患者跌倒登记表
跌倒(坠床)相关信息收集表
因类型
跌倒（坠床） 前有无跌倒 （坠床）风险
评估
跌倒（坠 床）风险评
估工具
跌倒（坠 床）前跌倒 风险评估级
别
最近1次跌倒 （坠床）风险 评估距离跌倒 （坠床）发生
时间
跌倒（坠 床）时有无
约束
跌倒（坠 床）发生时 当班责任护 士工作年限
跌倒（坠 床）发生时 在岗责任护 士人数(人)
跌倒（坠 床）发生时 病区在院患 者数（人）
XX医院 XX年跌倒（坠床）相关信息收集表
发生病 区名称
住院患 者病案
号
入院时间（年／月 ／日）
性别
年龄
该患者本
次住院跌 发生日期（年／
倒（坠
月／日）
床）第次
发生时间 （时／ 分）
信息收集表
发生地点Biblioteka 跌倒（坠 床）前患者 活动能力
跌倒（坠 床）发生于 何项活动过
程
跌倒（坠 床）伤害
级别
跌倒（坠 床）主要原
跌倒或坠床事件报表
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
发生日期
上报日期
上报人
是否主动上报
类别
□跌倒Hale Waihona Puke 坠床床的类别□床□平车
跌倒地点
□病室□走廊□卫生间□其他
发现人
□家属□护士□医生□其他人员
陪护情况
□有陪住□无陪住□陪住人员暂时离开
手术
□非手术□手术前□手术后
跌倒史
□无跌倒史□有跌倒史
是否高危
□入院时评估无危险□入院时评估有危险
床椅：□床过高□床过低□床固定不牢□椅子损坏□其他
其他因素
患者防护教育：□接受过□未接受过
坠床时床栏：□使用□未使用
备注
护士长签字：
病人受伤情况
□无受伤□1级□2级□3级
纠纷与否
□形成纠纷□未形成纠纷
以下为原因分析，可多选
健康状
况因素
□意识障碍□视觉障碍□肢体功能障碍/缺如□心血管病□其他
药物影响
□使用镇静药□使用降压药□使用止痛药□使用利尿药□使用麻醉药
环境中
危险因子
地面：□积水□积油□果皮□有障碍物□无异常
采光：□照明设施损坏□照明效果较差□无异常
患者跌倒坠床危险因素评估记录表
——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。
总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。
评估由责任护士完成。
评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
跌倒坠床事件报告表
跌倒/坠床事件报告表
( 跌倒坠床)
20 年月日
一、基本情况
姓名：性别: 男女年龄：岁患者：否是门急诊住院
科别：床号：床住院号发生时间：年月日时分
发生地点：室内号楼层室室外
医护到场时间：年月日时分
医师姓名：工号：护士姓名: 工号：
二、跌倒环境评估：
地面情况：平坦清洁光滑不平积水下雪下雨有障碍物其它：
室内亮度：明亮昏暗呼叫器位置：随手可及不可及与呼叫器无关
衣裤/鞋子：合适不合适辅助工具：无有（拐杖助行器轮椅假肢）
受伤级别：0级1级2级3级
三、坠床环境评估：
病床刹车：正常损坏使用未用与刹车无关
闯荡使用：正常损坏使用未用与闯荡无关室内光线：明亮昏暗
呼叫器位置：随手可及不可及与呼叫器无关
约束带使用：无有（单手约束单足约束双手约束双足约束四肢约束其它）
辅助工具：无有（拐杖助行器轮椅假肢）
受伤级别：0级1级2级3级
上报人姓名：科室：工号：上报时间：年月日时分
备注：1.受伤级别：0级＝没有受伤1级＝轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤2级＝重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤等；3级=死亡
2.跌倒/坠床地点尽量留取照片，与此表同时上报。
跌倒、坠床报告表
杭州中兴医院
跌倒/坠床报告表
科室住院号床号姓名年龄性别
有否坠床/跌倒史：□有□无坠床/跌倒高危评估：分坠床/跌倒报告时间：
坠床/跌倒时情况：发生时间通知医生时间
发生地：□病室□室外□治疗室□床边□走廊□厕所□其他
坠床/跌倒前活动：□上厕所□站起□步行□卧位□坐位□室外活动
□上床□下床□取物□其他
意外前患者情况：
意识状态：□清醒□躁动□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他活动能力：□独立□协助支持□限制在床/轮椅
感觉障碍：□听力□视力□肌力
意外发生24小时内用药：□利尿剂□镇静剂□抗高血压药□其他
意外前采取的特殊防护：□陪护□床边护栏□标识□床边便器□躁动约束
□其他
意外时护士的活动：□巡视病区治疗护理□护理书写□交接班□其他坠床/跌倒造成伤情及处理：部位：范围：
受伤程度：处理：
病人目前情况：
事件经过及原因分析：
整改措施：
报告护士：护士长签名：时间：。
跌倒坠床上报表
跌倒/坠床上报表科室：床号：姓名：住院号：诊断：一、跌倒/坠床事件发生对象：1．最近一年跌倒次数（不含此次）口超过1次以上口无口不知道2．事件发生前是否为跌倒高危险群：口是口否口未评估口不知道3．事件发生前的独立活动能力：口独立口需协助口完全依赖口不知道4．平日有无陪伴者：口有口无口不知道5．事件发生时有无陪伴者：口有（口家属口看护口工作人员口其他，请说明：）口无口不知道6．日常辅具的使用：口有（口手杖口助行器口轮椅口假肢口其他请说明：）口无口不知道7．跌倒时辅具的使用：口有（口手杖口助行嚣口轮椅口假肢口其他，请说明：）口无口不知道8．事件发生前床栏使用情形：口未拉上口单侧或部分拉上口两侧全拉上口病床无床栏口不知道口不适用9．事件发生于何项活动过程：口上下床移位时口进出洗手间时口从坐便器起立时口上下检查台时口上下轮椅时口洗澡时口更衣时口卧床休息时口行进时（含走路或使用轮椅时）口进出电梯时口上下手扶梯时口上下楼梯时口静坐时口从事复健活动时口不知道口其他，请说明：10.跌倒地点：口床边口病室内口洗手间口走廊口阳台口其它11.事件发生当时病人的意识：口清醒口嗜睡口意识混乱口昏迷12.医院内部跌倒预防及处理范：口有→口制定书面文件口实施相关教育训练口建立监测机制口执行监测及评值口其他，请说明：口无口不知道二、事件发生可能原因（可复选）：□与病人生理及行为因素相关→口肢体行动障碍口视力障碍口意识或认知障碍口体位性低血压口眩晕感口步态不稳口病人饮酒口高危险群病人执意自行下床或活动口使用禁药口身体虚弱口躁动口约束不当（含未约束、约束不当等）口其他，请说明：□与工作状态/流程设计因素相关→口诊断前未对病人完整评估口缺乏标准作业流程口未依照标准作业流程口工作量过大口人力未达预期配置口其他，请说明：□与人员个人因素相关→口人员疏忽口临床训练不足□与器材设备因素相关→口器材故障（如床、椅）口病床，椅高度太高口辅具功能故障口轮椅，病床轮未固定口鞋具不适合口尿盆、便器放在病人不易取得的地方口其他，请说明：□与环境因素相关→口地面或打腊湿、滑口路面不平整口通道有障碍物口支撑物（如扶手）不牢固口无支撑物（如扶手和栏杆）口灯光昏暗口找不到人协助口其他，请说明：□与使用药物相关→口镇静安眠药口降压药口利尿剂口止痛麻醉剂口轻泻剂口降血糖药口抗湿疹剂口抗癫痫药口肌肉松弛剂口其他，请说明□不知道□其他因素,请说明：▁▁三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。
跌倒、坠床危险评估记录表
3. 首次评分≥4分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，病头放置标识牌（“防跌倒/坠 床”高危标识牌），定期巡视病人，了解防范措施落实情况。 4. 评分≥4分，列为护理问题———高危性伤害/跌倒，做好健康教育宣教防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体 现，做好交接班。 5.请病人或家属在《预防病员跌倒/坠床告知书》上签名，要求同入院须知签名。放入病历存档
有
2
特殊用药：镇静安 未使用此类药物，或卧床无法自行活动者
0
眠、利尿剂、降压
药、麻醉止痛剂、 24小时内使用任何一种或以上特殊药物
1泻剂、散瞳剂源自有陪护有 无0 1
合计
预防患者跌倒护理措施记录表
项目
1.床头放置防跌倒坠床标识
内容
执行打√
2.让患者及家属了解发生跌倒的危险性，告知注意事项
提高危机意识 3.让患者及家属了解目前的行动能力或限制，提高警觉
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
姓 名:
床 号:
住院号:
入院日期 ：
出院日期：
诊 断：
评估内容
危险因子
最近一年内跌倒史 曾有跌倒史 无
分值 0 1
得分
意识障碍
意识正常或深昏迷 偶尔或持续意识障碍
0 1
视力障碍
无
0
单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底线、复视、其它眼疾 1
活动正常，或卧床完全由他人处理
0
活动能力
有活动障碍，需他人、辅助器协助
1
活动障碍
行为
行为正常，或卧床无法自行活动者 躁动不安、沮丧
0 1
排泄
可自行处理，或卧床完全由它人处理 如厕需协助、尿频、腹泻、大小便失禁
跌倒坠床风险评估登记表(可编辑修改word版)
年月日
序号
日期
姓名
年龄
性别
住院号
责任护士
评估及时
信息准确
跌倒/坠床
严重程度
是
否
是
否
是
否
评估率
（严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫
伤以及不需要外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。
渑池县人民医院护理部2016年10月1日制定
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吉化总医院
患者跌倒登记表
姓名性别年龄科室病历号
诊断
一、发生时间年月日时分
二、患者一般状况
护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
□其它
自我照顾能力□自理□部分依赖□完全依赖
三、跌倒原因
□地面湿滑□在床上翻身□因疼痛无法控制
□下床活动时体力不支□其它
四、跌倒时情形
跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内
□其它
跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物
□其它
跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管
□灌肠后□其它
五、既往史
□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它
跌倒史（一年内）□无□一次□二次□三次□超过三次跌倒时患者身边有□护士或医生在□无人□家属在
□其他
健康宣教□已做□未做
是否使用约束带□是□否
六、跌倒后患者状态体温脉搏呼吸
血压其它
七、处理
□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者□缝合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式
□其它
八、跌倒造成的伤害
□无伤害□表皮擦伤部位伤口大小
□皮肤裂伤部位伤口大小
□骨折部位□其它
九、科室讨论分析记录：
填表人填表日期年月日。