长期医嘱单格式
医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。
长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。
临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
（一）书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。
多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。
医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。
一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。
（二）长期医嘱单1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。
5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。
重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。
重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
医嘱单书写规范
医嘱单书写规范1.目的使护理人员更规范的书写医嘱单。
2.范围护理部、各科室3.权责护理人员：依据规范书写医嘱单。
4.定义（无）5.流程（无）6.内容6.1医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6.1.1内容：由眉栏及医嘱栏组成。
6.1.1.1眉栏：由患者姓名、科别、病案号、页码组成。
6.1.1.2医嘱栏：由起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、护士签名栏组成。
6.L2书写要求6.1.2.1眉栏用蓝色签字笔填写齐全，字迹清楚，整洁，无涂改。
6.1.2.2处理长期医嘱后在医嘱前画红铅笔“J”，核对医嘱者在医嘱前红“√”下画蓝铅笔“√大小适宜，统一。
6.1.2.3处理医嘱后护士要在医嘱签字处签全名，同时处理若干医嘱时，护士可在第一个与最后一个医嘱后方签全名，中间以表示。
处理临时医嘱均应填写执行日期、时间，精确到分钟。
所有签名清楚，无涂改。
6.1.2.4“即刻”医嘱30分钟内执行（查证签字执行单、化验单）。
6.1.2.5临时医嘱取消时，应以红色笔在医嘱上写“取消”表示医嘱停止执行，长期医嘱不能有“取消”字样，应以停医嘱表示。
6.1.2.6手术后医嘱当日在长、短期医嘱上方顶格画红铅笔线，重整或转科医嘱应画蓝铅笔线与之前医嘱区分，线直且粗细适中。
6.1.2.7下达皮试医嘱后，主班护士打印或转抄医嘱，经核对无误后由责任护士执行，皮试结果由执行操作护士与另一名护士共同确认，在治疗单上记录执行时间及看皮试结果时间并双签字。
临时医嘱单执行时间为处理医嘱时间，执行护士栏应由两名护士双签字（在执行栏内画，分子由处理医嘱护士签字，分母由看皮试结果护士签字。
皮试结果记录方法，以“-”代表阴性，用蓝黑签字笔书写，以“+”代表阳性，以红色签字笔书写，书写内容如下“XXX皮试（-）二6.1.2.8所有医嘱处理及执行时间均为24小时制。
7.表单（无）8.参考8.1耳鼻喉医院护理部2015年3月修订9.附件（无）。
2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》
书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。
医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。
具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
长期医嘱单模板
长期医嘱单模板患者姓名，__________ 年龄，______ 性别，______ 住院号，__________。
主治医生，__________ 临床诊断，__________ 入院日期，__________。
长期医嘱：1. 一般医嘱：1.1 饮食，______（如，普食/清淡饮食/流质饮食等）。
1.2 安全，______（如，禁水禁食/卧床休息/禁止外出等）。
1.3 活动，______（如，卧床/起床活动/适度活动等）。
1.4 环境，______（如，保持室内空气流通/保持环境清洁整洁等）。
2. 药物医嘱：2.1 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。
2.2 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。
2.3 药物名称，______ 用法用量，______ 频次，______ 途径，______。
3. 检查医嘱：3.1 检查项目，______ 时间，______ 地点，______。
3.2 检查项目，______ 时间，______ 地点，______。
4. 护理医嘱：4.1 个人卫生，______（如，口腔护理/皮肤护理/洗澡护理等）。
4.2 密切观察，______（如，生命体征监测/病情观察等）。
4.3 心理护理，______（如，心理疏导/陪伴照料等）。
5. 宣教医嘱：5.1 疾病知识，______（如，疾病预防/症状观察等）。
5.2 饮食宣教，______（如，饮食禁忌/合理膳食等）。
5.3 用药宣教，______（如，药物副作用/用药注意事项等）。
6. 出院医嘱：6.1 出院时间，______ 出院诊断，______ 用药指导，______。
6.2 随访安排，______ 注意事项，______ 医嘱遵从，______。
以上为患者长期医嘱单模板，医生和护士应严格按照医嘱执行，确保患者的安全和健康。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
医院医嘱单书写及管理规范(标准版)
医嘱单书写及管理规范
一、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、执行者签名等。
二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
三、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
四、医嘱处理用蓝黑或碳素笔书写，执行者签全名，字迹清晰。
分清医嘱性质，按要求执行医嘱，执行时间与事实相符。
执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕。
不得模仿或代替他人签字。
取消医嘱后面不得有执行护士签字。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
五、保存：医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）入病历保存。
长期医嘱单格式
长期医嘱单格式
长期医嘱单是指医生为患者开立的，需持续使用一段时间的医疗指示。
长期医嘱单的格式一般按照医院的规范制定，也可根据不同科室的具体需求而定。
下面是一个常见的长期医嘱单格式：
患者基本信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号（门诊号）：
•病区：
•床号：
•住院日期：
•出院日期（门诊患者不填）：
医嘱项目
•医嘱序号：
•医嘱名称：
•医嘱内容：
•频次：
•用量：
•药品规格：
•开始日期：
•结束日期：
•医生签名：
以上是一个常见的长期医嘱单格式，下面对每一项进行介绍：
患者基本信息
患者基本信息是长期医嘱单的重要部分，涉及到患者的个人信息和病情信息。
患者基本信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、病区、床号、住院日期等信息。
患者基本信息应填写准确，以确保医疗服务的顺利进行。
医嘱项目
医嘱项目是长期医嘱单的核心部分，包含医嘱的具体信息和医生的指示。
医嘱
项目应包括医嘱序号、医嘱名称、医嘱内容、频次、用量、药品规格、开始日期、结束日期等信息。
医嘱项目应根据实际需要填写，以确保患者得到准确的医疗指导。
以上是一个常见的长期医嘱单格式，有些医院可能会根据自身的需求而进行调整。
因此，在使用长期医嘱单之前，医生需要先了解医院的规范，以确保医疗服务的顺利进行。
同时，医生还需注意医嘱项目的规范与合理性，并根据病情对药物使用量进行合理调整，以确保患者能够获得最佳的医疗效果。
中药长期医嘱单
李惠志
山药 3 0g qd 煎服
23/03
李惠志
山萸肉 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
茯苓 20 g qd 煎服
23/03
李惠志
威灵仙 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
伸筋草 30gqd 煎服
23/03
李惠志
甘草 10 g qd 煎服
23/03
李惠志
薏米 30g qd 煎服
23/03
长期医嘱单
姓名吴桃香性别女年龄53科别床号住院号0
开始
医嘱
停止
日期
时间
医生
护士
日期
时间
医生
护士
23/03
李惠志
入院护理常规
23/03
李惠志
三级护理
23/03
李惠志
低脂普食
23/03
李惠志
中医针灸 qd
23/03
李惠志
中药封包治疗 qd
23/03
李惠志
中药塌渍 qd23/03李惠志熟地30g qd煎服
23/03
李惠志
活血止痛 2粒tid po
23/03
李惠志
仙灵骨葆 2粒 tidpo
李惠志
苍术10 g qd 煎服
23/03
李惠志
川牛膝 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
申姜 10 g qd 煎服
23/03
李惠志
苏木 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
蜈蚣 一条qd 煎服
23/03
李惠志
全虫 2g qd 煎服
23/03
李惠志
木瓜 15 g qd 煎服
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医疗机构名称
长期医嘱单
姓名性别病区床号住院号
医疗机构名称
临时医嘱单
姓名性别病区床号住院号
健康史采集复习题
一、单项选择题
1.视诊检查要求在哪种光线下进行（）
A 强光
B 避光
C 紫光
D 自然光
E 以上均可
2．护理资料的主要来源是( )
A 本人
B 亲属
C 邻居
D 好友
E. 陪同者
3．收集病人客观资料的主要方法是( )
A 采集病史
B 阅读病历
C 护理体检
D 看护理纪录
E. 作辅助检查
4．护理程序的基础是( )
A 护理评价
B 护理诊断
C 护理计划
D 护理措施
E. 护理评估
5．收集护理资料的目的( )
A 为正确诊断提供依据
B 为确认预期目标提供依据
C 为进行正确评价提供依据
D 为正确列出护理诊断与护理措施提供依据6．选出正确的问诊语言( )
A 您是否下午发热？
B 您心前区疼痛是否呈绞窄样的？
C 您头痛时还有什么不舒服？
D 您大便有隐血吗？
E. 您腹痛时有否背部放射痛？
7．下列问诊语句那句不妥( )
A 您感到那里不舒服？
B 您患这种病有多少日子了？
C 您是否用过什么药？
D 您有上腹痛吗？
E. 您认为是什么原因使您生病的？8．护士收集资料成功的关键是( )
A 正确地应用沟通技巧
B 得到病人的信任
C 病情比较简单
D 病人文化程度高
E 病人能说会道。