合并肾功能不全的急性冠脉综合征患者抗凝治疗
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
CKD合并冠心病患者的抗栓药物治疗
阿替普酶
阿替普酶：是二代溶栓药物， 天然构型由血管内皮细胞合成， 具有纤维蛋白选择性，可特异性选择 血栓处的纤维蛋白，半衰期为 4~5 分钟，与 PAI-1 结合而被清除。 （1）全量 90 分钟加速给药法 ：首先静脉注射 15 mg， 随后以 0.75 mg/kg 于 30 分钟内持续静 脉滴注（最大剂量不超过 50 mg）， 继之 以 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过 35 mg）。 （2）半量给药法：50 mg 溶于 50 ml 生理盐水，首先静脉注射 8 mg， 其余 42 mg 于 90 分钟内 静脉滴注。 伴随治疗肝素用法 ： 溶栓前给予 UFH 60 U/kg（最大剂量为 4000 U）， 继之予 12 U/（kg•h）（最大量为 1000 IU/h） 泵入 48 小时， 同时监测 APTT 维持在 50~70 秒或 ACT 维持 在 180 ～ 220 秒， 48 小时后改为皮下注射 LMWH 4000 U，每 12 小时 1 次。溶栓前予依诺肝素 30 mg 静脉注射， 1 mg/kg 皮下注射， 每 12 小时 1 次，持续 7 天，合并 CKD 时，按照 eGFR 调整依诺肝素剂量。
尿激酶和重组人尿激酶原
尿激酶：属于第一代溶栓药物， 不具有纤维蛋白选择性， 半衰期为 14~20 分钟， 主要通 过肝脏清除。 溶栓方案 ： 150 万 IU 溶于 100 ml 生理盐水， 30 分钟内静脉滴注。 溶栓治疗结束后 12 小时皮下注射 UFH7500 U 或 LMWH， 共 3 ～ 5 天。
2、抗凝治疗-依诺肝素
LMWH ： 依诺肝素是 ACS 治疗中临床证据最多的 LMWH， 其抗Ⅹa因子的作用与抗Ⅱa 因子的 比值为 3.4︰1。 依诺肝素主要经肾脏清除，总用药量的 40% 经肾小球清除，因此CrCl 是影响依 诺肝素药代动力学和药效参数的主要因素， 严重肾损害时需减量。 2015 年 ESC 指南推荐， 依诺肝素可以作为 UA/NSTEMI 以及STEMI 患者侵入治疗（Ⅰ级推荐） 或保守治疗 （Ⅰ级推荐） 的抗凝选择。 FDA 对 CrCl ＜ 30 ml/min的 ACS 患者的推荐剂量为 1 mg/kg 皮下 注射， 每日 1 次。 由于 CrCl ＜ 30 ml/min 的患者通常未参与ACS 患者有关依诺肝素的 RCT， 因此， 有关该类患者使用依诺肝素的 RCT 数据有限， 故临床建议对该类患者使用 UFH， 并根据 APTT 或 ACT 调整肝素剂量（Ⅰ，C）。
ACS的抗凝治疗
LMWM临床研究间的比较
临床试验 FRIC ESSENCE TIMI-11B FRAXIS 入选标准 最后1次胸痛 在72h以内 最后1次胸痛 在24h以内 最后1次胸痛 在24h以内 最后1次胸痛 在48 h以内 随访时 间 45日 30日 43日 30日 终点 死亡、MI或心绞痛复发 两组皆为12.3% 死亡、MI和血运重建 分别19.8%和23.3% 死亡、MI和血运重建 分别为17.3%和19.7% 死亡、MI和心绞痛复发 分别为22.3%和22.2% P值 >0.05 0.016 0.048 >0.05
G
Courtesy of R. Virmani
凝血机制
凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成
XIIa IX
XIa IXa VIIa
组织损伤
组织因子
TFPI
X Va II (prothrombin) I (fibrinogen)
TFPI Xa
TFPI IIa (thrombin)XIII Fibrin X
12,000~15,000 40~50 1:1
++++ +++ 是 差 2小时 ++++ 是 ++++
4,500 13~22 4:1
+ + 否 好 4小时 + 否 +
低分子肝素的优势
疗效方面： • 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强 安全性方面： • 出血的风险减少 • 血小板减少症发生减少 • 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。
【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。
随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。
冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。
同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。
二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。
该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。
2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。
以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。
三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。
总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。
低分子肝素在冠脉介入术中的抗凝治疗--综述
低分子肝素在冠脉介入术中的抗凝治疗陈纪言赵洪磊综述广东省人民医院心内科5101001.低分子肝素与普通肝素区别[8--19]普通肝素，又称未分级肝素（unfractionated heparin , UFH），是经典的凝血酶抑制剂，从上个世纪80年代以来一直是急性冠脉综合征的首选药物。
低分子肝素（low weight molecular heparin LWMH）是通过有控制的酶或化学裂解UFH制备而成的各种长度的戊糖链，其平均分子量为UFH的1/3。
多数UFH分子在18个单位以上，对因子IIa和因子Xa的灭活比例几乎是一样的，约为1:1。
LWMH分子小于18个戊糖单位，其灭活因子Xa和因子IIa的比例约为2~4:1。
临床上LWMH的主要给药途径为皮下注射和静脉推注。
皮下注射后基本完全吸收，达肝素的生物利用度约为90%。
LWMH主要通过肾脏清除，静脉给药生物半衰期约为2-4小时，皮下注射生物半衰期约为3-6小时。
抗Xa因子活性与肌酐清除率有关，当肌酐清除率低于30-40mL/min时，抗Xa因子活性显著增强。
总之，LWMH相比UFH的优越性具体表现在以下几方面：1.无特异性结合蛋白结合，不易被PF4和富含组氨酸酶的糖蛋白灭活，所以血液中药物浓度水平比较稳定，临床使用过程中不需要活化的凝血时间(ACT Actived Clotting Time)及aPTT等指标的监测。
2.血浆半衰期比较长，主要在肾脏清除，清除速率固定。
皮下注射给药半衰期约3-5个小时，抗凝作用时间可以持续12个小时以上，所以不需要向UFH那样经常给药。
3.具有明显的抗Xa因子活性和相对较少的抑制组织因子旁路抑制剂（TFPI），可以有效抑制与血栓结合的纤维原，不产生UFH的“反跳”现象。
4.相对较少的促使血小板活性和血小板－内皮细胞之间的相互作用增加。
5.对vWF作用较弱。
2.低分子肝素在冠脉介入术中抗凝治疗的现状传统上，冠脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention PCI）中采用UFH 抗凝治疗，循证医学显示，PCI中监测ACT，并使之为此在250-300s之间则能保证手术的安全有效。
《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读+++
肌痛发生率（%）
10 8
6 4 2.9
阿托伐他汀10mg (n=7258) 阿托伐他汀80mg (n=4798)
2.7 1.4 1.5
2 0 所有原因肌痛
治疗相关肌痛
Am J Cardiol 2006;97:61–67
肾脏安全性
《共识》对肾脏安全性的推荐
• 他汀在肾脏安全性方面存在异质性 • 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 • 估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2的患者使 用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁 用瑞舒伐他汀
入院后24h内检测血脂水平
出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]
2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性
• 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征合并肾功能不全尿毒症期成功冠脉搭桥手术1例报道
急性冠脉综合征合并肾功能不全尿毒症期成功冠脉搭桥手术1例报道1临床资料患者女，54岁。
以“反复胸痛4年，加重6d”为主诉入院。
既既：高血压病史10年，最高220/120mmHg，自服拜新同，血压控制不佳。
2型糖尿病病史15年，自服降糖药物，未行系统监测，常有足部麻木疼痛的症状。
2008年于外院行右乳纤维瘤切除术，2010年于外院因白内障行超声乳化晶体植入术。
2011.3于外院诊断为糖尿病肾病尿毒症期，规律透析治疗中。
患者因胸部疼痛症状加重，急诊入院化验肌钙蛋白：1.62mmol/L，冠脉造影提示：冠心病，三支病变；前降支，旋支，对角支及右冠状动脉均有85%以上的狭窄，介入治疗失败。
且介入治疗过程中患者出现严重胸痛加剧，持续不能缓解，应用静脉泵入硝酸甘油治疗效果欠佳。
急诊转入我科，给予强化抗血小板治疗，采用阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班三联治疗，同时应用利尿剂降低患者前负荷，应用钙离子通道阻断剂减少冠脉痉挛同时减低心脏后负荷，患者胸痛症状得以控制。
术前心脏超声提示：LVD61mm，LVEF56%。
术前评估：冠心病，三支血管病变，为手术指证。
Euroscore 评分11分，为高危患者。
患者心绞痛得以控制，病情平稳后，停用阿司匹林和氯吡格雷5d，同时应用低分子肝素抗凝治疗，调整心脏功能，并规律透析。
并在术前三天连续透析治疗后，于入院后第12日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术中顺利完成AO-SVG-D1-LCX序贯血管桥，LIMA-LAD，AO-SVG-RCA，四支血管桥；术后控制K+的摄入，维持在3.5～4.5mmol/L，血流动力学稳定下，在术后第三天开始行常规透析治疗。
患者术后恢复良好，术后10日拆线，顺利出院。
2讨论冠脉外科治疗的人群年龄在逐年提高，伴有肾功能不全甚至肾衰竭的患者不再少数。
冠心病术前合并肾功能衰竭并规律透析患者的手术风险大，从本例患者可以看出肾衰竭不是搭桥手术的禁忌证。
即使术前依赖透析的患者行冠脉外科手术治疗也可以得到满意的效果［1］。
抗凝药物的研究进展及临床应用现状
抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。
随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。
一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
肝素分为普通肝素和低分子肝素。
普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。
低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。
2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。
华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。
二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。
达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。
2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。
它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。
这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。
三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。
对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。
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92% 29% 61.6% 3.8% 74.3% 47% 42% 13.3% 16%
30.3%
正常/轻度肾功能不全
（n=7591）
94% 36.3% 55.7% 2.5% 83.8% 25.2% 53.3% 19.5% 22%
பைடு நூலகம்
不同肾功 能分层， 患者用药 比例对比 P<0.05
39.8%
Heart：2003，89：1003-1008
ACS +CKD
治疗不规范
抗血小板治疗策略
内容
CKD合并ACS的相关预后结局较差 CKD合并ACS病人的出血风险高 个体化抗血小板和抗凝治疗的原则 新型抗栓及抗凝药物的应用前景
2011 ACCF/AHA指南更新
特殊人群：慢性肾病患者
Class I 1. UA/NSTEMI患者必须测定肌酐清除
*p < 0.05 , **p < 0.0001 across all categories of renal function within ACS patients.
Heart 2003;89:1003–1008
肾功能不全增加ACS患者院内死亡风险
前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年： 随着肾功能不全程度加重，各类ACS的院内死亡风险均显著增高 eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院内死亡风险最高
轻度：CCr 60-89 ml/min （n=7591) 中度：CCr 30–59 ml/min (n=3397) 重度：CCr < 30 ml/min (n=786)
Heart 2003;89:1003–1008
肾功能不全增加ACS患者院内 心血管事件/死亡风险
GRACE登记研究：14个国家、94家医院共纳入 1,1774例ACS患者
1.133
1.0111.27
0.032
European Heart Journal 2005;26:2285-2293
北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629
出血评估的有效工具出台 —— CRUSADE出血评分
ACS合并CKD患者药物治疗现状： 指南推荐的药物治疗不充分
ACS合并CKD患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、 双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。
终末期
进展期
发病初 基线高风险
（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）
CVD
心功能衰竭 心血管事件
冠心病, LVH
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
GRACE登记研究：全球ACS患者 超过1/3合并CKD
14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能 不全患者>30%
率，且根据某些经肾脏排泄的特殊 治疗药物，必须根据药代动力学调 整用量 (Level of Evidence: B) 2. 新推荐: 接受心肌血运重建的患者使 用对比剂时必须给予适当的预先水 化治疗 (Level of Evidence: B) 3. 新推荐: 根据肌酐清除率计算对比剂 容积，有助于估算最大对比剂容积 以免增加对比剂相关性肾病的风险. (Level of Evidence: B)
其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁）
北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629
内容
CKD合并ACS的相关预后结局较差 CKD合并ACS病人的出血风险高 个体化抗血小板和抗凝治疗的原则 新型抗栓及抗凝药物的应用前景
肾功能不全与ACS患者院内出血相关
肾功能不全是ACS患者院 内大出血的强预测因子
预测因子
肌酐清除率（ml/min） <30 30-60
95%CI
2.51 1.32
1.82-3.54 1.02-1.71
012345
中国ACS-PCI患者肾功能状 态调查，院内出血的危险因
素（校正后）
年龄 (>65岁)
OR 95%CI
1.907
1.1073.28
P值
0.02
肾功能
(eGFR每降低 10mL/min)
UA：P=0.05 STEMI/NSTEMI: P<0.0001
＋Dialysis
Am J Cardiol 2003;92:509–514
肾功能不全直接影响ACS患者远期预后
前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年： 肾功能不全严重程度与ACS患者长期死亡风险直接相关： eGFR15-29ml/min但未行透析的患者远期死亡风险最高，ESRD+部分透 析者次之
治疗
院内药物治疗 ASA 氯吡格雷 ACEI ARBs β阻断剂 利尿剂 他汀 溶栓药 GP IIb/IIIa
院内介入治疗 PCI或CABG
严重肾功能不全
（n=786）
91.1% 23.9% 55.7% 6.4% 69.3% 61.6% 33.4% 7.2% 11.3%
22.6%
ACS 中度肾功能不全
肾功能不全
ACS n（%）
STEMI n（%）
NSTEMI/UA n（%）
正常/轻度
7591(64.5%) 3068(65.1%) 4523(64.1%)
中度
3397(28.9%) 1347(28.6%) 2050(29.0%)
重度
786(6.7%) 301(6.4%)
485(6.9%)
肾功能不全分级：
months Am J Cardiol 2003;92:509–514
中国PCI患者约60%合并CKD
ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行 PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全
肾功能状态 肾功能正常
eGFR （mL/min）
≥90
例数（%）
1339（37.4%）
轻度肾功能不全 中度肾功能不全 重度肾功能不全
60 -＜90 30 -＜60
＜30
1778（49.5%） 434（12.1%） 38（1.0%）
}2250例 （62.6%）
* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女 性)
合并肾功能不全的ACS患者的 抗栓治疗
陈韵岱 中国人民解放军总医院
内容
CKD合并ACS的相关预后结局较差 CKD合并ACS病人的出血风险高 个体化抗血小板和抗凝治疗的原则 新型抗栓及抗凝药物的应用前景
心血管疾病（CVD）与慢性肾病（CKD）： 并行并存，相互影响
CKD
肾功能衰竭 eGFR降低 白蛋白尿