《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读·
《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读
最新版
[关键词] 胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗
胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。
本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症等。指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断， 通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策， 减少误导。
胆囊癌的临床分期和分型。本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准， 对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。新版分期主要变动在于：（1）对T2 期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3 枚淋巴结发生转移定义为N1 期，≥ 4 枚淋巴结转移定义为N2 期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6 枚。新的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。
中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临床分型。指南中建议T2 期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4 型[1]。（1）I 型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）II型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌，T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）IV型：混合型；T2 期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3
期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构。国内多中心回顾性研究已显示胆囊癌不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间具有显著性差异，因此指南首先提出根据AJCC或UICC联合发布的TNM分期系统结合不同的临床分型制定科学的治疗策略。
胆囊癌的早期没有症状和特异性肿瘤标志物筛查，预防和提高早期诊断率的唯一策略是转变固定 思维，对每一例胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊炎等）都要警惕是否有癌变可能。详细询问病史和B超筛查，有高危因素者及时实施 “胆囊切除术”，术前选择性CT或MRI增强检查或超声内镜等影像学检查和肿瘤标志物检查，而不应满 足于B超检查而快节奏实施腹腔镜胆囊切除术。
胆囊癌术前与术中评估：胆囊癌病情评估内容包括术前TNM分期评估；术中再次评估其分期及可切除性，旨在选择合适的治疗策略。术前评估仍主要借助于CT、磁共振、PET等影像学手段。术中评估依据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。16 组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据； 对于术前评估为T3 期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）R0 切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤，胆囊癌的术中再次评估包括可切除性评估是非常重要的。
目前根治性切除手术仍是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌根治术式复杂多样化，从Tis或T1a期的单纯胆囊切除术，到无远处转移的T4 期胆囊癌（M0）行联合脏器切除及血管重建的扩大根治术。不同分期、不同临床分型肝切除范围和淋巴结清扫范围不同，为实现规范的胆囊癌根治术，提高外科治疗效果，本指南提出胆囊癌的外科治疗建议在具有丰富经验的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成[1]。总体而言，T3 和T4 期胆囊癌外科治疗效果不理想，且手术创伤大、术后并发症高，因此胆囊癌联合脏器切除应强调以R0
切除为首要目标，如能实现R0 切除，可根据病情选择创伤更小的术式。联合血管切除重建的患者整体预后差，需慎重选择。
对于肝外胆管处理，明确指出预防性肝外胆管切除并不能使患者获益，建议术中行胆囊管切缘活检，如胆囊管切缘为阳性，应切除肝外胆管。胆囊管癌是一种特殊类型的胆囊癌，目前定义为肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤，胆囊管癌易侵犯周围组织结构，预后更差。胆囊管癌手术范围较同期胆囊底、体癌的切除范围大，应包括肝外胆管切除；T1b 期胆囊管癌应行肝脏楔形整块切除+肝外胆管切除+ 淋巴结清扫术；≥T2 期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫术。
微创手术在胆囊癌中的应用仍处于谨慎的探索期，对于T3 和T4 期胆囊癌不推荐行腹腔镜或机器人手术，T1 和T2 期胆囊癌腹腔镜或机器人根治术仅限于具备娴熟腹腔镜或机器人技术的肝胆胰外科中心作为探索性研究，其理论依据和临床实践表明腹腔镜或机器人手术术中若发生胆囊破溃、胆汁泄漏以及“ 烟囱”效应等，可能增加穿刺孔转移以及腹膜播散的风险，进而显著影响患者预后，如T1 期胆囊癌腹腔镜根治术中，若胆囊破溃，则预后等同于T3 期[1]。
该指南首先提出“意外胆囊癌”是不规范的医学诊断术语，必须予以纠正，应遵循其他消化道实体肿瘤命名为早期、进展期、晚期胆囊癌；或按照病理学分期TNM分期命名[1]。纠正“意外胆囊癌”的错误概念，规范其诊断命名对于提高胆囊癌预防意识，提高胆囊癌诊治水平意义重大。其一，可以提高临床医师和放射科医师对胆囊癌的警惕性，高度重视胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的癌变性。有高危因素者术前常规CT或MRI增强检查，从而提高胆囊癌的术前诊断率；强化医护人员和胆囊良性疾病患者胆囊癌预防意识，及时外科治疗潜在癌变风险的胆囊良性疾病。其二，杜绝术前T2 期及以上分期的胆囊癌的误诊和漏诊，避免被错误地实施腹腔镜胆囊切除术，术中胆囊破损胆汁外漏，气腹导致腹腔种植转移；避免二次手术（补救性胆囊癌根治术） 给患者带来的痛苦和经济损失，避免二次手术窗口期肿瘤进展，或肿瘤种植转移，进而影响胆囊癌根治术的治疗效果。其三，基层医院外科医师并不具备规范的复杂胆囊癌根治术，避免胆囊癌因误诊为胆囊良性疾病而在基层医院错误地实施腹腔镜胆囊切除术，因为术前获得诊断后有机会转诊到上级医院实施规范的胆囊癌根治术。
胆囊癌的非手术治疗是目前进展最快的治疗领域，许多临床研究从胆囊癌的辅助化疗、一线化疗， 再到二线化疗方面进行了探索，改变了胆囊癌的治疗现状，特别是胆囊癌的分子靶向治疗、免疫治疗联合化疗等联合方案取得了令人鼓舞的结果，因此对进展期胆囊癌必须强化综合治疗的理念，鼓励开展多中心前瞻性系统治疗的临床研究。
归纳本次指南重点：（1）胆囊癌的治疗需遵循预防为先的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及， 对胆囊良性疾病患者加强随访工作，对潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病患者及时实施“胆囊切除术”。明确“保胆取石术”是不科学的治疗方法，不仅术后结石复发而且无法逆转胆囊癌变的胆囊炎基础。（2）纠正“意外胆囊癌”不规范的医学诊断术语， 有利于提高胆囊癌的预防意识和胆囊癌的术前诊断率，避免被错误地实施腹腔镜胆囊切除术和避免二次手术（补救性胆囊癌根治术）的负面效应，从而提高胆囊癌外科治疗效果；（3）胆囊癌根治术式复杂多样，指南提出应根据不同分期结合不同临床分型实施规范的胆囊癌根治术，因此建议在具有丰富经验的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成， 从而提高外科治疗效果。（4）外科医师必须树立肿瘤学治疗理念，对进展期胆囊癌结合化疗、放疗、靶向和免疫治疗，从而改善胆囊癌的预后。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊癌诊断和治疗指南(2019 版) [J]. 中华外科杂志, 2020, 58(4): 243-251.
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版) [J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(11): 881- 890.
·指南解读·
《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）更新解读
[摘 要] 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有发病隐匿、侵袭性强、容易发生淋巴结转移等特点， 预后极差，临床诊疗过程仍存在较多问题。《胆囊癌诊断和治疗指南（2019 版）》是基于最新的高质量循证医学证据所制定的临床诊疗指南，相比2015 版胆囊癌诊疗指南，2019 版指南在病因学、肿瘤分期及分型、术前评估、手术治疗及系统治疗等方面均得以更新。本文结合近年来最新的研究进展,对比胆囊癌诊疗国内新旧指南及国外权威指南，对2019版胆囊癌诊疗指南进行解读。
[关键词] 胆囊癌；指南解读；肿瘤诊断和治疗
胆囊癌是起源于胆囊及胆囊管黏膜上皮的恶性肿瘤，我国每年新发病例约为5.28 万例[1]。胆囊癌具有高度异质性、发病隐匿、易扩散转移，多数病例发现时已属晚期，文献报道晚期的胆囊癌患者5 年生存率不足5%[2]。目前治愈胆囊癌的唯一机会是手术切除，但只有10%～30%的患者可行根治性手术[3]。在新版指南发布前，国内胆道外科医师主要遵循中华医学会外科学分会胆道外科学组于2015 年发布的胆囊癌诊疗指南[4]，但近年来针对胆囊癌大量的临床和基础研究使得上述指南已不能适应最新的研究进展。2017 年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）联合发布了第8 版TNM分期系统，而我国2015 版指南仍使用第7 版TNM分期系统。同时，基于肿瘤不同发生部位及侵犯方向对胆囊癌进行临床分型，是作为胆囊癌分期的补充。靶向治疗和免疫治疗是近年来肿瘤治疗研究的热点领域，一些针对胆道肿瘤的靶向药物和免疫检查点抑制剂的临床试验已经在国内外开展， 并且已有药物被写入了指南之中。为了将最新的循证医学证据纳入并指导胆囊癌的临床诊疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会胆道外科专业委员会联合制定了《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019 版）[5]，本文通过结合近年来最新的研究进展，对比国内新旧指南及美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指 南，对《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）进行解读。
肝胆胰外科疾病的诊治进展及临床实践经验继续教育答案
肝胆胰外科疾病的诊治进展及临床实践经验继续教育答案
多项研究表明GEMOX方案一线治疗晚期胆管癌疗效较好，但GEMOX有更高的（） C
NCCN指南推荐的晚期BTC一线化疗的优选方案是（） A
（）是未来肝癌系统性治疗的方向和希望 B
一线接受标准GC方案化疗的晚期BTC患者，1年OS率不超过（） B
根据BCLC分期，推荐系统性治疗用于肝癌（）患者 D
BTC靶向治疗作用于靶点VEGF的代表药物是（） D
超声学上（）是IGBC的独立危险因素 C
经多因素分析得出：（）是IGBC的危险因素 A
中国2019版胆囊癌诊断和治疗指南中胆囊癌术前应引起重视的高危因素不包括（） D
胆囊癌病理诊断一旦明确，建议再次行根治性手术，（）是再次手术的最佳时机 D
胆囊息肉/腺肌症的患者建议完善的检查是（） E
胆囊癌最常见的高危因素是（） B
术中对主胰管的（）不是减少术后胰漏的关键 E
术后胰漏发生率最高的是（） C 胰腺病灶位于胰头、勾突，施行（） A
手术需要保留功能的器官的特点（） E
切除后无需重建的胰腺手术术式是（） D
（）术中无法明确主胰管是否损伤 D
D-TACE的载药微球推注速度推荐（），且在推注微球的过程中，要保持微球良好的分布均匀悬浮状态 D
下述哪项不是TACE治疗的绝对禁忌证（） A
（）可有效阻断肿瘤血供，促使肿瘤组织坏死，使化疗药物沉积于肿瘤周围，起到局部化疗作用，在减小肝损伤前提下有效治疗肿瘤 A
BCLC推荐中期肝癌患者治疗首选（） B
目前,国际上认为（）仍是肝癌治疗的首选方法 D
（）是体内唯一一个动脉、静脉双重供血的脏器 B
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的囊液特征，不正确的是（） D
分支胰管型IPMN恶变的高危因素不包括（） B
好发于青年人的PCNs是（） A
胰腺黏液性囊性肿瘤的影像学特征，描述错误的是（） A
IPMN手术的相对适应证（） C
主胰管型IPMN因其有较高的恶变概率，均建议行手术治疗，如果存在（）C 则须扩大切除范围甚至切除整个胰腺
意外胆囊癌的临床诊断和治疗分析
第９卷第３期 ２０１１年９月 延安大学学报（医学科学版） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙａｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄ Ｓｃｉ） Ｖｏ１．９ Ｎｏ．３ Ｓｅｐ．２０１１
意外胆囊癌的临床诊断和治疗分析
王志忠，刘 伟，吴海滨
（延安市人民医院普外科，陕西延安７１６０００）
摘要：目的探讨意外胆囊癌的诊断和治疗。方珐对我院２００１—０５～２０１０—０５问１２例意外胆囊癌的患者资料进行回顾性分 析。结呆术前诊断慢性结石性胆囊炎症７例，急性结石性胆囊炎症３例，胆囊息肉２例。开腹胆囊切除术１例，腹腔镜胆囊切除
术１１例。术中冷冻切片证实胆囊癌３例，术后病理确诊９例。行单纯胆囊切除１Ｏ例，胆囊癌根治术３例，７例二期行胆囊癌根治 术。嬉论意外胆囊癌术前诊断困难，重视高危因素、术中对可疑病例行快速冷冻切片检查是意外胆囊癌能及时诊断的重要条件。 而尽快实施手术治疗，并力求根治性切除是其治疗原则。手术治疗是胆囊癌最有效的治疗手段，早期发现、合理治疗为提高胆囊癌
患者生存质量的有效措施。 关键词：意外胆囊肿瘤；诊断；手术治疗 中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—２６３９（２０１１）Ｏ３一ｏｏ２２一ｏ２
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＵＧＣ）
ＷＡＮＧ ｚｈｉ－ｚｈｏｎｇ．ＵＵ Ｗｅｉ．ＷＵ Ｈ ｉ．ｂｉｎ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙａｎａｎ，Ｙａｎａｎ ７１６０００）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １２
诊疗指南 胆囊炎
诊疗指南 胆囊炎
诊疗指南：胆囊炎
概述
胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊黏膜的炎症和感染。如果不及时治疗，胆囊炎可能引发严重并发症，如胆囊穿孔和胆囊癌的风险增加。本指南旨在提供胆囊炎的诊断和治疗方案，以帮助医生及时干预，并减少并发症的发生。
诊断
1. 临床表现：
- 上腹部疼痛，常在右上腹部或中上腹部，可放射至右肩；
- 恶心、呕吐、胃部胀气、消化不良等胃肠道症状；
- 胆囊区压痛及Murphy征阳性（患者深吸气时，右上腹疼痛加剧并呼吸暂停）等体征。
2. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数增高、中性粒细胞增多； - 肝功能和胆道酶：ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆红素等指标升高；
- 腹部超声检查：可发现胆囊壁增厚、积液以及胆囊结石。
3. 影像学检查：
- 腹部CT：可以进一步明确胆囊炎的程度，检查是否有胆囊穿孔或胆囊周围脓肿形成；
- ERCP（经内镜胆道造影）：主要用于观察胆囊管炎和胆总管结石。
治疗
1. 保守治疗：
- 非重症患者：休息、禁食、抗生素治疗，以及必要的止痛和抗恶心药物；
- 重症患者：进一步住院观察及补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。
2. 手术治疗：
- 胆囊炎合并胆囊结石或胆管结石梗阻，需要行胆囊切除术： - 腹腔镜下胆囊切除：常规的手术方式，切口小、恢复快、并发症少；
- 开腹胆囊切除：适用于特殊情况，如炎症严重、合并腹腔感染等。
3. 并发症处理：
- 胆囊穿孔：早期手术治疗，彻底清除感染灶并修补胆囊壁；
- 胆囊周围脓肿：引流治疗，必要时行介入治疗。
随访与预防
1. 随访：
- 术后定期复查胆道影像学；
- 关注并发症的发生，如胆总管结石形成等。
2. 预防：
- 提倡健康饮食，适量摄入脂肪和胆固醇，并加强体育锻炼；
- 定期进行腹部超声检查，及时发现并治疗胆囊结石。
结论 胆囊炎是一种常见的胆道疾病，及早诊断和治疗非常重要。本指南提供了胆囊炎的诊断和治疗方案，便于医生更好地采取相应的治疗策略，以减少并发症的发生。同时，通过随访和预防措施，可以有效预防胆囊炎的复发和并发症的发生。
胆道恶性肿瘤诊疗指南2023引用
胆道恶性肿瘤诊疗指南2023引用
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胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南
第一节 胆囊癌的诊断
胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现
胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现：
1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块 当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸 胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他 部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。
胆囊癌诊治指南 2
胆囊癌诊治指南(共24页)
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第一节 胆囊癌的诊断
胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现
胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现：
1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。 2.右上腹肿块 当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸 胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他 部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉
胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。它包
括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)
，在消化道
恶性肿瘤中约占3%。尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿
瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。BTC常在早期
就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可
切除的患者
，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手
术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式
的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、
免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗
技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC
和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．
1
、BTC的评估要点
1.1 ECC的诊断与分期
ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)
，其
中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部
以下的胆总管。鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为
独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA
可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和
肝外胆管切除．
对pCCA患者而言
，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的
发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆
红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA
行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。欧洲肿
瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架
或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)
指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前
引流。欧洲胃肠内镜学会(ESGE)的临床指南指出虽然不建议在肝外胆
胡陵静教授运用疏肝健脾法治疗胆囊癌术后经验
胡陵静教授运用疏肝健脾法治疗胆囊癌术后经验
作者：李航 段彤 李后地 胡陵静
来源：《云南中医中药杂志》2022年第05期
摘要：胆囊癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率及死亡率逐年上升。中医认为胆囊癌与肝脏关系密切，肝郁气滞为基本病机。胡陵静教授治疗胆囊癌经验丰富，认为肝郁脾虚、癌毒内蕴是本病的主要病机，故主张以扶正祛邪为治则，健脾益气以扶正，疏肝理气、解毒抗癌以祛邪，标本兼治，疗效较好，特此总结验案2则。
关键词：胆囊恶性肿瘤;疏肝健脾;验案
中图分类号：R271.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）05-0099-03
胆囊癌是起源于胆囊及胆囊管黏膜上皮的恶性肿瘤，因其具有高度异质性、发病隐匿、易扩散转移，多数病例发现时已属晚期[1]。文献报道晚期的胆囊癌患者5年生存率不足5%。目前现代医学对于胆囊癌的治疗方式主要有根治性手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等。对于不可切除的胆囊癌，新旧版指南均推荐行治疗性化疗或放疗。治疗性化疗已被证实可以改善晚期患者的预后[2]，但是在化疗期间，因化疗药物的特殊性，使化疗治疗具有较为明显的不良反应，如加重胃肠道功能紊乱、白细胞减低、免疫功能遭受破坏、肝功能受损及相关神经毒性症状，严重影响患者的生活质量及生存时间。
中医典籍中并无胆囊癌的病名，根据其右上腹疼痛、不思饮食、黄疸、进行性消瘦等临床表现，多归属为“积聚”、“胁痛”、“腹痛”及“黄疸”等范畴，现代医家认为其与中医学肝胆病变密切相关[3-5]。如《灵枢·经脉篇》云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”，《灵枢·胀论篇》曰：“胆胀者，胁下脹痛”，也描述了胆囊疾病的主要症状。
胡陵静，主任中医师，硕士生导师，重庆市名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承人。从事中医肿瘤临床工作30余年，擅长诊治多种良恶性肿瘤，对恶性肿瘤及其并发症的治疗颇有心得。笔者有幸跟诊，受益颇丰，今试析胡师医案2则，介绍如下。
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读
单钰莹;于茜;陆才德
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2017(029)007
【总页数】4页(P843-846)
【作 者】单钰莹;于茜;陆才德
【作者单位】315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R735.8
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南是临床医生进行肿瘤诊断、制定治疗方案和手术管理的重要依据。2017版NCCN胆道系统恶性肿瘤指南对外科术中处理、术后治疗等进行了一些修改，着重强调了切缘阴性的重要性和多学科团队（MDT）在临床上诊断复杂疾病时起到的重要作用。本文旨在对胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南进行解读，现报道如下。
胆囊癌在所有胆道癌中最常见，绝大多数是腺癌，发病率随年龄的增长而不断增加。女性比男性更容易发病，伴有慢性炎症的胆囊结石是胆囊癌发病的危险因素，且其危险度随胆囊结石的增大而增加。胆囊癌的特征是易于发生局部组织侵袭和血管侵犯，广泛的区域淋巴结转移和远处转移。比起肝门胆管癌，胆囊癌中位生存时间、肿瘤复发时间、复发后生存期都更短。由于胆囊癌病情复杂多变，预后差，新版指南多处强调MDT在诊治决策中的作用。
1.1 诊断 由于胆囊癌侵袭性高，进展迅速，诊断时往往已达晚期。胆囊癌症状与胆绞痛及慢性胆囊炎的临床表现类似，早期诊断困难，往往是因良性胆囊疾病或胆囊结石行胆囊切除术的术后病理学检查时意外发现。其他可能的临床表现包括超声检测到可疑的肿块或胆道梗阻伴有黄疸或慢性右上腹痛。胆囊癌患者出现黄疸通常提示预后不良，出现黄疸与无黄疸患者相比，疾病特异性生存期明显缩短（6个月vs 16个月，＜0.05），可切除率低（7%），手术切缘阴性（5%）概率更低。
出现胆囊肿块或疑似胆囊癌患者的初步处理应包括肝功能检查和肝储备功能评估。推荐使用胸部、腹部和盆腔的B超、CT或磁共振成像（MRI）来评估肿瘤是否穿过胆囊壁、是否存在淋巴结和远处的转移及转移程度，并检测肿瘤直接侵袭其他器官/胆道系统或主要血管的程度。PET扫描的作用在于检测潜在的区域淋巴结和远处转移。对于出现黄疸的患者，需另行胆管造影以评估肿瘤入侵肝脏和胆管情况。从诊断角度评价，无创磁共振胰胆管造影（MRCP）优于内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）。升高的血清癌胚抗原（CEA）和/或癌抗原199（CA199）水平与影像学资料相结合时可帮助胆囊癌的诊断。但由于这些标记物对胆囊癌无特异性，总体上对胆囊癌诊断意义不大，仅用于基线评估。
裴正学教授运用胆胰合症方加减治疗胆囊癌经验
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