医疗救助申请表.doc
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
困难居民医疗救助申请表(定稿)
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗
中国扶贫医疗救助基金申请表_3
申请日期:
申请人姓名
性别
年龄
出生年月
户口所在地
省市县（市、区）乡（镇、街道）
电话手机Q Q（邮）身份证号患者到院日期
年月日
就诊医院
针对患者病种申请扶贫医疗肝病救助基金金额。（最低1000元、最高50000元）
疾病类型
甲肝乙肝丙肝肝硬化
肝腹水肝癌其他
亲属联系人
姓名
年龄
与申请人关系
工作或学习单位
联系电话
患者申请获得的救助金在医药费分期减免:
年月日已经减免元,
还剩元。
定点医院专科诊疗中心
医生签字证明:
医生签字证明：
经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核,条件符合,建议按规定予以元救助金。
经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建议按规定予以元救助金。
主任审核意见:
年月日
发票凭证单号:
发票凭证单号：
扶贫医疗资金发放时间:年月日
经办人签名:
备注：
中国扶贫肝病医疗救助管理办公室（制）
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
医疗救助申请
医疗救助申请医疗救助申请是指通过申请，得到医疗服务的低收入群体。
在现实生活中，由于经济条件限制，一些人无法负担昂贵的医疗费用，而医疗救助申请则提供了一种渠道，帮助这些人获得医疗服务。
接下来，我们将介绍有关医疗救助申请的全部信息。
1、谁可以申请医疗救助？医疗救助是特定人群的福音，有些人或者家庭不具备支付昂贵的医疗费用，或者他们的家庭收入非常低，这类人或者家庭可以申请医疗救助。
不过，这需要满足一定的条件：获得医疗救助申请的人一般是低收入群体，一些需要帮助的情况包括，但不仅限于：- 没有医疗保险的人士- 婴儿和儿童- 核心家庭成员生病或受伤- 患有严重疾病或残疾的人士- 学生- 退伍军人和家属2、如何申请医疗救助？申请医疗救助需要在当地政府或社区主管部门应急救助中心提交申请，需要提供以下材料：- 申请表格；- 家庭收入证明；- 身份证明、护照或者驾照等证件；- 需要获得医疗救助的照片；- 医生提供的证明；- 执行医疗费用记录。
对于特定人群，可能还需要提供其他的材料。
如果你不确定是否适用于医疗救助计划，请联系当地社区主管部门并咨询相关信息。
3、如何获得医疗救助？如果您满足条件并申请到了医疗救助，那么你可以通过以下途径获取医疗服务：1. 国家向医院提供的低收入患者服务计划。
2. 医疗保险计划。
3. 特定的医疗计划和机构。
4. 家庭医生、社区保健等医疗服务机构。
5. 特别医疗服务协议。
6. 医院提供特别服务协议。
值得注意的是，每个地区和州可能有不同的医疗救助政策和计划。
如果想要了解本地的情况，请咨询医疗救助官员或社区主管部门的有关政策的详细信息。
4、医疗救助的优点是什么？医疗救助是一种非常优秀的计划，因为它可以帮助有需要的人获得医疗服务，也可降低贫困率，并使这些人受到了良好的照顾。
通过医疗救助，慈善机构、社区组织以及当局能够减轻不断增长的医疗保健负担，为贫困人口提供必要的医疗保健服务。
5、医疗救助申请的其他注意事项：如果你申请医疗救助，还需要注意以下事项：1. 注意申请时的截止时间。
大病关爱救助申请审批表
宜昌市城区大病关爱救助申请审批表
姓名性别
户籍出生年月相联系人联系电话
工作单位片家庭住址
患病种类身份证号
申请
救助
理由
申请人：
年月日
村（居）委
会审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
乡镇（街办）
审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
报销费用明细报销费用区慈善协会医疗总费用医疗保险大病保险商业保险报政府救助
合计
报销费用报销费用销费用金额
（高新区社
管办）审核
意见
市慈善总会项目部审核结论
市慈善总会审批意见
申报
说明
自负费用申请救助金额
负责人签字：（盖章）
年月日
核算救助金额
经大病关爱评审会评审，符合救助条件，同意给予救助。
负责人签字：（盖章）
年月日1、“申请救助理由”栏须如实填写家庭人口、经济状况、患何种疾病，以及自
负医疗费无力支付原因等情况。
2、各地在申报时，须将《宜昌市城区大病关爱救助实施办法》第十三条规定的材料依次附后。
3、申请救助金额由各区慈善协会（高新区社管办）按《办法》规定的救助比例
如实核算填写。
4、申请人应如实填写和提供所需资料，负责审核的单位要认真履责，否责，一律取消被救助对象的资格，同时对相关单位和人员予以严肃追责。
5、市慈善总会将对拟救助的对象在公众媒体上公示，若救助对象不同意公示，
视为放弃救助。
医疗救助申请审批表3篇
医疗救助申请审批表3篇__民政部门：本人系乡__（镇）__村__（社区）居民。
家庭人口__.现住__ .因患__病，于__年__月在__医院住院治疗，花费医疗费用__元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致敬礼！申请人：__尊敬的领导：我是陈__，是__镇__村村民，今年21岁，男，农村低保。
本人患有躁狂症，发病时攻击他人，打砸车辆，严重危害社会秩序。
经过再三考虑，我决定申请困难补助。
我家庭条件困难，父亲在今年6月份因肺癌去世，母亲有精神病，无意识行为，有一个哥哥，但是家庭困难，无看护能力。
我家中无地，无经济来源，还有外债__元，无力偿还。
由于我发病时攻击性强，扰乱村民生活秩序，所以当地村民怨声载道。
7月12日，董书记组织村民为我捐款看病，但医疗费用过高，每天需400元，目前钱已经用完，面临的是被退院的困境。
如果我被退院，将会再次给村民带来危害，当地村民心有余悸，极有可能不接受。
据医院方面预测，我的病情需要三个疗程能够稳定，每个疗程90天，每天400元，预计共需__元。
由于考虑到我的病情会影响到村民的生活秩序，我恳请县上级协调相关部门帮助我解决资金问题，同时也希望县领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的`实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导。
申请人：时间：__:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。
由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。
下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。
加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。
我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。
他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时光内，也已消耗怠尽。
然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。
医疗救助申请报告
医疗救助申请报告背景医疗救助是为了解决病患因疾病的原因导致的医疗费用问题，为经济特别困难和需要医疗救助的人提供医疗帮助。
医疗救助的目的在于使贫困患者有机会获得必要的医疗救助，避免因经济困难而耽误病情或加重病情。
申请流程第一步：准备材料申请医疗救助需要准备以下材料：1.申请表2.身份证原件及复印件3.户口薄原件及复印件4.诊断证明5.疾病治疗证明6.工作单位和收入证明（如有）7.家庭经济状况证明（如有）其中，申请表可以到当地的医疗救助中心领取或者下载填写。
诊断证明、疾病治疗证明可以由当地医院出具，工作单位证明可以由单位人事部门出具。
第二步：提交申请准备好以上材料，可以携带本人有效身份证明到当地的医疗救助中心进行申请。
申请时，需要填写申请表，医疗救助中心会对所有提交的材料进行审核，审核时间一般为10个工作日。
第三步：等待审核结果审核结果分为通过和不通过两种情况，通过的申请者可以享受当地医疗救助政策，减轻医疗负担。
未通过审核的申请者可以通过申诉或再次申请进行解决。
注意事项1.申请医疗救助必须真实反映个人和家庭的经济情况，否则可能引起申请被拒绝或取消等后果。
2.提交申请时一定要携带身份证等有效证件原件和复印件，提前准备证明材料，完整、准确地提供个人和家庭的经济状况。
3.申请医疗救助时一定要遵守诚实守信、尊重法律的原则。
如有发现虚假材料，一经查实，将取消医疗救助资格。
同时，还将承担法律责任。
4.医疗救助的实施主要由地方政府和医院等医疗救助机构共同承担，不同地区医疗救助政策可能有所不同，需以当地政府发布的相关政策和法规为准。
结论医疗救助是对困难患者的重要支持，是国家和社会提供的公益服务之一。
对于有需要的人，提前准备材料，认真填写申请表，及时提交证明材料，并耐心等待审核结果。
同时，在享受医疗救助的过程中，要遵循诚实守信的原则，如实反映个人和家庭的经济情况，做到用药合理，尽可能减轻医疗费用负担。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定期定量救济对象
低保家庭
低收入家庭
其他家庭
尿毒症
癌症
精神病
其他大重病
医保对象
非医保对象
合计
附件三年 月街道医疗救助汇总表
日期：
街道
救助人数
拨款金额
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
静安寺
曹家渡
南京西路
江宁路
石门二路
累计
初审意见
经办人：
年 月 日
街道社会救助管理所所长审核意见
（社会救助管理所盖章）
年 月 日
街道办事处分管领导批准意见
（街道办事处盖章）
年 月 日
附件二
年 月街道医疗救助明细表（定期定量救济对象/市/区）
日期：
序号
姓名
居委
年龄
性别
家庭类型
疾病类型
医保情况
初审自负金额
建议救助金额
医保审核自费金额
批准
金额
男
附件一
医疗救 助申请审批表
街道居委会
病人姓名
性别
出生
年月
月收入（元）
居住地址
户口地址
对象类别
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
疾病名称
医疗费总支出（元）
医保或劳保
报销金额（元）
单 位
名 称
单位帮困金额（元）
社会帮困
金额（元）
自负金额（元）
家庭成员简况
姓名
称谓
工 作 单 位
月收入（元）
申请事由
申请人： 年 月 日
街道社会
救助管理所