2020胆囊癌的诊治进展(完整版)

2020胆囊癌的诊治进展（完整版）

摘要

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。胆囊癌无特定的标志物，其术前诊断主要依靠影像学检查，而PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移灶检出中更有优势。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就胆囊癌的诊断和治疗进行了大量研究，靶向治疗和免疫治疗为胆囊癌提供了新的治疗手段。本文就胆囊癌的诊断和治疗作一综述。

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期淋巴结转移和远处转移的倾向。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是晚期。90%以上的胆囊癌是腺癌，<10%是腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和肉瘤。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，患者5年生存率低于5%。伴随年龄增长、尤其60岁以上人群发病率明显增高，胆囊癌伴胆囊结石者占70%～90%。外科手术作为胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，在国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够获得根治性切除，因而对胆囊癌的诊治仍任重而道远。现笔者对胆囊癌的诊断和治疗进展作一综述。

1、胆囊癌的诊断

1.1 临床表现

胆囊癌患者缺乏特异的临床表现，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状，如右上腹痛、恶心、呕吐、厌食等，晚期可有体重下降、腹部包块等表现，如果肿瘤转移至肝门部或肝外胆管，甚至会出现梗阻性黄疸。

1.2 实验室检查

胆囊癌患者可有肝功能异常、胆红素升高、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9等升高，胱硫醚-β合酶和趋化因子配体21阳性表达与胆囊癌的临床严重程度和不良预后密切相关，并且可以作为胆囊鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌型胆囊癌诊断的标志。

1.3 影像学检查

胆囊癌既没有明确的早期诊断方法，也没有特定的标志物。超声检查作为首选的检查方法，准确率为80%左右，许红丽等认为，相比于普通彩超，彩色多普勒超声可反映病灶的血流特征，在胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断中有很好的敏感性与特异性。胆囊癌超声诊断类型有4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。CT和MRI在

胆囊癌的诊断及鉴别诊断中有重要的意义，其可通过断层扫描及三维重建等技术操作为临床诊断与治疗提供更多的帮助。

在增强CT扫描中，增厚的胆囊壁会出现明显强化，并且其门脉期会持续强化，其对胆囊癌的鉴别诊断价值高，在该方面，MRI与CT的诊断没有太大差别；杨涛等的报道显示，在评价周围器官侵袭和转移情况比较中，MRI对胆囊癌周围器官侵袭和转移的诊断符合率为91.94%，CT 对胆囊癌周围器官侵袭和转移的诊断符合率为75.81%，MRI的诊断符合率明显高于CT，且MRI对肝脏转移的诊断敏感性也高于CT，在这方面MRI更有优势。

据Patkar等报道，PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移性疾病中检出率很高，尤其是在横断面成像中具有局部区域淋巴结转移的患者中，PET-CT 有着很重要的作用。其他检查包括内镜超声检查、磁共振胰胆管造影也可做为补充检查手段。

2、胆囊癌的分期

胆囊癌的预后与分期密切相关，目前常用的胆囊癌分期方法有两种，一种为Nevin分期，另一种为美国癌症联合委员会（American Joint Commission for Cancer Staging, AJCC）参与制定的胆囊癌TNM分期。Nevin分期相对简单，容易记忆，但对于肿瘤在透壁浸润程度和器

官侵犯方面未进行区分，也未细分肿瘤的淋巴结转移，这些对于胆囊癌治疗方案的选择有很重要的参考意义。

目前临床最常用的还是TNM分期方法，旨在为选择合适的治疗方法提供依据。AJCC第8版癌症分期系统于2018年1月1日在全球启动使用，与第7版相比，第8版对T2期胆囊癌进行了细分，且N分期划分标准改为了按照淋巴结转移数量来划分。

3、胆囊癌的手术治疗

手术切除是胆囊癌最有效的治疗方式，手术的目标是完整切除肿瘤和获得病理阴性切缘(R0切除)，然而，仅有少数患者在疾病早期确诊并通过手术得以根治。通常，按照肿瘤的T分期决定手术方案。

3.1 Tis期及T1期胆囊癌

对Tis及T1期胆囊癌患者，行单纯胆囊切除术可达到根治，术后5年生存率可达100%。但切除时注意避免胆囊破裂，以防肿瘤播散。T1b 期胆囊癌侵犯胆囊肌层，易发生淋巴结转移，行胆囊切除＋肝十二指肠韧带淋巴结清扫基本已达成共识，是否行胆囊床2 cm的楔形肝切除仍存在争议。李国明等研究表明，射频消融在处理胆囊床在T1b期胆囊癌根治性手术中安全、有效，应用胆囊床射频消融替代楔形肝切除术能简化手术操作，降低手术中出血的风险。

3.2 T2期胆囊癌

此期侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层。胆囊引流静脉所在的肝段S4b和S5被认为是根治性胆囊切除术的一部分，为达到R0切除，应予胆囊切除联合肝S4b＋S5切除术及淋巴结清扫，若术中13a组淋巴结活检呈阳性，则进行扩大淋巴结清扫术，争取达到R0切除。第8版AJCC癌症分期系统对T2期胆囊癌进行细分，分为T2a期(腹腔侧)、T2b 期(肝脏侧)。Shindoh等发现肝脏侧的胆囊癌比腹腔侧更容易发生血管侵犯、淋巴结侵犯及肝转移，腹腔侧胆囊癌的5年生存率(76%)也优于肝脏侧(<50%)。因此，Lee等认为T2a期可以不行联合肝段切除术，而T2b期术后须联合辅助治疗，但考虑到T2期胆囊癌的生物学侵略性，笔者建议T2a期也须行胆囊癌根治术。

3.3 T3期胆囊癌

此期属于进展期胆囊癌，侵袭性极强，但若能达到R0切除，仍可延长患者生存期。为达到R0切除需采取个体化手术方案。对于较大肿瘤侵及门静脉或肝动脉时则需行血管切除重建，甚至扩大的右半肝切除术或右三叶切除术。若出现肝外邻近器官，比如肝外胆管、胃、十二指肠、胰腺等远处转移时，需依据转移部位行肝切除联合右半结肠切除、联合胰十二指肠切除术等。若肝外胆管受侵或邻近胃转移，则需行空肠胆管Roux-en-Y吻合术、胃肠吻合术等。当肿瘤侵犯肝、胰腺及十二指肠时，需行肝切除术联合胰十二指肠切除术。然而，扩大的胆囊癌根治术带来