加强定点医疗机构社会医疗保险服务管理能力建设的思考

力建设的途径和方法。
关键词医疗机构；社会保险；能力建设
【中图分类号］Ｒ１７【９文献标识码］Ａ【文章编号］１０ — ６ｘ２ｕ）００２ — ２０１５８（０１ — ０１０
ＴｈｕｈｓｏｈｈｎｅｅｔｏｐｔｉｉｇＡｂｕｏｉｌＭｅｉａｅｕｉｙＳｒｉｅＭａａｅｎｆｔｅＦｘｄ— ｏｎｏｇｔｆｔｅＥｎａｃｍｎｆＣａａｃｙＢｕｌｎｏｔＳｃａｉｄｄｃｌＳｃｒｔｅｖｃｎｇｍｅｔｏｈｉｅｐｉｔ
ＭｅｃｌｎｔｕｉｎＹＧｕｊｎＩｉＣｉｅｅｒｒａｈＣｒ，２１，２（０：２－２ｉｉｏｄａＩｓｔｔ／ＡＮＷ－ａ，ＬＮＧＬ／ｈｎｓｉｙＨｅｌａｅ０１５１）１２／Ｐｍａｔ
ＡｂｔａｔＷｉｈｃｅｅａｉｎｏｅｈｒｃｕｉａｎｅｈｃｒｙｔｍｓｒｆｒａｄｔｅｉｌｍｅｔｔｎｏｏｉｌＩｓｒｎｅＬｗ，ｓｒｃｔｔｅａｃｌｒｔｆｎｗｐａｍａｅｔｌａｄｈａｈａｅｓｓｅｅｏｍｎｈｍｐｅｎａｉｆＳｃａｎｕａｃａｈｏｃｏｉｄｐｉｔｍｅｉａｎｔｕｉｓｓｏｌｃｉｌｅｈｅｄｆｔｅｓｃａｎｕａｃｙｔｍｅｏｆｅ－ｏｎｄｃｌｉｓｉｔｎｈｕｄａｔｅｙｍｅｔｔｅｎｅｓｏｈｏｉｌｉｓｒｎｅｓｓｅｒｆｒ，ｓｏｌｍｐｏｅｔｅｍｅｉａｘｔｏｖｍｈｕｄｉｒｖｈｄｃｌｓｒｉｅｑａｉｎｅｕｅｔｅｃｓ，ｓｏｌｋｒｏｔｅｅｔｎａｄｐｏｅｌｓｆｔｅｅｓｎｉｌｍｅｉｉｅ，ｓｏｌｏｔｌｔｅｅｖｃｕｔａｄｒｄｃｈｏｔｌｙｈｕｄｍａｅｐｒｙｓｌｃｉｎｒｐｒｕｅｏｈｓｅｔｄｃｎｓｉｉｏｙａｈｕｄｃｎｒｈｏｕｒａｏａｌｎｒａｅｏｄｃｌｅｐｎｅ．ｏｃｎｒｔｇｏｈｏｓｒｃｉｎｏａａｉｕｌｉｇｏｘｄｐｉｔｍｅｉａｎｔｕｉｎ，ｎｅｓｎｂｅｉｃｅｓｆｍｅｉａｘｅｓｓＣｎｅｔａｉｎｔｅｃｎｔｕｔｆｃｐｃｔｂｉｎｆｆｅ－ｏｎｄｃｌｉｓｔｔｓｎｏｙｄｉｉｏａｄｔｒｕｈａａｙｉｇｏｅｍａｎｐｏｌｍｓａｄｄｆｃｌｅｔｈｒｓｎｔｇ，ｄｓｕｓｓｔｅａｐｏｃｅｎｔｏｓｔｍｐｏｅｔｅｎｈｏｇｎｌｚｎｆｈｉｒｂｅｎｉｕｔｓａｅｐｅｅｔｓａｅｔｉｉｔｉｓｅｈｐｒａｈｓａｄｍｅｈｄｏｉｒｖｈｃ
定点医疗机构作为新一轮医药卫生体制改革的主体，如
１全民医保制度对定点医疗机构的影响
１１社会保险制度对医疗机构运行影响增强．
的需要，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本，促进基本药物的优先选择和合理使用，控制医疗费用不合理增长。围绕提升
定点医疗机构社会保险服务管理能力建设，通过分析现阶段服务管理能力建设中存在的主要问题和难点，探讨提升服务管理能
中国初级卫生保健２１０１年１Ｏ月第２５卷第１０期（总第３０期）１
加强定点医疗机构社会医疗保险服务管理能力建设的思考
阳武军① ．Leabharlann 莉＠摘要随着我国新医药卫生体制改革深入推进，以及《会保险法》社的颁布实施，定点医疗机构要主动适应社会保险制度改革
ｃｐｃｔｕｌｉｇｏｅｖｃｎｇｍｅｔａａｉｂｉｎｆｓｒｉｅｍａａｅｎ．ｙｄ
Ｋｅｒｓｙｗｏｄｍｅｉａｓｉｔｎ；ｓｃａｎｕａｃ；ｃｐｃｔｕｌｉｇｄｃｌｉｔｕｉｎｔｏｏｉｌｉｓｒｎｅａａｉｂｉｎｙｄＦｒｔａｔｏ ’ ｄｒｓｃｏｌｆｕｌａｔＳｎＹａ — ｅｉｅｓｔｉｓ－ｕｈｒＳａｄｅｓＳｈｏｂｉＨｅｌｏＰｃｈ，ｕｔｓｎＵｎｖｒｉｙ，Ｇｕｎｚｏａｇｈｕ，５１００，Ｃｈｎ０８ｉａ

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加强医疗保险管理,创新医保工作思路

加强医疗保险管理，创新医保工作思路作者：李欣来源：《科技与企业》2014年第01期【摘要】本文阐述了新形势下医疗保险管理工作难题，提出了调整和完善医保政策，探索工作思路，创新管理方法，提高监督管理力度，形成整个医保系统的良性循环，真正实现医保工作管理机制合理，运作规范，效果提高，职工受益。

真正体现医疗保险的统筹互济作用。

【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。

医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。

常言道，三分政策七分管理。

这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。

面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。

其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。

这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。

在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。

目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。

一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。

面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。

“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。

定点医疗机构管理亟待加强

定点医疗机构管理亟待加强随着医疗保险制度改革的不断深化，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为主体的、覆盖全体居民的基本医疗保障体系已经初步形成，并且正在有效地发挥着社会“安全网”、“稳定器”的作用。

但是应该看到，医疗保险一项重要惠民工程，也是一道世界性难题，我国的医疗保险制度改革是立足于我国国情在探索中前进的，在改革的过程中不可避免地存在着不尽如人意的地方。

因此加快完善医疗保险制度是我们当前乃今后一个较长时期的一项重要而艰巨的任务。

近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。

检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。

主要表现在：一是不合理收费。

有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。

二是不合理用药。

有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。

三是“挂床”住院。

在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。

四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。

如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。

以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。

近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。

这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。

二、利益驱动。

因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。

医保定点医疗机构管理存在的问题及对策

医保定点医疗机构管理存在的问题及对策医保定点医疗机构管理存在的问题及对策完善医保定点医疗机构管理的思考县自建立基本医疗保险制度以来,初步建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗保险、补充医疗保险等为补充的多层次医疗保险体系。

截止目前,城镇职工、城镇居民医保覆盖率已达90%以上,遍布城乡28家定点医院和17家定点药店形成的医疗服务网络为全县8万多名参保人员提供了不同层次的医疗服务,基金运行比较平稳,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。

随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保障覆盖面的不断扩大,如何强化定点医疗机构医疗服务管理,确保基金安全运行,是摆在医保部门面前的一道重要课题。

一、当前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原因医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。

近年来,我们发现少数定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策。

主要表现为分解住院、放宽入院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象,加重了患者自费负担,加大了医保基金支付压力。

产生上述问题的主要原因是：一是受经济利益驱使。

定点医疗机构为了增加本单位的经济收入,与医护人员自身的工资、奖金直接挂钩,而损害参保人员的合理医疗需求,误导消费,增加医保人员的经济负担。

二是由于参保人员不完全了解掌握目前的医保政策、用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制,给上述情况的产生造成可乘之机。

二、提高定点医疗机构监管质量的措施通过对定点医疗机构管理存在问题及原因的分析,根据医保改革的具体实践,在定点医疗机构的管理上必须采取以下措施：（一）规范医疗行为,严把协议关。

医保部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范定点医疗机构医保服务行为,落实基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,具有法律效力的文本：一是细化管理项目。

明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,从医疗服务项目设施范围、诊疗项目管理到用药管理,服务质量到费用控制,费用支付到争议处理等都要细化,并明确界定,保证协议执行。

对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考

对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考继职工基本医疗保险之后、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险相继建立，定点医疗机构是医疗保险制度的载体，只有通过定点医院和定点药店，医疗保险待遇才能落实到参保人员身上，因此定点医疗机构是医保的最前沿。

只有加强对定点医院的管理工作，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保者的切身利益。

一、医保定点机构服务中存在的问题定点医疗机构对医疗保险政策不重视，管理不到位。

一些医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，由于定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚，甚至有的定点医疗机构还采取不同的手段骗取医疗保险基金，导致了医疗保险基金的流失，主要表现在以下几个方面：一是对冒名顶替的医疗行为不予制止。

现在参保人都是持卡到定点医疗机构就医或是购药，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。

由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。

一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。

还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

非医疗保险用品代替医疗保险用品，用非范围内用药代替范围内用药，用其它物品代替药品，把非慢性病当做慢性病来使用医保基金。

二是医保制度执行不严，违规行为时有发生。

定点医疗机构不规范的医疗服务行为比较突出，定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。

各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。

医疗扩张性消费状况严重，超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。

部分定点医院存在着对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单，重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等现象；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生。

医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策

医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策摘要：我国的医疗保险改革对于我国的城镇职工具有重大意义，但是在我国的医疗保险定点医疗机构监管当中还存在着很多的问题，对于定点医疗机构应该怎样加以管理，才能够有效避免统筹基金的流失，这是一个值得深究的问题。

笔者在本文中就将针对医疗保险定点医疗机构监管当中的问题和对策方面的相关内容做出简要的分析和探讨，希望所得结果可以引起大家的关注和重视，也希望这篇文章能够为相关领域提供可行的参考。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管引言：当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。

我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。

然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。

因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。

1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。

所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。

而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。

这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病癥也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。

当前医保定点医疗机构管理存在的问题及建议

违规原因
一是力图节省个人医疗费用，骗取统筹基金。一部分参保人员为了达到住院少花钱的目的，小病大养，办理假住院、冒名住院以骗取统筹基金；另外，目前公立医院的公益性减弱，看病贵、看病难已经成为一个公认的社会事实，少部分参保人群就试图寻找不符合规章制度的渠道节省医疗费用。
二是定点医疗机构工作人员对现行医疗保险政策执行力度不够。一些定点医疗机构与医疗保险监管部门之间缺乏沟通，医保监管部门下发到定点医疗机构医保科的文件没有传达到医院的各科室，或者传达过程中歪曲原意，导致定点医疗机构出现违规用药的情况，医、保双方产生建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系，在工作中建立 “五员”监督模式：一是医疗服务监察员。医疗服务监督管理部门设立医疗服务监督管理岗位，配备专职人员，明确其职责和工作范围。同时将定点医疗机构和定点零售药店分为若干组，每组由一个专职人员负责，监察员分别负责一定数量的定点机构，定期轮换。二是医院专管员。向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管工作人员，跟踪审查参保人员住院的每一个环节，发生问题随时处理。三是医保管理员。大型定点机构设立医疗保险管理科室，设立专人负责医保工作，配备医疗财务和计算机专业人员。四是医保联络员。定点医疗机构在每个科室指定一名医护人员负责本科室医保工作的协调和医保各项规章制度的落实，使医保管理形成完整的医保工作链。五是社会监督员。从社会聘请义务监督员，充分发挥社会监督职能。
（三）严格费用结算。一是严格结算程序。定点医院向医保部门提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不按时上报材料的，当月不予结算；材料不全的，补齐材料后再结算。二是严格结算过程，准确掌握出入院诊断标准、及时录入参保人员信息和各项费用明细，对串换和挂靠病种发生的费用统筹基金不予支付。三是坚持公正、科学的结算原则。医疗保险费用的支出管理是关键环节，采取“总量控制、定额管理、部分病种实行单病种管理、超支共担”的结算办法，在费用审核方面严格执行3个目录，认真审核收费价格和各项费用合理性，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

加强医疗保险管理,创新医保工作思路

机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。
镳ｉ蓍藩
加强医疗保险管理，创新医保工作思路
李欣中铁十九局集１０００
治疗情况，如有不合理现象及时提出。【摘要ｌ本文阐述了新形势下医疗保险管理工作难题，提出了调整和药、１．３有的放矢。抓住重点检查一：完善医保政策，探索工作思路，创新管理方法，提高监督管理力度，形成整对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重个医保系统的良性循环，真正实现医保工作管理机制合理，运作规范，效果提高，职工受益。真正体现医疗保险的统筹互济作用。点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核
医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。准后一定要请医院签字认可。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一１．４根据群众投诉。做好检查处理工作为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法：新措众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个施。人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规

医保定点医院管理存在问题及对策

医保定点医院管理存在问题及对策摘要：医疗保险作为社会保障体系的重要内容，医保工作的开展关系到医保中心、定点医院以及参保人三方的利益，而医保定点医院直接向参保人提供医疗服务，在此过程中必须要做好费用的控制。

落实医保政策的主体也是定点医院，因而医保定点医院的管理成效会直接影响到医保基金的使用效率和参保人的权益保障情况。

但是受到观念以及运营模式的限制，当前医保定点医院的管理中存在诸多的问题。

针对于此本文就医保定点医院管理中存在的问题进行了分析，并提出相应的解决对策。

关键词：医保定点医院管理问题对策一、医保定点医院管理中存在的问题1.1存在医保冒名顶替的现象目前,在定点医院由于门诊费用不能报销,参保人多要求住院,因为住院可报销大部分费用,这样原本不用住院的病人却办理了住院手续,但实际上这些人并没有住院。

在一些大医院,病床本来就很紧张,这种“挂床住院”现象不仅浪费了医疗资源,还导致一些需要住院的重症参保人不能及时住院治疗;另外,虽然现在大部分公民都参加了医疗保险,但仍有一些人未参加医疗保险,而这些非参保人员为了能使自己在住院时少出一些医疗费用,就借用参保人员的名义办理住院手续,让医疗保险方替他们出钱,盗取医保基金。

1.2用药和记账的不合理医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。

在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。

同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。

但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。

1.3医疗收费不合理医疗收费不合理的存在会直接导致医保报销问题的出现，影响参保人的利益和医保基金的使用效果。

目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。

关于新形势下深化医院医保管理的思考

甘肃医药2020年39卷第12期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.12医疗保险是我国医疗改革的重要政策之一，医保各项政策的普及与落实对实现我国社会和谐有着重要作用。

医改为医院医保工作的实施创造了良好的社会发展背景，同时也为新形势下的医疗保障管理带来了更多的挑战。

目前，各地区医院都非常重视医保管理工作，但由于传统管理方式在医保实施过程中仍然存在较多问题。

为促进医疗保障体系不断发展壮大，必须从医院、医保、患者三个方面着手，逐步完善医保管理制度，加强医保管理体系建设，促进医保管理工作更高效的开展。

1医院医保管理体系的产生及意义1.1医院医保管理体系产生我国医保管理体系起步较晚，1998年国家发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，各地根据实际情况相继实施医疗保险制度，启动时间不尽相同。

建立医保专门管理机构，配备相应的管理人员，保证临床医疗行为准确传达到社保相关管理机构，并提供患者医疗费用情况，进行医疗定性补偿。

目前，医院医保管理体系正在逐步完善过程中，截止2020年，医保定点医疗机构已经达到了17万家。

医疗机构医保工作由专人负责，规模大或者发展比较快的机构单独设立了医保相关管理部门。

这些部门和专业人员在参保管理、费用报销、医保宣传、数据维护等方面履行职能，为医保惠民利国发挥了重要的作用。

1.2医保管理体系建立的意义医保就是社会医疗保险，是我国医改的重要政策，是患者在疾病治疗所产生相关费用中作出的疾病补偿的一种保险，它是改善人民生活、提高人民生活质量的重要保障。

目前我国医疗保障覆盖率高，可以实现人人参保，人人可保障［1］。

职工医疗保险是按国家的相关法律法规强制用人单位给职工参保形成医疗统筹的保险方式，具有延续性，职工参保直至退休后都可以获得一定的保障，在发生重大疾病的情况下，医疗保险可以报销患者的绝大部分费用，减轻家庭经济负担。

医保管理体系的建立，有效促进了保障性医疗保险的实施，看病难、看病贵的问题得到了极大的改善，群众更加相信党和国家的医疗政策，有利于提高政府公信力。

加强定点医疗机构有效管理的思考

加强定嘿。疗机构有效管理的思考医
孔祥礼
摘要：医保定点医院在对医保患者提供医疗服务过程中存在违反医保用药原则等多种不规范行为，造成医疗费用畸是形增长的主要因素。分析了定点医疗机构为了自身利益而出现各种不规范行为的制度原因，为要保证医保基金得到认
务提供者始终处于主动地位，其服务供给也处于相对垄断地位，者的医疗消费是被动的。目前，者还很难通过市场手患患
段来选择医疗服务的内容和数量，也没有足够的动机去控制
医疗费用的支出。其次，由于医保管理机构监督乏力。医疗是保险管理机构缺乏积极主动的费用控制意识，相关管理人员
、
医疗机构存在的问题及原因分析
我国实施的基本医疗保险制度，是对提供医疗服务的机
构进行定点管理，医疗保险机构与定点医疗机构签订合作协
缺少相当的医疗知识，少监管的主动权。其三，关财政补缺有
收稿日期：０８０－１２０保险制度过程中，何更有效地保障如基本医疗要求，做到因病施治、理检查、理用药，医并合合是疗保险管理工作面临的重要课题。近几年，药费用居高不医下，得医疗保险面临收不抵支的巨大风险。要达到医改的使预期目标，实控制医疗费用的上涨，须加强制度约束，切必克服有关医疗机构存在的问题，力处理好医、、三者之间努患保

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