胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤
胆囊癌到了晚期真的没得治了吗
胆囊癌为胆道系统中常见的恶性肿瘤之一，在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。
晚期预后较差，致死率也较高，很多患者认为到了晚期就意味着死亡，无药可救了，那胆囊癌到了晚期真的没得治了吗？目前胆囊癌已不是绝症、不治之症，但每年仍有很多患者被剥夺了生命，且有不少患者都是死于疾病晚期，因此有的患者认为胆囊癌到了晚期就意味着离死不远了，没有治疗的必要了。
胆囊癌到了晚期患者想要治好的可能性很小，但并非没得治了，如果能结合患者的病情和身体状况选择合适的方法积极配合治疗，还是有助于控制病情，延长生命的，但如果患者轻易放弃，病情发展速度很快，容易出现其他脏器组织的扩散转移，进而并发各种症状，不仅使患者承受极大的痛苦，而且很快会走向死亡，因此即使病情到了晚期也不要轻易放弃。
当胆囊癌到了晚期时，肿瘤进展迅速，患者身体各方面的机能也会随之下降，体质普遍较弱，在治疗方法的选择上一定要慎重。
胆囊癌晚期手术切除的机会很小，可以选择放化疗和中医治疗等。
放化疗短期效果显著，但在杀灭肿瘤的同时也会带来一定的副作用，临床上有不少因无法耐受而中断治疗，影响治疗效果和患者的生存期。
因此选择放化疗的患者一定要重视副作用的防治工作，合理使用中医治疗，有助于增效减毒，使治疗顺利完成。
对于无法或者不愿放化疗的患者，可以采用中医保守治疗，能在一定程度上控制病情发展，缓解临床症状，还能调节患者机体，补充元气，提高免疫力和抵抗力，达到提高生存质量，延长生存时间的目的。
中医治疗全部使用中草药，副作用小，对患者的伤害小，适用于各个阶段的患者，应及时配合治疗，作为一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤自成立以来，一直专注于恶性肿瘤的研究和治疗，以院长袁希福提出的三联平衡理论指导用药，部分患者能够在短期内看到一定的疗效，减轻痛苦，延长生命，甚至一些患者能够实现临床康复或长期带瘤生存。
胆囊癌的临床病理分析
胆囊癌的临床病理分析胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，通常起源于胆囊黏膜上皮细胞，具有隐匿性强、发现晚、进展迅速的特点。
本文将对胆囊癌的临床病理进行详细分析，并探讨其致病机制及相关治疗方法。
一、病因与发病机制胆囊癌的发病机制尚未完全明确，但与多种因素相关。
首先，慢性胆囊炎是胆囊癌最主要的危险因素之一。
对长期患有慢性胆囊炎的患者进行病理学观察可以发现，炎症引起的黏膜萎缩和再生增生，易形成癌前病变。
其次，胆囊结石也被认为是胆囊癌发生的重要原因之一。
结石搏动胆囊黏膜，引发反复炎症刺激，增加了胆囊癌的风险。
此外，慢性肝胆道疾病、寄生虫感染以及某些基因突变也与胆囊癌的发生相关。
二、病理特点1. 形态学胆囊癌的形态学特点较为多样，包括腺癌、鳞癌和未分化癌等。
其中，腺癌最为常见，占据胆囊癌的大多数。
腺癌呈现不同的组织学类型包括管状、囊腺、黏液腺瘤等，结构复杂且异质性明显。
2. 分级分期胆囊癌的分级分期对于确定预后和制定治疗方案至关重要。
根据TNM分期系统，分为Ⅰ~Ⅳ期，Ⅰ期仅局限于胆囊黏膜或肌层，而Ⅳ期则直接侵犯周围组织或转移至远处器官。
3. 免疫组化检测免疫组化检测在胆囊癌的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。
常用的免疫标记物包括CK7、CK20、CEA、CA19-9等。
阳性表达CK7、CK20和CEA的同时，阴性表达CA19-9有助于确诊胆囊癌。
4. 分子生物学胆囊癌的分子生物学研究发现多个基因与其发生和发展相关。
例如，KRAS基因突变是胆囊癌中最常见的突变事件，与肿瘤的浸润和预后相关。
三、治疗策略对于早期诊断的胆囊癌，手术切除是首选治疗方法。
根据病变程度不同，可采取胆囊切除、胆囊管切除或淋巴结清扫等不同的手术方式。
对于晚期胆囊癌患者，手术联合化疗、放疗或靶向治疗等综合治疗策略可以延长患者的生存期。
近年来，免疫治疗在胆囊癌的治疗中也显示出了潜力。
抗PD-1/PD-L1抑制剂等免疫治疗药物的应用，使得晚期胆囊癌患者的生存期得到了显著改善。
胆囊癌疾病PPT演示课件
姑息性手术
对于晚期胆囊癌，无法进行根治 性手术时，可采用姑息性手术如
胆汁引流等，以缓解症状。
非手术治疗
化疗
通过使用化学药物杀死癌细胞或阻止其生长，常 用药物包括氟尿嘧啶、顺铂等。
放疗
利用高能射线照射肿瘤部位，破坏癌细胞DNA结 构，达到治疗目的。
免疫治疗
通过激活患者自身免疫系统来攻击癌细胞，如PD1抑制剂等。
胆囊癌
汇报人：XXX 2024-01-16
目录
• 胆囊癌概述 • 胆囊癌的病理生理 • 胆囊癌的诊断与鉴别诊断 • 胆囊癌的治疗与预后 • 胆囊癌的并发症与风险 • 胆囊癌的研究与展望
01
胆囊癌概述
定义与发病率
胆囊癌定义
胆囊癌是起源于胆囊黏膜上皮细 胞的恶性肿瘤，是胆道系统最常 见的恶性肿瘤之一。
胆囊息肉
胆囊息肉在超声图像上表现为胆囊 壁向腔内突起的乳头状高回声结节 ，无血流信号。
04
胆囊癌的治疗与预后
手术治疗
胆囊切除术
对于早期胆囊癌，胆囊切除术是 首选治疗方法，通过完全切除胆 囊及部分周围组织，以达到根治
目的。
扩大切除术
对于已侵犯周围组织的胆囊癌， 需进行扩大切除术，包括切除部
分肝脏、淋巴结清扫等。
预后评估
肿瘤分期
早期胆囊癌预后较好， 5年生存率可达80%以 上；而晚期胆囊癌预后 较差，5年生存率不足 10%。
治疗方式
根治性手术患者预后较 好，而非手术治疗患者 预后相对较差。
患者身体状况
年龄、合并症等因素也 会影响预后评估。一般 来说，年轻、身体状况 良好的患者预后相对较 好。
05
胆囊癌的并发症与风险
实验室检查
肿瘤标志物
精准医学时代胆囊癌的系统治疗——机遇与挑战并存
·专家论坛·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.005精准医学时代胆囊癌的系统治疗——机遇与挑战并存张瑞，耿智敏西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061通信作者：耿智敏，********************（ORCID： 0000－0003－2645－9808）摘要：胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤类型，由于其高度的侵袭性和对传统的放化疗不敏感，极大地制约了临床疗效。
近些年随着多种高通量测序技术层出不穷，对胆囊癌分子机制的认识也逐渐加深，一些潜在的治疗靶点逐渐被发现，目前相应的临床试验正在如火如荼地进行。
深入探究其异质性的分子分型，对于制订个体化诊疗策略极为重要。
近年来结合多组学特征提出了多种分子分型系统，使临床研究者对胆囊癌分子机制及特征有了更加深刻的认识。
本文结合胆囊癌最新研究进展，探讨了胆囊癌突变靶点和分子分型等相关问题，分析了靶向治疗和免疫治疗的干预新靶标，提出了胆囊癌精准诊断和个体化治疗的新思路。
关键词：胆囊肿瘤；精准医学；治疗学基金项目：国家自然科学基金（62076194）；陕西省重点研发计划（2022SF－606， 2022－YBSF－441）Systemic therapy for gallbladder cancer in the era of precision medicine： Coexistence of opportunities and challengesZHANG Rui，GENG Zhimin.（Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）Corresponding author： GENG Zhimin，********************（ORCID： 0000－0003－2645－9808）Abstract：Gallbladder cancer is the most common malignant tumor of the biliary system，and its treatment outcome is greatly limited by its invasiveness and insensitivity to conventional radiotherapy and chemotherapy. In recent years，the emergence of various high－throughput sequencing techniques has helped to deepen the understanding of the molecular mechanisms of gallbladder cancer， and promising therapeutic targets have been identified and studied in clinical trials at present. A comprehensive exploration of the molecular subtypes of gallbladder cancer is of great importance for developing individualized diagnosis and treatment strategies. Several molecular subtyping systems have been proposed based on multi－omics features， which enhances the comprehension of the molecular mechanisms and features of gallbladder cancer among clinical researchers. With reference to the latest research advances in gallbladder cancer，this article investigates the challenges in the mutation targets and molecular subtyping of gallbladder cancer， analyzes the novel targets for targeted therapy and immunotherapy， and proposes new ideas for the precise diagnosis and individualized treatment of gallbladder cancer.Key words：Gallbladder Neoplasms； Precision Medicine； TherapeuticsResearch funding：National Natural Science Foundation of China （62076194）；Key Research and Development Plan of Shaanxi Province （2022SF－606， 2022－YBSF－441）胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）是指来源于胆囊上皮细胞的恶性肿瘤，也是胆道系统常见的肿瘤类型之一。
胆囊癌的诊断与治疗进展
临床肝胆病杂志第39卷第11期2023年11月J Clin Hepatol， Vol.39 No.11， Nov.2023胆囊癌的诊断与治疗进展乐羿，杨豪，刘虎，崔昭扬，赵向宁，安亮，李海珠，张绍庚上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 201805通信作者：张绍庚，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）摘要：胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期症状特异性差，恶性程度极高，进展迅速，难以早期诊断。
胆囊结石、胆囊息肉等被认为是最常见的危险因素。
超声检查是其首选检查，CT、MRI、PET等也各具优势。
胆囊癌缺乏根治性治疗手段，外科手术仍是胆囊癌首选的治疗方式，但其进展迅速，很多患者确诊时已难以行手术治疗，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式联合，在一定程度上改善了患者预后，但其远期治疗效果仍不理想，因此，预防为主、治疗为辅，早发现、早治疗显得尤为重要。
关键词：胆囊肿瘤；危险因素；诊断；治疗学基金项目：上海市嘉定区卫生健康委科研立项项目（2022-KY-19）Advances in the diagnosis and treatment of gallbladder carcinomaLE Yi， YANG Hao， LIU Hu， CUI Zhaoyang， ZHAO Xiangning， AN Liang， LI Haizhu， ZHANG Shaogeng.（Department of Tumor Surgery， Shanghai Mengchao Cancer Hospital， Shanghai 201805， China）Corresponding author： ZHANG Shaogeng，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）Abstract：Gallbladder carcinoma is a common malignant tumor of the biliary system characterized by poor specificity of early symptoms，a high degree of malignancy，and rapid progression，and it is difficult to make an early diagnosis. Gallstones and gallbladder polyps are considered the most common risk factors for gallbladder carcinoma. Ultrasound is the preferred examination，while CT，MRI，and PET also have their own advantages. There is a lack of radical treatment methods for gallbladder carcinoma，and surgical operation remains the preferred treatment method for gallbladder carcinoma； however， due to the rapid progression of this disease， most patients have lost the opportunity for surgery at the time of diagnosis. A combination of various treatment modalities，such as radiochemotherapy，targeted therapy，and immunotherapy， has improved the prognosis of patients to a certain extent， but with an unsatisfactory long-term therapeutic effect. Therefore，it is of particular importance to give priority to prevention rather than treatment and emphasize early identification and treatment.Key words：Gallbladder Neoplasms； Risk Factors； Diagnosis； TherapeuticsResearch funding：Scientific Research Project approved by Health Commission of Jiading District， Shanghai （2022-KY-19）胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的80%～95%，在消化道肿瘤中死亡率排名第6位［1］。
胆囊癌解读学习
脉淋巴结;
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日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期
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日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期
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日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期
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日本胆道外科协会JSBS胆囊癌分期
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• 肝门途径淋巴结着色者只见于20%的病例。
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对胆囊癌淋巴结引流分站的研究，目前一般认为分为三站：
• 第一站为胆管旁淋巴结、肝门淋巴结（包括肝动脉、 门静脉周围淋巴结）；
• 第二站为胰头、十二指肠、肠系膜上血管、肝总动脉 周围、腹腔动脉周围淋巴结；
• 第三站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结.
2009-12-21 11:50:00 来源：医学论坛网 作者：上海交大医学院附属新华医院普外科 汤朝晖 刘颖斌 全志伟 第13页/共38页
• 1951年Farrar提出关于胆囊管癌的诊断标准为：瘤 体必须严格位于胆囊管，肿瘤未侵犯胆囊、肝胆管或 胆总管，病理学检查证实为癌。符合此标准的病例极 少,仅占胆管癌的2.6%-3.3%。而胆囊管癌容易侵犯 胆囊、肝外胆管，在临床上出现梗阻性黄疸后才发现。
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二、淋巴结重新分成两站并分别并入IIIB、IVB 期
• 淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式。进展期胆囊癌 的淋巴结转移率高，约为62. 5 %～73 %，而且淋巴 转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。对于胆囊癌淋 巴结引流的研究主要分为两个方面，一个是关于淋巴 结引流途径，另一个是关于淋巴结引流的分站。
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AJCC 6.0 2002
• N0:No lymph node metastases • N1: Regional lymph node metastases
胆囊癌患者手术后要做多少次化疗
胆囊癌为胆道系统中常见的恶性肿瘤之一，在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma ofthegall-blader)占首位，手术在胆囊癌的治疗中占据着重要的地位，通过切除病灶控制病情发展，不过手术治疗具有一定的局限性，术后易复发转移，因此不少患者会在术后进行化疗，抑杀残癌，预防病情反复，不过对于化疗次数并不明确，那胆囊癌患者手术后要做多少次化疗呢？化疗是一种全身性治疗手段，患者在术后使用能够抑杀血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低术后复发转移的风险，延长生存时间。
不过化疗缺乏选择性，在杀死癌细胞时也会损伤正常细胞，产生一系列的副作用，而且随着化疗次数的增加，其毒性也会累积，对机体的伤害也会更大。
因此对于胆囊癌术后需要化疗几次这个问题，是根据患者的具体情况来决定，患者的病情、体质、耐受程度不同，化疗的方案和次数也是不一样的，一般需要做4-6周期的化疗。
需要注意的是，手术是一种有创治疗，术后患者身体受损，需要一段时间恢复，因此术后不宜立即化疗，应在术后3-4周左右开始，在患者身体恢复良好的情况下进行。
化疗并非适合所有的患者，胆囊癌患者术后不做化疗也不能忽视疗效的巩固，可以选择安全、副作用小的中药。
中医治疗胆囊癌基本上不会损伤机体，而且预防复发转移与西医不同，是通过整体的调理。
中医认为胆囊癌是全身性疾病在局部的表现，在治疗时从患者的整体出发，以扶正祛邪为原则，扶正患者元气，调节机体内的环境，恢复气血、阴阳、脏腑的平衡，逐步稳定癌环境，抑制肿瘤细胞生长繁殖，预防复发转移，提高患者生存质量，延长生存时间。
另外对于选择化疗的患者，联合中医也有助于起到增效减毒的功效，在减轻毒副作用，增强患者体能，提高患者的耐受程度，提高临床疗效方面有积极的作用，应及时配合治疗。
目前，临床上常使用多种方法综合治疗的手段来减轻对患者的伤害，提升治疗效果，其中中西医的综合治疗备受人们关注，尤其是中医在综合治疗中占据了重要的地位，郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福也表示：“中医是治疗胆囊癌的重要手段之一，应当始终贯穿整个治疗过程。
胆囊癌的诊治指南
心理支持与护理
心理咨询
提供心理咨询，帮助患者处理情绪问 题。
家庭支持
鼓励家庭成员提供情感支持，帮助患 者应对疾病。
应对策略指导
指导患者采用积极的应对策略，如放 松技巧和积极思考。
定期复查与随访
定期复查和随访，监测病情变化，及 时调整治疗方案。
05
胆囊癌的预防与筛查
预防措施
保持健康的生活方式
01
患者缺乏意识
部分患者对胆囊癌的认知不足，未能及时察觉早期症状，错过最佳治疗时机。 因此，公众应加强胆囊癌的宣传教育，提高自我保健意识。
03
胆囊癌的治疗方法
手术治疗
01
02
03
04
手术切除
对于早期胆囊癌，手术切除是 首选治疗方法，包括胆囊切除
术和扩大胆囊切除术。
淋巴结清扫
手术时应彻底清扫淋巴结，以 降低复发和转移的风险。
02
胆囊癌的早期诊断
早期诊断的重要性
提高治愈率
早期胆囊癌的治愈率相对较高， 因此早期诊断对于提高治愈率至
关重要。
减轻治疗负担
早期胆囊癌的治疗相对简单，对患 者身体损伤较小，有助于减轻治疗 负担。
提高生存质量
早期诊断有助于患者在最佳状态下 接受治疗，从而提高生存质量。
早期诊断的方法
01
02
03
体检
支持治疗
对于晚期患者，支持治疗也是 非常重要的，包括疼痛控制、 营养支持等。
随访观察
治疗后患者需定期进行随访观 察，以便及时发现复发和转移
，采取进一步的治疗措施。
04
胆囊癌的预后与康复
预后影响因素
肿瘤分期
早期胆囊癌的预后通常 较好，而晚期胆囊癌的
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胆囊癌是胆道系统恶性肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,位居消化系统恶性肿瘤的第五位，恶性程度高，早期不易发现，一旦发现多属中晚期或进展期,预后差,5年总存活率< 15%[1]。
近年来,随着对胆囊癌转移方式及生物学行为的研究,现代外科手术技术的进展及放、化疗方案的改进,使得手术切除率和5年生存时间明显提高[2-5]。
现就国内外在胆囊癌综合治疗方面的相关进展予以综述。
1转移途径胆囊癌除血行转移、直接浸润、种植转移外,淋巴转移是其最常见的转移方式,而淋巴结的转移方式在很大程度上决定了胆囊癌的手术方式及预后。
关于胆囊癌的淋巴转移途径文献上的观点并不一致。
基于解剖学的观察,胆囊的淋巴回流有三条途径: ( 1) 胆囊-胰十二指肠胰后途径: 从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方; ( 2) 胆囊-腹腔动脉途径: 经肝十二指肠韧带走向左侧至肝总动脉周围而到腹腔干周围; ( 3) 胆囊-肠系膜上动脉途径: 从肝十二指肠韧带的内在淋巴引流至胰腺后肠系膜上动脉周围淋巴结。
因此,在中晚期胆囊癌患者中行广泛的淋巴结清扫,达到治愈性切除的难度较大。
按照淋巴回流途径,对胆囊癌的淋巴结分站,曾有不同的方法。
其中国际抗癌联盟提出: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( N1 ) ,其余淋巴结为第二站( N2 ) [6]。
而日本胆道外科协会提出了自己的分站方法: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( n1 ) ; 胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后方淋巴结为第二站( n2 ) ; 腹主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结核腹腔干淋巴结为第三站( n3 ) ; 其余为第四站( n4 ) [7]。
日本胆道外科协会的淋巴结分站更有利于判断预后,较国际抗癌联盟的分站方法更为合理和细化。
目前,多数专家认为n1和n2站淋巴结转移可获得根治性手术,n3和n4站淋巴结转移一般不建议行胆囊癌扩大根治术[6]。
故建议术中应对可疑的淋巴结行快速病理活检,以避免不必要的手术切除[7 -8]。
近年在对胆囊癌转移途径的方面,沿神经周围浸润转移也得到了足够的重视。
有学者认为,在胆道肿瘤的转移途径中,沿神经周围浸润转移可能某些时候更早于淋巴结转移,因此强调在手术清扫过程中注意沿神经的清扫[9-10]。
胆囊癌浸润肝十二指肠韧带结缔组织后,常侵及神经周围,因此在胆囊癌手术过程中建议将肝动脉神经丛连同淋巴结、纤维组织一并切除。
2临床分期胆囊癌的临床分期与预后密切相关,对治疗有重要指导意义。
目前尚无统一的临床分期标准,现临床常用的胆囊癌分期标准以Nevin为主。
其中Nevin临床病理分期为: I期肿瘤局限于粘膜层; II期肿瘤侵犯粘膜层和肌层; III 期肿瘤侵犯粘膜层、肌层和浆膜下层; IV期肿瘤侵犯浆膜层及有胆囊淋巴结转移;V期肿瘤直接侵犯肝脏或有肝脏转移或远处转移[ 1 1 ] 。
该分期简单明了,对临床有一定的指导作用,但对全面衡量病情、确定治疗策略及评估预后等方面仍有所欠缺。
1995年国际抗癌联盟公布了胆囊癌TNM分期标准: Tis原位癌; T1a肿瘤侵犯黏膜固有层; T1b肿瘤侵犯肌肉层; T2肿瘤侵犯肌层外周结缔组织,但未超出浆膜层或侵入肝实质; T3肿瘤穿透浆膜( 脏层腹膜) 和/或直接侵犯肝脏和/或一个邻近肝外器官或组织结构; T4肿瘤侵犯主要门静脉或肝动脉, 或侵犯≥2邻近肝外器官或组织结构。
美国癌症联盟对胆囊癌的TMN分期进行了进一步的补充改进,目前该方法已成为国际上统一认定的分期标准[1 2 -1 3]。
3手术方式目前手术治疗仍然是公认的胆囊癌患者获得治愈并长期生存的唯一方法[ 1 4 ] ,即使是进展期患者,除转移超过腹主动脉旁淋巴结或远处转移者,均应积极行手术治疗。
而手术方式的选择及术后疗效取决于TMN分期和肿瘤的生物学特性。
胆囊癌的手术方式可分为: ( 1) 单纯胆囊切除术; ( 2) 胆囊癌标准根治性切除术,包括全胆囊切除+ 胆囊床附近2 cm以上的肝脏组织切除+ 区域淋巴结、神经及结缔组织清扫( 即肝十二指肠韧带血管“骨骼化”,十二指肠降段后、胰头后、肝总动脉旁淋巴结) ; ( 3) 胆囊癌扩大根治切除术,即在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管切除在建、扩大的肝右叶切除、胰头十二指肠切除及右半结肠切除术等,但肝脏切除的多少及是否行胰十二指肠切除仍存在争议; ( 4) 姑息性手术包括姑息性胆囊切除术、胆肠吻合术、内镜下支架植入术、经皮肝穿刺胆管置管引流术等。
3. 1早期胆囊癌早期胆囊癌是指TNM分期为T1或Nevin分期中I 、II期的患者,手术效果好。
目前,单纯胆囊切除术适应于绝大部分T1a期内的患者,但当T1a期的胆囊癌位于胆囊颈或胆囊管时,由于邻近胆囊三角,可较早发生转移,应同时行肝十二指肠韧带清扫。
对于T1b期的胆囊癌需扩大手术范围,T1b期行单纯性胆囊切除的术后复发率可达30% ~ 60%,而根治术胆囊切除术可使得复发率降至10%以下[15]。
3.2进展期胆囊癌进展期胆囊癌为肿瘤侵犯胆囊肌层以外或已发生远处转移,手术切除率低,预后差。
对于T2 、T3期胆囊癌一般均建议行胆囊癌根治性切除,但因T3期胆囊癌的淋巴转移率较高,故根治性切除的范围应包括胆囊、肝右叶及区域淋巴,如果邻近脏器受累如胃、十二指肠、胰腺等,也可一并切除。
但当出现腹主动脉旁淋巴结转移时,可被认为是远处转移,不宜行根治性手术,故具体手术方式应根据其占据部位、肝脏直接浸润、肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移等进展情况采取相应不同的手术方法。
由于胆囊癌就诊时大多病情较晚,因此根治的彻底性成为获得长期生存的先决条件。
目前,国内外学者多主张对局部浸润的进展期胆囊癌行根治性切除或扩大根治性术[16-17]。
Wakai等[18]学者对进展期胆囊癌病患行部分肝段切除加胰十二指肠切除和扩大的淋巴结清扫,术后患者平均生存时间均有提高,表明扩大根治手术能够在一定程度上提高患者的术后生存时间,但仍需询证医学进一步论证。
胆囊癌扩大根治术虽然能够提高部分患者的生存率,但其操作困难,并发症多,手术风险大,因此必需对病人的全身情况进行综合评价,不可盲目追求治愈率切除而不考虑全身耐受情况。
扩大根治的难度并非在于局部的某个脏器的切除,而在于淋巴结清扫的彻底性,因此对有远处淋巴结转移的病患,手术的意义不大。
因此,良好的术前检查评估、术中判断的及时修正及术中淋巴结快速冰冻活检对术式的选择起到积极的指导作用。
3. 3晚期胆囊癌的姑息性手术对于晚期胆囊癌是否行手术治疗及手术的具体方式,学术界看法不一。
对于晚期胆囊癌伴梗阻性黄疸或广泛转移而无法根治者,应行姑息性手术, 以降低围手术期的病死率。
手术方式主要有采取梗阻近端内引流( 如胆肠吻合术) ,以解除梗阻,延长生存时间。
若癌肿浸犯肝门部时,胆肠吻合术不易进行,可行架桥内引流术,亦可行内镜下支架植入术。
内镜下支架植入术无需手术,创伤小, 但若肿瘤进展超出支架,有引起支架阻塞的风险,故长期疗效不如内引流术。
对于预测生存期短,不能耐受手术的患者,经皮肝穿刺胆管置管引流术也可作为解除梗阻的方法[1 9]。
4辅助治疗随着生物医药技术的发展,虽然胆囊癌对放、化疗等辅助疗法均不敏感,但对不能行手术的中晚期胆囊癌患者行辅助治疗,仍可达到提高患者生存质量,延长生存时间的目的[ 2 0 ] , 但其具体的疗效仍有一定争议。
4. 1化学治疗胆囊癌对化疗相对不敏感,除吉西他滨、希罗达、5 -氟尿嘧啶外,其他化疗药物的敏感性均较低,故目前临床仍没有标准、有效的化疗方案。
目前,胆囊癌化疗主要包括基于5-氟尿嘧啶、基于盐酸吉西他滨等方案,而基于细胞周期调控系统的化疗敏感性研究成为热点,即生长抑素可使癌细胞停滞于细胞DNA合成期,提高癌细胞对表阿霉素的化疗敏感性,从而针对胆囊癌的生长抑素、表阿霉素所组成化疗敏感性的方案应用于临床[21]。
上海交通大学医学院联合全国多家医院采用生长抑素+ 表阿霉素+ 5-氟尿嘧啶,借此了解此种新方案的有效性和安全性,但具体疗效有待长期的随访结果总结。
目前有关各种化疗方案的研究多属于小样本回顾性研究和II期临床试验,仍缺乏大型、多中心、前瞻性的临床试验来证实各种方案对患者生存率和生活质量的影响。
4. 2放射治疗放射治疗无论作为辅助治疗还是姑息治疗, 均能在一定程度上提高胆囊癌患者的生存率,尤其适用于病变局限于无远处转移的非根治性手术,特别是肿瘤切除后镜下有残留的患者。
放疗的剂量一般在根治性手术患者为50 Gy,非根治性手术为60 ~ 65 Gy。
但Aretxabala等[22]认为联合放疗不但不能提高患者的生存率,还会导致一些患者失去手术的机会,故胆囊癌的放疗仍需要进一步有权威性的大宗病例研究。
4.3靶向治疗近年来,有研究表明胆囊癌的发生和发展与表皮生长因子受体有关[ 2 3 ] ,促使了对表皮生长因子拮抗剂在胆道系统肿瘤应用上的研究。
Kiguchi等[24]通过动物实验研究显示选择表皮生长因子受体和cerbB-2作为靶点的药物可明显提高生存率。
此外,还有运用血管内皮生长因子抗体贝伐单抗和多激酶抗体治疗胆道恶性肿瘤的报道,虽然有一定疗效,但确切效果有待进一步验证[ 1 4 ]。
目前生物靶向治疗尚处于起步阶段,还没有成熟的药物可用于临床,真正实现临床应用还需要对胆囊癌的癌变机制进行进一步的探讨,也需要大量、多中心的临床研究。
综上所述,以手术为主的治疗仍是治愈胆囊癌的唯一有效方法,手术方式应根据患者的情况个体化选择,但早期诊断比较困难,近期研究表明,超声对胆囊癌的诊断要优于CT扫描[25]。
辅助治疗是增加胆囊癌手术疗效和提高非手术患者生存时间的重要手段,但其中放化疗的价值还有待探讨,生物靶向疗法仍有许多难题尚未攻克。
因此,只有早期诊断,积极探索有效的药物,完善手术技能,并多种方式联合应用,才能进一步提高胆囊癌的治疗效果[2 6]。
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