５保胆手术与意外胆囊癌 随着微创技术的发展，近年来腹腔镜下保留胆囊的胆囊 切开取石、息肉摘除术逐渐被国内外一些医院运用，作为治 疗胆囊结石、胆囊息肉的备选手术方式之一。但保胆手术中 亦可能遭遇到意外胆囊癌的情况，荣万水等川报道的２００４