心包积液的超声诊断
心脏疾病的超声诊断-(2)
心包是包绕于心脏及大血管根部之外的
纤维浆膜囊,分纤维性心包和浆膜性心包两 部分.纤维性心包在心包最外层,由致密厚实 而坚韧的结缔组织构成,伸缩性较小.
浆膜性心包较薄而光滑,其壁层衬于纤维 性心包的内面,并覆盖于心脏外表面形成脏 层(心外膜),心包脏层,壁层之间的腔隙称心 包腔,内含10ml-30ml液体,起润滑作用.
身体各处恶性肿瘤均可经血循环或淋巴
循环转移至心脏,但以支气管,肺,乳腺,纵膈, 胃,食道等为主要原发部位.心房,心室及心包 都可受累,似以右侧更为多见.
转移性肿瘤首先侵犯心外膜(心包脏层), 致心包脏层,壁层凹凸不平,回声不均匀,可见 大小不等的回声不均光团突入到心包脏,壁 层之间.侵及心包的肿瘤可引起心包积液,随 着心包积液的增加,可致心腔扩张受限.
2.主动脉瓣狭窄,主动脉瓣上及瓣下狭窄, 主动脉缩窄均可引起室间隔,邹室壁增厚,但 此类患者必有瓣膜或瓣上,瓣下器质性改变, 不伴体循环血压增高,可资鉴别.
心脏肿瘤分为原发性与转移性两大类.原 发性心脏肿瘤较少见,与转移性心脏肿瘤之 比为1:13-1:39.原发性心脏肿瘤又分为良性 肿瘤和恶性肿瘤.
②心绞痛型;
③心肌梗塞性;
④心力衰竭和心律失常型;
⑤猝死型.
，
冠状动脉有左,右两支,分别起始于左,右 冠状窦内.左冠状动脉总干长1cm-3cm,壁厚 0.1cm-0.2cm,开口处外内径0.4cm-0.5cm,随左右心室前壁部分,室间隔 前上2/3及二尖瓣前外乳头肌等.冠状闭塞既 血管内径狭窄超过50%-75%时可引起左室前 壁,部分室间隔相应心肌坏死.回旋支供血给 左心房左心室前壁上部,左心室外侧壁,后壁 的一部分及后内乳头肌,闭塞时可引起左室 外侧壁等处心梗.
瓣膜继而纤维增厚,坏死,形成缺损或发生 穿孔.累及腱索,乳头肌,可导致腱索,乳头肌 断裂,两者多可造成瓣膜关闭不全,累及主动 脉壁者产生主动脉瘤.
超声诊断心包疾病,心包填塞,缩窄性心包炎
缩窄性心包炎
概述
可发生于任何心包疾病后 反复慢性炎症，心包增厚粘连 心脏舒张受限，静脉回流受阻，心排量减少 收缩功能相对正常
超声特征
心包增厚>4mm
心包局部或普遍增厚，回声强，脏壁层粘连 心包钙化时回声显著增强伴声影 膈面，后房室沟及下腔静脉入口最明显 心包积液：无或仅少量、包裹性积液
心房扩大，心室正常或缩小
超声心动图价值
心包积液有无、量、分布以及性质 评价心包积液导致的血流动力学改变 指导穿刺部位、深度和治疗
有无积液
心包脏、壁层间于舒张期可探及的无回声区 最低位置积液最显著：后房室沟处 多切面探查全面显示积液范围
积液定量
依据：无回声区出现部位和内径
微量：50-100ml 积液位于左室后壁后方（3-5mm） 心外侧和心前区仅极少或无者
50%CP二尖瓣口呼吸时E峰速度变化〉25% 呼气时肝静脉舒张期反向血流增快 5、TDI二尖瓣环e峰速度 CP患者室间隔侧二尖瓣环e峰速度〉8cm/s
少量：100-200ml 积液位于LVPW后方（<1cm） 心外侧和心前区仅少量
中量：200－500ml 积液均匀分布于LVPW后、心尖及RVAW 前（1-2cm）
大量： >500ml 积液暗带遍布心脏周围，宽度>2cm LAPW后亦可见暗区
积液性质
漏出液 渗出液
包裹性积液
心包粘连增厚形成的局限性无回声区 轮廓不规则，无回声区中见絮状或较多粘 连条带，积液不随体位改变而移动 可发生于心包任何部位，多见于左室后方， 右房旁
主要超声特征
1.心包积液
中-大量PE 亦可为少量或局限性积液
2.心壁塌陷(心包腔压力升高)
右房壁塌陷 最早出现，舒张中晚期-收缩早期,
心包疾病超声
1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液
心尖四腔心切面
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；
RA：右房；RV：右室；PE：心包积液
心包积液
超声表现
1. 微量心包积液
2. 少量心包积液
3. 中量心包积液
4. 大量心包积液
局限性心包积液
缩窄性心包炎
超声检查图像
胸骨旁大动脉短轴切面显示大量心包积液，箭头所示大动脉根部脏层心包附加实质性回声
胸骨旁左室长轴切面显示大量心包积液，箭头所示右室前壁脏层心包附加实质性回声
提问与思考
1. 本例超声提示诊断？ 2. 应进一步做哪些检查？
诊断思路
注意观察心包腔内是否存在团块样回 声。如果心包腔内有团块样回声附着且心 壁有浸润，并存在有害物质接触史，或患 者有明确恶性肿瘤病史，则应考虑为心包 肿瘤，确诊需病理诊断
M型显示左室后壁心包明显增厚，回声增强；箭头所示室间隔“跳跃征”
提问与思考
1. 本例超声提示诊断？
2. 应进一步做哪些检查？
诊断思路
患者有心包积液的病史和体循环静脉淤血的 体征，检查中发现心包明显增厚、回声增强，尤 以房室沟处增厚、钙化显著；心室腔缩小，形状 受压变形而双房明显扩大，典型的病例同时伴有 室间隔的异常运动和呼吸性漂移，以及血流的呼 吸性变异时，应考虑缩窄性心包炎
结果
1. 超声提示 脏层心包附着肿物回声， 大量心包积液 2. 病理结果 心包间皮瘤
艺者的眼中， 一切都是美的，因 为他锐利的慧 眼……能透入外型 触及其内在的 “真”。此“真”， 也即是“美”。 ----罗丹 超声医学引领 你透入外型，触及 人体内在的美。
结果
1. 超声提示
超声诊断学心包积液及左房粘液瘤
胸腔积液
诊断要点：
心包脏壁层之间可见液性暗区，且随体位改变。
鉴别诊断：
1. 胸腔积液 2. 心外膜脂肪造成的右室前无回声区，尤其是老年肥胖
患者。
缩窄性心包炎
病理生理：僵硬、瘢痕性心包包绕心脏病并限
制心腔的正常充盈。 舒张时，当血液流经右心房进入右
心室，右室扩张并很快达到缩窄心包的最 大极限，进一步充盈突然受阻，静脉向右 心回流停止，因此，体静脉压增高，出现 右心衰体征。
病理： 心包脏壁层间积液。 血流动力学改变：因积液量多少，渗出快慢而异。积液可致心包腔 压力升高，影响心室充盈。心排出量下降，静脉压升高，静脉回流受限， 造成肺淤血，下肢水肿。
病理： 心包脏壁层间积液。
超 声 所 见 ：
M 型: 1. 右室前壁之前及左室后壁之后心包腔
内可见液性暗区。
2．可见心脏摆动与荡击波征。
1.左室腔正常或缩小，双心房增大
2.吸气时室间隔运动异常
3.下腔静脉扩张且深吸气时不能明显减小
吸气时，左房室瓣口舒张早期血流速度减低， 而 右房室瓣口血流速度增加；呼气时变化相反。 （变化幅度≥25%） 附：[正常人变化幅度﹤5%]
主动脉瓣口：也有随呼吸运动而出现相似的 周期性变化。（变化幅度≥14% ） 附：[正常人变化幅度﹤4%]
纤维素渗出，有助于心包穿刺定位。
心尖四腔切面
短轴切面
剑突下探查
纤维素渗出：粗细不等的多条线状或条索状回声，多连接于壁层和脏层 心包间，似将心包腔分隔成多个小房。若不完全连接心包腔的两端，一端可游离 于心包液内，随心脏运动而在心包腔内移动。
2. 大量积液时，心脏搏动强，可呈摆动样。
3. 右室前孤立的无回声腔隙不一定是心包积液。
超声对胸腔积液的诊断
超声对胸腔积液的诊断发表时间：2020-09-21T15:25:00.703Z 来源：《生活与健康》2020年5期作者：许发珍[导读] 胸腔积液的产生通常由胸膜原发性病症或其他内科疾病引起许发珍四川省凉山州冕宁县中医医院 615600胸腔积液的产生通常由胸膜原发性病症或其他内科疾病引起，是由炎症反应引起的渗出液或其他病症产生的漏出液，同时可包含化脓性感染引起的“脓胸”和外伤等导致胸腔积血引起的“血胸”，积液的诊断可由超声检测完成。
1 超声诊断胸腔积液方法由本院提供彩色多普勒诊断仪是曰立彩超EUB一6500型?超声诊断仪进行检测，频率可设置为2.5~5.0MHz。
检查时患者采用侧卧位或坐立位，医生将超声探头置于患者腋中线或腋后线处自下而上，随后对患者肋间进行探查。
若超声影像中显示存在胸腔积液，应对患者的锁骨中线、肩胛线、腋中线处探查积液上缘、下缘、厚度、有无胸膜增厚或肺受压的情况。
若患者为胸腔肿瘤伴积液情况，则检查时需注意脏壁层胸膜变化和肺组织回声。
若患者为肺底积液，则右侧积液的检测情况在前肋下向右，随后斜上进行探测的探测效果最佳，左侧积液则取腋前线和腋后线之间，于9肋间向左下进行探测，超声的声束可通过脾面显示膈肌、肺底胸膜以及两者液体的回升情况；通过从左肋缘下向左上进行探测，探头需要指向左肋膈角，若患者胃部气体较多，则可能引起声束受器官组织或气体的界面反射影响而无法显示，可通过饮水进行改善。
分别从肋间和下缘采用斜向和横向的不同检查方式进行探查。
重症者可通过仰卧位在腋后线检查或侧卧位于低处检查。
尤其需要着重检查膈肌上下位置和肋膈角部位，同时测量积液有无回声区、最大厚度和体表深度，从而确定液量判断积液的类型。
液量较小时可作超声引导胸腔穿刺，通过对积液区进行低位穿刺。
则可对100ml以下的积液进行探查，对诊断包裹积液可提供良好的诊断价值。
2 胸腔积液超声表现另外根据超声的影像特点，可将其分为以下三种情况：①典型无回声区积液，该情况多为癌性胸水，结核性胸膜炎病程＜2周；②回声清晰，有点状分布的反射影，该情况多为晚期渗出液，癌性胸水或结核性胸膜炎＞2周；③反射区透声良好，含雪花状强回声，该情况多为脓液，脓液分布情况可在超声显示；呈血性，患者无外伤则可能为恶性肿瘤；超声显示为白色则可能为乳糜、胆固醇等；超声显示为咖啡色则为阿米巴肝脓肿深入胸腔；超声显示为黑色为霉菌感染；有恶臭、高度粘稠的表现则为脓胸；超声显示黄绿色或碎片表现的为类风湿胸膜炎；超声显示食物残渣为食管破裂。
心包疾病
右心室前壁收缩期出现荡击波征（心包
填塞时出现） 心腔舒张受限，心腔内径缩小，心脏 在大量液体内前后或左右摇摆，称心脏 心脏 摆动征（大量） 。
下腔静脉，肝静脉扩张（大量）。 心包腔内可见多条条索样回声,将心包腔分隔成 多个小房. 心包增厚
心包填塞：
心包积液产生速度很快，心包腔 内压力急剧升高，限制心室舒张， 造成心室舒压升高及心室内血液充 盈减少。一方面引起静脉淤血及中 心静脉压升高，另一方面引起心排 血量减少，血压下降。
超声表现： 超声表现：
心脏受压征：心脏舒张受限，左心 室、右室流出 因液体压迫而明显缩。 心脏塌陷征：左右心室充盈量减少， 心脏呈塌陷状态。左心长轴切面显示 右心室前壁塌陷，M型超声心动图右心 室前壁显波浪状曲线。心室 有所扩大，呼气时胸腔压力升高，外 周静脉血回流受阻，右心室腔几乎闭 合。 摆动征和荡击波：心脏在大量液性 暗区内摆动，收缩期在液性暗区内显 示一条强回声光带（荡击波）。 下腔静脉、肝静脉淤血扩张。
二、超声心动图表现
M型和二维超声心动图显示心包腔无回声区 (少量：LV后壁液宽0.5㎝，RV前壁无液性暗 区；中量： LV后壁液宽1.0-2.0㎝， RV前 壁液宽0.5-1.0 ㎝；大量: LV后壁液宽 ﹥2.0㎝ ，RV前壁液宽﹥1.5 ㎝) 右心室前壁收缩期出现切凹征(大量) 。
室间隔与左室后壁同向运动(大量)。
缩窄性心包炎超声诊断 心包增厚、粘连、纤维化、 心包增厚、粘连、纤维化、钙化等形成 坚硬的盔甲样瘢痕组织。 坚硬的盔甲样瘢痕组织。 超声表现： 超声表现： • 双心房扩大，双心室相对小。 双心房扩大，双心室相对小。 • 心包增厚，回声增强，可有钙化。 心包增厚，回声增强，可有钙化。 • 心室收缩和舒张受限，室壁运动异常。 心室收缩和舒张受限，室壁运动异常。 • 上、下腔静脉、肺静脉增宽。 下腔静脉、肺静脉增宽。
心包积液诊断及护理
定期检查：及时 发现并处理可能 引起心包积液的 疾病，如高血压、 冠心病等。
自我管理及注意事项
保持良好作息， 避免熬夜劳累
Байду номын сангаас
饮食清淡易消 化，忌烟酒辛
辣油腻食物
遵医嘱按时服 药，不随意更
改药物剂量
定期复查心包 积液情况，如 有不适及时就
诊
预防复发及保持健康生活
预防复发：坚持规律服药，定期复 查
管理情绪：避免情绪波动，保持心 态平和
注意事项
预防心包积液 的措施包括积 极治疗原发病、 避免过度劳累、 保持心情愉悦
等
定期进行体检 有助于及早发
现心包积液
长期心包积液 可能会导致心 脏压塞，影响
心脏功能
心包积液患者 需要积极配合 医生的治疗和
建议
药物治疗
药物治疗是心包积液的主要治疗手段之一 药物种类包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB类药物等 药物治疗可以缓解症状、减轻心脏负担 对于大量心包积液，药物治疗可能效果有限，需要手术治疗
提高生活质量的方法
积极治疗原发病 保持健康的生活方式 合理饮食，保持营养均衡 适当运动，增强体质
日常保健措施
健康饮食：保持 低盐、低脂、低 糖的饮食习惯， 多吃新鲜蔬菜和 水果。
适量运动：根据 个人情况选择合 适的运动方式， 如散步、太极拳 等，避免剧烈运 动。
心理调适：保持 乐观的心态，避 免情绪波动和压 力过大。
病因治疗：针对引起心包积液的原 发病进行治疗，如抗感染、抗肿瘤 等
手术指征及注意事项
手术指征：药物治疗无效，心包填塞症状明显，或有心包内占位性病变 术前准备：改善心脏功能，纠正低蛋白血症，抗凝治疗等 术后护理：密切观察生命体征，防止并发症的发生 注意事项：根据患者具体情况，制定个体化治疗方案，并定期随访
心包积液的超声显像研究
心 包积 液是 最常 见 的心包 疾病 ，它 可 由许 多 因素
引起 ， 床上常 易误 诊 ， 临 本文 总结 我 院４ ３ 超 声诊 断 １例
区 ， 而 右 室 前 壁 心 包 腔 内 无 液 性 暗 区 。 中 量 心 包 积 液
（ ３ ：右 室前 壁心 包腔 内出现 ５ ０ｍｍ 液 性 暗区 ， 图 ） ～１ 左 室后 壁心包 腔 内液性 暗区厚 约 １ ～２ ０ ０ｍｍ。大量 心 包 积液 （ ４ ：右室前 壁 心包 腔 内液性 暗 区厚度 大 于 图 ）
维普资讯
中 国 超 声 医学 杂 志 ２０ 年 第 ２ ０７ ３卷 第 １ Ｏ期 Ｃ ｉｅｅＪＵｌ ａｏ ｎ ｄＶ ｌ ３ Ｎ０ １ ２ ０ ｈｎ ｓ ｔ ｓｕ ｄＭｅ ｏ ｒ ２ ０ ０ ７
心 包 积 液 的超 声 显像 研 究
徐 晓 文 丁 萍 王 文 统 史春 娟
Ｍ ｅｈ ｔ ｏｄｓ Ｐｅ ｉａｒ ａ ｆ ｓｏｎ ｉ ３ ｃ ｓ ｓ ｗ ａ ｅ ｉｗ ｅ ｒｃ ｄｉｌｅｆｕ ｉ ｎ ４１ ａ ｅ ｓｒ ｖｅ ｄ．Ｔｈｅｅ ｈｏ ａ ｄ ｏ ａｐ ｃ ｆ ａ ｕｒ ｓ ｗｅ ｅａｎ ｙｓ ｄ ａｎ ｏｍ ｐ ｅ ｃ ｃ ｒ ｉ ｇｒ ｈｉ ｅ ｔ ｅ ｒ ａｌ ｅ ｄ ｃ ａｒ ｄ ｗｉｈ ｔ Ｘ ａ ｉ ａ ｓ， ｅ ｅ ｔ ｏｃ ｒ ｃ ａ ｓ ｎｄ ｐｅ ａｔｏｎ ｅ ｕｌｓ Ｒｅ ｕｌｓ ｒ ｙ ｍ ｇｅ ｌ ｃ ｒ ａ ｄｉｇｒ ｍ ａ ｏ ｒ ｉ ｒ ｓ ｔ ． ｓ ｔ Ｔ ｈ ｅ ｉ ｌ ｇｙ ｆ ｅｒｃ ｒ ｃ ｆｕｓｏｎ ｅ ’ｏ ｏ ｏ ｐ ｉａ ｄｉ ｅ ｆ ｉ ｗ ａ ｓ ， Ｔ ｈ ａ ｏｓ ｉ ａ ｃ ｒ ｃ ． ｅ ｄｉｇｎ ｔｃ ｃ ｕ ａ ｙ ｏｆ
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心包积液的超声诊断
各种不同病因引起的心包疾患，可产生纤维蛋白性、浆液性、脓性或血性渗出液。
根据渗出液的性质、数量及形成的速度，又可分为纤维蛋白性心包炎、心包积液、心包填塞和缩窄性心包炎。
心包炎的病理变化与病因错综复杂，超声心动图诊断心包积液时，应结合临床进一步寻找病因，以使患者及时得到病因诊断，获得最有效的治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料分析我院收治的心包积液患者29例，男性19例，女性12例，年龄在37～69岁。
均为2007年7月～2011年9月在本院住院患者，经B超检查确诊为心包积液。
1.2 血流动力学变化心包积液引起的血流动力学变化，主要与心包腔内液体增长速度、液体量及心包顺应性有关。
急性心包炎患者，心包腔因液体增长快而压力迅速升高，使右心回流受阻而体循环严重淤血，心室舒张充盈受限，心充盈量急剧下降，导致心排血量减少，收缩压下降，甚至休克。
由于心室舒张压增高，使体循环舒张压下降相对不明显，因此脉压差缩小。
吸气时肺静脉回流量少，血压进一步明显下降，出现奇脉现象，吸气时胸内呈负压，周围静脉回心血量增多，右心室腔有所扩大，但仍未能达到正常水平。
呼气时周围静脉回流受阻，右心室几乎闭合。
2 声像图表现
超声显像根据心包腔积液出现的部位和厚度，可粗略地估计心包积液量。
在胸骨左缘左室长轴切面和短轴切面上，可了解右室前壁和左室前壁的心包。
在心尖和剑突下四腔切面上，可了解心脏外侧、下部与心尖的心包。
二维和M型超声心动图均可观察心脏和心包的结构形态和运动特征，多普勒超声可观察血流动力学改变，应仔细、全面地观察心包，临床上把心包积液分为微量、少量、中量和大量4个等级。
2.1 微量心包积液
心包腔内液体约30～50ml。
M型和二维超声心动图显示心包腔无回声区宽约0.2～0.3cm，局限在房室沟附近，也可延伸到左心室后下壁。
2.2 少量心包积液
心包腔内液体约50～100ml。
2.2.1 M型超声心动图
Ⅱ、Ⅲ区探查，左心室后壁心包腔内出现0.5cm左右的液性暗区，而右心室前壁心包腔内无液性暗区。
2.2.2 二维超声心动图
在左心室长轴切面上，左心室后壁心包腔内整个心动图期出现局限性的液性暗区，而心尖部和右心室前壁心包腔内不出现液性暗区。
在胸骨旁二尖瓣短轴水平，左心室后壁心包腔内显示出小弧形或月牙形液性暗区。
2.3 中量心包积液
心包腔内液体约100～500ml。
2.3.1 M型超声心动图，
(1)探查心尖波群及心室波群时，右心室前壁心包腔内出现0.5～1.0cm液性暗区，左心室后
壁心包腔内液性暗区宽约1.0～2.0cm。
(2)主动脉根部运动幅度降低，偶尔可显示左心房后心包腔内有少量的液性暗区。
2.3.2 二维超声心动图
整个心包腔内可探及弥漫分布的液性暗区，并沿房室沟上方和前方扩展。
在大动脉短轴切面，右心室流出道前方可出现液性暗区。
在心尖四腔心切面显示心尖部以及沿着两心室外侧心包
腔内均可见液性暗区。
剑突下四腔心切面可显示液体位于前部，心尖部及后部。
2.4 大量心包积液
心包腔内液体超过500ml。
此时心脏游离在液体内摆动，即收缩期向前，舒张期向后，摆动
的幅度与液体的黏稠度有关。
2.4.1 M型超声心动图
(1)于心室波群探测，见右心室前壁心包腔内液性暗区宽径大于1.5cm，左心室后壁心包腔内
的液性暗区宽度大于2.0cm。
(2)右心室前壁收缩期出现切凹征。
(3)左心室后壁与室间隔同向运动。
(4)收缩早期二尖瓣曲线CD段下移，类似二尖瓣脱垂改变。
2.4.2 二维超声心动图
(1)显示心包腔上下、内外均有较宽的液性暗区，大于2.0cm。
(2)心脏舒张受限，心腔内径缩小，心室收缩时，心尖抬举。
由于心包腔内有大量液体，心脏游离在液体内，出现前后或左右摇摆，称心脏摆动征。
(3)右室前壁活动度增大及形态异常，呈波浪式运动或塌陷征。
(4)下腔静脉、肝静脉扩张。
彩色多普勒检查显示下腔静脉和肝静脉血流速度减慢，并显示有红色逆流的血流信号。
目前心包积液量的估测有多种方法，比较简单的方法是根据液性暗区宽度来估计积液量。
一
般认为，若液性暗区宽0.3～0.5cm，液体量约为50～100ml；液性暗区宽0.5～1.0cm，液体
量约为100～300ml；液性暗区宽 1.0～2.0cm，液体量约为300～1000ml；液性暗区宽2.0cm
以上时，液体量在1000ml以上。
3临床意义
超声显像检查对心包积液的诊断操作简便，诊断迅速，敏感性和特异性明显优于X线和心电图，并可动态观察心脏内部结构及心包积液量，即使是少量心包积液也能清楚显示，为临床
提供较准确的诊断依据。
另外可引导心包穿刺，准确定位、定深度、监测进针路径，避免损
伤心脏，大大提高了穿刺成功率。
值得注意的是，当发现微量或少量心包积液时，不宜轻易
诊断急性心包炎，不列为住院治疗对象。
有时可发现正常人或高血压患者左心房后壁心包腔
内有微量或少量液体，但不需治疗即可消失，可随访观察，避免造成“超声病”。
另外，慢性
风湿性心脏病，扩张型心肌病、心力衰竭等心包腔内常有少量积液，多无重要病理意义。
参考文献
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