压疮诊疗与护理规范
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位——坐骨结节三、压疮高危人群1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；2、老年患者；3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
压疮诊疗及护理规范
一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
医院医院压疮诊疗及护理规范(标准版)
医院压疮诊疗及护理规范
一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
故又称为压力性溃疡。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
二、压疮发生因素
（一）患者发生压疮的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压疮危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压疮发生的高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压疮好发部位
平卧位：枕骨粗隆、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：坐骨结节、腘窝、足跟。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
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压疮诊疗与护理规范
1、压疮定义：
机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部
组织的溃疡。
2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝
处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
3 、压疮的临床表现：
（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（ 2）压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
局部有红、肿、痛、麻木感；
（ 3）压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。
（ 4）压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
5）压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可
出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。
感染向周边、深部扩散，可深达肌
层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
4、压疮的处理：
对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。
水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
二期压疮：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水泡时，未破
的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径》 5mm ）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。
对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。
若已形成黑
痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生
肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。
感染创面可酌情用银离子敷料抗
感染。
可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
5 健康教育：
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。
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