胆囊癌诊治指南共23页
胆囊癌诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会2019版)
（二）术中再次分期评估
● 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰 冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴 结的病理学检查，16 组淋巴结阳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可作为放弃根治术的依据。
● 对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏 远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
● （1） Ⅰ型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧， 未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯 邻近器官或结构；
● （2）Ⅱ型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；
● （3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌， T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或） 肝门血管结构；
癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石 家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
4.“保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。
（二）可能的危险因素
1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种 先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激 引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约
10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
2. 胆囊腺肌症：约 6% 的胆囊腺肌症患者合并胆囊 癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学 检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊
胆囊癌的外科治疗PPT课件
◆最常见的胆道恶性肿瘤 ◆发病率位居消化系统恶性肿瘤第五位 ◆好发于老年人，女:男=3～4:1 ◆发病率有显著的地域及种族差异
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相关的病因
因素
相对危险系数
良性胆囊疾病（结石、息肉） 2.3~34.4
良性胆囊疾病家族史 胆囊癌家族史
3.0~3.6 2.1~13.9
ERH PVR PD 3-year 5-year
33 7 7
—
—
12
—
—
40 23 234Fra bibliotek332
35
6
3
12 8 11
—
—
5
9
—
3
7
—
4
18
22
—
10
Stage IV （survival）
3-year
5-year
4
2
2
—
9
6
7
3
—
3
—
1
—
2
—
2
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术前诊断的胆囊癌的处理
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M－远处转移 MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 第10页/共32页
TNM分期（UICC/AJCC）
I期 T1N0M0 II期 T2N0M0 III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0 IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1
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手术方式的选择
肥胖（女性） 多孕多产
1.4~4.5 1.7~6.7
初产年龄（>=20）
0.5~0.9
Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591 第3页/共32页
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点【摘要】为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的TNM分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。
强调术前应根据多排螺旋CT和（或）MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（13ａ组、16组）再次进行胆囊癌TNM分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T分期选择肝切除范围、基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。
1 主要流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。
1.2 胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。
1.3 胆囊息肉近5％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能。
胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：⑴息肉直径＞10ｍｍ（约1/4发生恶变）；⑵息肉直径＜10ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；⑶单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3ｍｍ/6个月）。
年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察1.4 胰胆管汇合异常1.5 遗传学1.6 胆道系统感染1.7 肥胖症和糖尿病1.8 年龄和性别推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：⑴直径＞3cm的胆囊结石；⑵合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；⑶胆囊息肉直径＞10mm；胆囊息肉直径＜10mm 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；⑷合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；⑸胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；⑹胆囊结石合并糖尿病。
（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐2：出现下列情况时，建议间隔6～12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：⑴胆囊息肉；⑵年龄超过50岁，特别是女性；⑶肥胖症；⑷有胆石症或胆囊癌家族史。
胆囊癌诊断和治疗指南
• １ 主要流行病学危险因素及病因
• １．１ 胆囊结石 • 约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石［１］。
胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石 人群的１３．７倍，在胆囊结石患者中，单 个结石直径＞３ｃｍ者患胆囊癌的风险是直 径 ＜１ｃｍ者的１０倍［３］。
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• １．２ 胆囊慢性炎症 • 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。胆
第三十二页，共91页。
• 超声检查对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋
巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴结显 示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ检查对各区域的淋 巴结都可较好显示。目前，从影像学角度判 定淋巴结是否转移常根据以下几个方面：淋 巴结的最短径≥５ｍｍ；强化；融合分叶或 毛刺状；淋巴结内部坏死等［１７，２２］。
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• ４．３ 术中再次分期评估 • 可根据术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活
组织检查或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹 腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若 病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者， 需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式。 术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）、腹 主动脉旁（１６组）淋巴结活组织检查，以 准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫 范围：
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• 推荐３：胆囊癌的ＴＮＭ分期标准及病理学
分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判 断。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）
• ３ 诊断依据 • • 除了临床表现（如右季肋区疼痛、包块、黄
疸等）和实验室检查以外，胆囊癌临床诊断 主要依赖影像学检查。
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• ３．３ 多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）检查
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胆囊癌的诊断与治疗指南
胆囊癌姑息性治疗
失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，可行经 内镜胆道塑料支架内引流术、 经内镜鼻胆管引流 术、经皮经肝胆管引流术、 胃－空肠吻合术等。
胆囊癌非手术治疗
对于 T1N0 期患者，Ｒ0 切除后无需化疗或放疗； 对于≥T2 期，Ｒ1 切除或淋巴结阳性， 建议术后 化疗和( 或) 放疗； 对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，
肝外胆管处理
(1) Tis 期或 T1a 期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达 Ｒ 0 切除。 (2) T1b 期胆囊癌：胆囊管切缘活组织检查结果为阴 性，无需切除肝外胆管；活组织检查结果为阳性，
需行联合肝外胆管切除术。
肝外胆管处理
(3) T2 期胆囊癌：胆囊管切缘阴性者，不建议常规 行肝外胆管切除术。 (4) T3 期胆囊癌：此期胆囊管未受侵犯时，不建议 行常规肝外胆管切除术， 建议术中行胆囊管切缘活
胆囊癌的病情评估
包括 T 分期评估 淋巴结转移评估 术中再次分期评估 可切除性评估
胆囊癌的病情评估
经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者， 应常规行 肝脏 CT 和( 或) MＲI 检查， 以准确评估肿瘤侵袭 范围和淋巴结转移情况。 胆囊癌术中应常规行胰头后上方( 13a 组) 或腹主
肝 S4b + S5切除、 右半肝或右三肝切除。
胆囊癌的治疗
(1) Tis 或 T1a 期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期 多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后 5 年生存 率可达 100% ，不需再行肝切除术或二次手术。
胆囊癌的治疗
(2) T1b 期胆囊癌侵犯胆囊肌层，需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术 。
流行病学危险因素及病因
胆囊慢性炎症
胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、
胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)
切。胆囊 慢性炎症伴有黏膜腺体 内的不均匀钙化 、 点状钙化或 多个细小钙化被认为是癌前病变 。胆囊壁 因钙化而形成质硬 、 易碎和呈淡蓝色 的瓷性胆 囊 ， 约２ ５ ％ 瓷性胆 囊与胆 囊癌 高度
能， 胰液逆流入胆囊 ， 引起黏膜恶变 ， 在组织学上多表现为乳头
述性研究结果 （ 病例报道和病例 系列研究 ） ； Ｖ Ｉ 级， 基 于病例 资
料 的专家个人 意见和讨 论意 见。本指南 中诊 断和治疗 策略 的
状癌。约 １ ０ ％的胆囊 癌患者合并胰 胆管 汇合 异常 ， ８ ’ Ｊ 。 １ ． ５ 遗传 学 遗传因素是 胆囊癌 的常见危 险 因素 ， 有胆囊 癌 家族 史者 ， 其发病风 险增加 。基 因遗传背景 占胆囊结石总发病
推荐意见 １ ： 为了预防胆 囊癌 的发 生 ， 出现下 列危 险 因素时应 考虑行胆囊切 除术 ， 且胆囊 标本应 广泛取 材进行 病理学 检查 ：
（ １ ） 直径 ＞ ３ ｃ ｍ 的胆囊 结石 ； （ ２ ） 合并 有胆 囊壁 不 均匀 钙化 、 点状 钙化 或者多个细小钙化 的胆囊 炎以及瓷 性胆囊 ； （ ３ ） 胆囊
１ ０ ％ 。胆囊息 肉具有恶变倾 向的特征如下： （ １ ） 息肉直径≥１ ０ ｍ ｍ （ 约１ ／ ４发生 恶变） ； （ ２ ） 息 肉直 径 ＜１ ０ ｍ ｍ合 并胆囊 结石 、 胆
论证制订 了本指 南 ， 旨在为实现我 国胆囊癌诊 断与治疗 过程的 规范化 、 标准化提供指导性 意见 。 本指南 中参 考文献及引用数 据符 合循证 医学证 据质量 等 级分类标准 ， 其 等级由高到低分为 ： Ｉ 级， 证据来 自系统综
胆囊癌诊治指南
胆囊癌诊治指南(共24页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。