2020CSCO胆道系统肿瘤诊疗指南初稿 (0630)
CSCO 2020：中国版GIST诊治指南(2020)关键问题概述
CSCO 2020：中国版GIST诊治指南（2020）关键问题概述作为罕见的消化道肿瘤之一，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GISTs）的发病率约为十万分之一。
但在消化道的软组织肉瘤中，其发病率位列第一。
其可以发生在胃肠道的任何部位，其中以胃和小肠多发，结直肠次之。
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。
2020年9月21日，在第二十三届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会胃肠间质瘤专场上，来自北京大学人民医院胃肠外科的叶颖江教授，代表CSCO胃肠间质瘤专家委员会，对最新发布的《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》要点更新做出了详细的解读。
图1: 中国胃肠间质瘤共识到指南发布历程共识与指南的区别叶颖江教授首先介绍了共识与指南的区别，并解释了为何在发布《专家共识》后还需总结发布《临床指南》。
临床指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见集合。
主要编写小组包括指南指导委员会、指南制定小组、外部评审小组。
指南对疾病的证据质量进行分级，并形成推荐等级，进而全文报告，突出指南推荐意见和总结，参与人员利益声明。
专家共识是强调专家经验在指南制定过程中发挥的作用，其专家经验主要来源于多学科专家代表组成的团队，针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果。
成员构成无要求，证据利用也无要求，无证据等级及评价，可能有偏倚。
图2: CSCO胃肠间质瘤诊疗指南证据类别与推荐等级CSCO胃肠间质瘤诊疗指南特点，叶颖江教授着重强调了CSCO胃肠间质瘤诊疗指南的特点。
新指南利用表格和注释相结合的方式，使得整本指南简明扼要、一目了然；同时，还对最新的靶向药物进行了推荐，纳入瑞普替尼和阿泊替尼治疗的最新临床证据；需要注意的是，新指南在专门的章节对小GIST进行了描述，首次发布了小GIST专家共识。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
结直肠癌 患者
息肉 (10-20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
本人定期结肠镜检查 三甲/省级专科医院就诊
体格检查
CHRPE* 颅骨骨瘤
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
家组取得一致共识（支持意见
变，主要考虑的因素
≥80%）
是患者的明确获益性
II级 1B类证据：
2A类证据：
• 可及性差或者效价比
专家推荐 基于高水平证据，如严谨的 基于稍低水平证据，如一般质量
低
Meta分析或大型随机对照 的meta分析、小型随机对照研
临床研究结果，专家组取得 究（II期）、设计良好的大型回
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
胆道肿瘤诊治指南
胆道良性肿瘤发病率胆囊良性肿瘤少见，占胆道手术的0.004-8.5%，多见于中年女性，占70-80%，其中约30-40%的患者伴有胆囊炎、胆石症。
肝外胆管的良性肿瘤罕见，多见于中老年，男女的发病率几乎相等。
部位依次为胆总管、Vater壶腹、胆囊管、肝总管。
胆囊病变有一个影像学上的名词，称为胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变，表现为突入胆囊腔内的局限性肿块，临床上并不少见。
随着B超等影像学检查的普及而逐渐增多，它包括多种良性病变和早期的恶性病变，在鉴别诊断和治疗上均存在一些问题。
按其病变性质可分为5类：1.胆固醇性息肉。
2.炎症性息肉。
3.腺瘤性息肉。
4.腺肌瘤。
5.其他。
临床上最多见的为胆固醇性息肉，可达50%。
具有意义的是腺瘤性息肉，多为单发，1/3的病人为多发，目前认为此类病患有潜在的恶变倾向，有少数病人其实就是早期的胆囊癌，有人报告占6%。
病理胆囊以腺瘤和乳头状瘤多见、瘤体质软，上皮源性肿瘤恶变为胆囊原位癌的发生率为6-22%，特别是瘤体直径>1cm时更具有恶变倾向。
胆管以源于上皮的乳头状瘤最多见，其次为腺瘤、常为单发，亦可多发，质软，广基或带蒂。
间质来源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母细胞瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、、错钩瘤、粘液瘤及黄色瘤等，很少见。
临床表现胆囊良性肿瘤多无症状，常在B超检查时才被发现。
有症状者都与慢性胆囊炎、胆石症相似，主要表现为上腹部不适、疼痛。
胆管良性肿瘤主要表现为胆道梗阻症状，约有90%患者出现梗阻性黄疸，有腹痛或绞痛病史者占80%。
由于梗阻而常伴有继发性感染，表现为寒战、发热、恶心、呕吐，患者常有胃纳减退，亦有发生胆道出血者。
诊断B超、肝功能检查为首选的初步检查，B超和CT检查可显示胆囊内肿块或扩张的胆管腔内占位，增强后有强化。
ERCP和PTC对胆道梗阻部位有定位诊断价值，但仅靠影像学检查难以与胆管癌区别，甚至手术中亦难以确诊病变性质，而只能依靠冰冻切片检查。
2020CSCO治疗肿瘤，中西医究竟怎么“合作”？
2020CSCO治疗肿瘤，中西医究竟怎么“合作”？2020年CSCO学术年会9月19日－26日举行，配合全国疫情防控要求，本届年会以“CSCO年会学术周”的形式召开。
觅健作为参会媒体，将全程参与报道本次大会，为大家带来肿瘤治疗领域的新鲜资讯。
今年大会的主题是“精准诊治，携手共赢”。
大会继续秉承了CSCO的根本宗旨，促进国内临床肿瘤学领域的学科交流和科技合作，鼓励支持临床研究和创新，积极推动学科发展。
下面是9月20日CSCO大会的一些关键场次报告内容。
2020CSCO∣中西医结合治疗恶性肿瘤的难点与重点在多数人眼中，中西医结合就如字面的意思，中医+西医，但在今年的CSCO大会上，华海清教授指出，目前其实并没有确切的概念明确定义中西医结合，比较明确的一点是：中西医结合治疗不是简单的中医+西医中西医结合的定义。
中西医结合的精髓是在坚实地掌握国际先进的诊断和治疗技术的基础上，再结合我国传统医学的方法和手段，最终形成一个新的医学体系。
这样才会源于西医，高于西医;源于中医，高于中医，临床才能取得更好的疗效。
中西医结合治疗恶性肿瘤的主要难点，一方面是中西医结合医师要掌握两套医学实属不易，另一方面，中医治疗的个体化使中西医结合不易形成规范和共识，影响临床推广应用，再者，中医证型的复杂性和中药组方的复杂性，使临床科研很难设计出十分科学的研究方案，最后，疗效评价标准如何做到很科学，让中医和西医均能够接受，也是一个难点。
对于中西医结合治疗恶性肿瘤的挑战，华教授指出，主要的挑战有∶1.对中医治疗肿瘤的价值如何统一认识2.如何建立中西医结合治疗恶性肿瘤的评价体系3.如何拿出在循证医学指导下的科学研究数据，证明中医的客观疗效4.如何在充分应用现代科学手段开展实验研究，阐明相关机制5.如何培养新时代合格的中西医结合人才在中西医结合治疗肿瘤评价体系疗效评价体系建立中，还需要考虑的因素很多，需要融合中医和西医疗效的精髓。
正如免疫治疗过程中出现的假性进展，华海清教授指出，在中西医结合治疗的疗效评价中，不应以瘤体大小为主要的评估方式。
2020 CSCO肝癌指南
2020 CSCO肝癌指南一线治疗：对肝功能Child-PughA级或较好的B级（≤7分）患者Ⅰ级专家推荐增加：①多纳非尼（1A类证据）；②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）。
Ⅲ级专家推荐增加：①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）；②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）；③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。
至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下：1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固，多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南；2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，CSCO指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的仑伐替尼联合帕博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭；3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效，期待其更多Ⅲ期研究数据！二线治疗：对肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分）患者Ⅰ级专家推荐：①删除“PD-1 单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A 类证据）”，替换为“PD-1 单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A 类证据）”；②新增阿帕替尼（1A 类证据）。
Ⅱ级专家推荐：①删除“卡博替尼（1B 类证据）”，替换为“卡博替尼（1A 类证据）”；②增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。
Ⅲ级专家推荐：增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）。
至此，肝癌二线治疗领域布局如下：1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO舞台，并凭借优异的临床数据以Ⅰ级专家推荐（1A 类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼Ⅱ级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。
2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以Ⅰ级专家推荐（2A类证据）登上指南，未来可期。
重磅《2020CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》正式发布!
重磅|《2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》正式发布!2020年5月23日，中国临床肿瘤学会（CSCO ）非小细胞肺癌（NS CLC）专家委员会召开了线上新闻发布会，发布了《2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》（下称《指南》）。
CSCO非小细胞肺癌专委会主任委员、上海肺科医院周彩存教授，CSCO副理事长、CSCO非小细胞肺癌专委会候任主任委员、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授，CSCO 副理事长、CSCO非小细胞肺癌专委会副主任委员、吉林省肿瘤医院程颖教授，分别对《指南》大事记、制定原则以及临床指导意义进行了阐述。
专委会各位成员共同在线见证了《指南》的落地，并开启了2020 年《指南》的发布会暨首场巡讲。
现对本《指南》更新点加以介绍。
早中期原发NSCLC的治疗基于PACIFIC研究结果，度伐利尤单抗在中国已获批上市，《指南》将度伐利尤单抗作为不可手术的HIA/niB/IIIC期NSCLC患者同步放化疗后巩固治疗推荐等级上调至工级推荐（1A类证据）。
在EGFR突变靶向治疗方面，CTONG1103研究（厄洛替尼对比含钳双药化疗用于HIA/N2期患者新辅助治疗在主要研究终点客观缓解率0 RR ）上，对比新辅助化疗，厄洛替尼新辅助靶向治疗取得阳性结果（54.1%^ 34.3% , P=0.092 ）,写入本次《指南》的注释部分。
多项针对可手术DIA/ OB （T3N2M0 ）期患者的免疫新辅助治疗H期研究在2019年取得了进展，如CheckMate 159研究［主要病理学缓解（MPR ）为42.9% ,无治疗相关手术延迟］,LCMC3研究［病理学缓角牟（pCR ） +MPRIV为22% , 1彳列手术延迟］］,NADIM研究（pCR+ MPR为85.4% ,无治疗相关手术延迟手术延迟）及NEOSTAR （纳武利尤单抗pCR+MPR为17.4%纳武利尤单抗+伊匹木单抗为33.3% ）, JCSE01.10研究（信迪禾I」单抗pCR率为16.2% , MPR 率为40.5% ）, 基于上述研究的研究结果，将以上研究增加至注释部分。
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。
2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。
1.兼顾国际前沿性和中国可行性本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。
不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。
2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。
研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。
因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。
我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。
3.立足中国实际，诊断原则更具针对性“头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌患者进行p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV 感染相关，根据ASCO 和美国病理协会推荐采用≥70%作为阳性的界值[3] [4]；2020版指南参考中华口腔医学会口腔病理学专业委员会口腔癌及口咽癌病理诊断规范，更新为：当p16阳性细胞数≥70%、阳性表达定位于细胞核和细胞质、且为中等至强阳性，并且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告“HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌”。
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中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY （CSCO）BILIARY TRACT CANCER2020.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写人民卫生出版社中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南2020. V1.0目录CSCO诊疗指南证据类型（2020）CSCO诊疗指南推荐等级（2020）1.胆道恶性肿瘤的筛查和诊断1.1 胆囊癌的筛查和诊断1.2 胆管癌的筛查和诊断1.3 胆道恶性肿瘤的病理诊断2. 胆道恶性肿瘤的分期2.1 胆囊癌的TNM分期2.2 肝内胆管癌的TNM分期2.3 肝门部胆管癌的TNM分期2.4 胆管远端癌的TNM分期3. 胆道恶性肿瘤的MDT模式4. 胆道恶性肿瘤的外科治疗4.1 胆囊癌的外科治疗4.2 肝内胆管癌的外科治疗4.3 肝门部胆管癌的外科治疗4.4 远端胆管癌的外科治疗5. 胆道恶性肿瘤的放射治疗6. 胆道恶性肿瘤的系统治疗6.1 胆道恶性肿瘤的新辅助治疗6.2 胆道恶性肿瘤的术后辅助治疗6.3 晚期胆道恶性肿瘤的一线治疗6.4 晚期胆道恶性肿瘤的二线治疗7. 胆道恶性肿瘤的随访8. 附录8.1 肝功能Child-Pugh分级8.2 ECOG PS评分标准8.3 胆道恶性肿瘤的癌前病变术语汇总8.4 胆道恶性肿瘤主要的病理学类型汇总CSCO诊疗指南证据类别（2020）1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见<60%）CSCO诊疗指南推荐等级（2020）Ⅰ级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为Ⅰ级推荐。
具体来说，CSCO指南Ⅰ级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为Ⅱ级推荐。
具体来说，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
可以是任何类别等级的证据1. 胆道恶性肿瘤的筛查和诊断a,d1.1 胆囊癌(GBC)的筛查和诊断临床评估Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐Ⅲ级专家推荐高危人群b的筛查超声c血清CEA和CA19-9e超声发现有可疑肿块或血清CEA 和/或CA19-9升高胸部CT(平扫或增强)、腹盆部多期增强CT或MRI病理组织学和/或细胞学检查fPET-CT；如果发现有肿块，不需要活检，应该进行切除。
建议在切除前行诊断性腹腔镜检查g1.2 胆管癌(CC)的筛查和诊断临床评估Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐Ⅲ级专家推荐高危人群h的筛查超声c血清CEA和CA19-9e超声发现可疑占位/胆管扩张或血清CEA和/或CA19-9升高胸部CT(平扫或增强)、腹盆部多期增强CT或MRI磁共振胰胆管成像(MRCP)ERCP下脱落细胞检查fPET-CT【注释】a.胆道恶性肿瘤(Biliary tract carcinoma, BTC)较为少见，主要包括胆囊癌(Gallbladdercancers，GBC)和肝内外胆管癌(Cholangiocarcinomas，CC)，约占所有消化系肿瘤的3%[1]。
其中，GBC最为常见，约占BTC的80%~95%，全球发病率位居消化道肿瘤第6位[2,3]。
BTC绝大多数为腺癌，侵袭性强，发现时多为晚期，预后极差，5年存活率低于5%[4]。
目前，BTC全球发病率呈现上升趋势，以亚洲国家最为常见。
b.GBC的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉(单独的和有症状的息肉>1 cm)、慢性胆囊炎、肥胖、糖尿病等。
胆结石合并慢性炎症是GBC最常见的危险因素。
胆囊壁的钙化(瓷胆囊)是胆囊慢性炎症的结果，高达22%的钙化胆囊发生癌变。
但最近报告表明胆囊钙化患者发生胆囊癌的风险低于预期(约7%-15%)合并GBC。
c.超声是无创检查，可以直观探查胆道壁厚度、有无扩张增大、腔内肿块以及胆道管腔是否通畅等情况，是BTC的首选检查方法，可用于初步诊断及长期随访。
对于具备癌前病变的高危人群可进行超声监测。
胆囊息肉大小是与恶性风险最相关的因素。
当胆囊息肉直径大于20mm时，应在分期完成后按胆囊癌处理。
对于直径6-9mm的胆囊息肉，推荐超声监测(6个月到一年，然后5年内每年一次)，当发现息肉增大到10-20mm时切除[5]。
d.胆道肿瘤影像学诊断性检查一般原则(适用于胆道肿瘤影像检查)：(1)推荐采用胸部CT(平扫或增强)、腹盆部多期增强CT或MRI。
(2)PET/CT敏感度有限而特异度较高，在其他检查结果存疑时可以采用。
在术前进行常规PET/CT检查没有得到前瞻性临床实验结果的支持[6-9]。
胆囊癌[10-12]：(1)胆囊癌的早期检出仍然困难，一般是外科手术或病理学检查时偶然发现。
(2)如果术前诊断怀疑胆囊癌，应检查腹部(包括盆腔)多层多时相增强CT或增强MRI或MRCP，以及平扫或增强胸部CT。
MRI一般可更好评估胆囊内肿物及其是否累及胆道。
(3)因为常合并淋巴管播散，应仔细评估淋巴结情况，尤其是肝门、胃左和主动脉-腔静脉间淋巴结。
肝内及肝外胆管癌[10,11]：(1)手术切除方案根据肿瘤位置和范围决定。
(2)肝外胆管癌术前须进行准确的影像分期，采用应检查腹部（和盆腔）多层多时相增强CT或增强MRI。
增强MRI以及MRCP评价胆道系统受累范围更有优势。
多期增强CT或增强MRI薄层扫描、或针对肝脏和胆道系统的多时相CT或MRI应着重显示胆管树、肝动脉、和门脉及其与肿瘤之间的解剖关系。
(3)推荐平扫或增强胸部CT检查以进行分期。
(4)影像学分期检查应尽量安排在活检或胆汁引流之前进行。
(5)当胆管扩张存在但CT或者MRI未见肿物时，超声内镜或者ERCP可能有帮助显示病变，并可同时进行组织取样及解除胆汁梗阻。
(6)平扫或增强胸部CT检查、腹部及盆腔的增强CT或增强MRI应用于肿瘤的随诊。
(7)当存在疑似或确定肝内胆管癌的诊断时，增强延迟相有帮助。
e.血清癌胚抗原(CEA)和CA19-9在CC的诊断、疗效和转移复发监测有一定意义，与超声检查相结合，可以作为高危人群的初步检查手段，但是敏感度和特异度都比较低[13]。
f.病理组织学和/或细胞学检查是确诊BTC的金标准[11]。
获得病理组织学或细胞学标本的方法包括直视下手术活检、胆汁中脱落细胞学检查以及穿刺活检术等。
ERCP 下刷检脱落细胞检查是CC首选的病理学诊断方法。
但刷片的敏感性较低，当结果为阴性或不能明确时，可以考虑ERCP引导的活检或超声内镜引导的细针穿刺。
g.对于影像学上发现可疑肿块的患者，推荐胆囊切除术加整块肝切除术、淋巴结切除术、伴或不伴胆管切除术。
在大多数病例中，活检是不必要的，建议在最终切除前行诊断性腹腔镜检查[14]。
在选定的患者中，如果病理证实为癌症，在相同的情况下，可能有必要先进行胆囊切除术(包括术中冰冻切片)，然后再进行明确的切除。
h.根据部位，CC又分为肝内胆管癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma, ICC)和肝外胆管癌(Extrahepatic Cholangiocarcinoma, ECC)，其危险因素包括原发性硬化性胆管炎(PSC)、肝硬化、肝吸虫、肥胖、Lynch综合征、慢性乙/丙型肝炎，胆石症、胆管形态异常和炎症性肠病等[1]。
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