鼻咽癌的淋巴结转移解剖分区1
鼻咽癌的癌症(TNM)分期
鼻咽癌的癌症(TNM)分期
鼻咽癌的癌症分期(TNM)可分为四期，其中包含了肿瘤侵犯鼻咽附近组织的程度(T)、淋巴腺是否被侵犯(N)、以及是否有远处转移(M)三个因素。
依据1997年国际联合抗癌联盟/美国联合癌症委员会所推荐的TNM分类法，将鼻咽癌分为：
第1期
肿瘤只局限于鼻咽部内，无淋巴结及远处转移。
第2期
肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部，且尚无鼻咽旁(parapharyngeal)、淋巴结侵犯及远处转移。
第3期
1、肿瘤局限于鼻咽部内或是已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、无鼻咽旁转移但已有单侧小于6
公分的颈淋巴结转移。
2、肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、且有鼻咽旁转移，无或有合并单侧小于6公分的颈淋巴结转移。
第4期
1、肿瘤虽尚未侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但已有双侧小于6公分的颈淋巴结转移。
2、肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。
第5期
肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。
第6期
不论肿瘤的侵犯程度，但已有锁骨上窝淋巴结转移，或有任一颈淋巴结大小是等于或超过6公分的。
第7期已有远处如骨骼、肝脏、肺脏或脑部的转移，而不论肿瘤侵犯程度与淋巴结是否有转移。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌相关解剖及靶区勾画ppt课件
重要结构-翼腭窝
重要结构-颅底诸孔
重要结构-卵圆孔（靶区意义CTV1）
重要结构-圆孔（靶区意义CTV1）
重要结构-破裂孔（靶区意义CTV1）
重要结构-咀嚼肌
咬肌 颞肌 翼内肌 翼外肌
闭口
张口
张口困难
鼻咽癌五大综合征
综合征
损伤神经
临床表现
最主要特点
眶上裂综合征
III（动眼）、IV 患侧眼球活动障碍、眼 （滑车）、V1（眼 球固定、眼球外凸、眼 神经）、 VI（展） 睑下垂、眼裂以上面麻
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
目主要内容
1 2 3 4 5
38
鼻咽癌概述 相关解剖 靶区勾画原则 实例解读
患者资料
麦某某，女性，52岁 症状：头痛、右耳听力下降 查体：右上颈部2区4*3cm淋巴结
颅底受侵？鼻咽侧壁、咽旁受侵？
影像学表现(T3N2M0 III期)
靶区名称
GTVnx GTVrpn GTVnd CTV1
CTV床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围
咽后转移淋巴结 颈部转移淋巴结 包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm* +整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm
涵盖CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列 结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙， 颅底，部分颈椎和斜坡**
临床表现
症状体征 颈淋巴结肿大（75-80%）
回吸性血涕 耳鸣或听力减退
鼻塞 头痛 张口困难 面部麻木 复视 眼球外展受限 伸舌偏斜
侵犯病变部位 淋巴结转移 鼻咽肿块 咽旁间隙 后鼻孔 颅底骨质 翼外肌 第V对颅神经
鼻咽癌 淋巴结转移标准
鼻咽癌淋巴结转移标准
鼻咽癌淋巴结转移的标准是指该癌症是否已经扩散至周围淋巴结
地区。
按照国际TNM分期系统，鼻咽癌淋巴结转移的判断标准包括以
下几个方面：
1. N0期：表示淋巴结没有发生转移，没有发现有肿大或异常。
2. N1期：表示单侧区域的颈部淋巴结发生转移，且淋巴结不超
过6个。
3. N2期：分为N2a和N2b两个亚期。
- N2a期：表示单侧颈部的淋巴结转移超过6个但不超过9个。
- N2b期：表示双侧颈部的淋巴结转移或者转移数量超过9个，或
者转移至颈部深部区域淋巴结。
4. N3期：表示淋巴结转移已经扩散到颈部深部结构如颈动脉鞘、颈静脉窝等。
以上是常见的鼻咽癌淋巴结转移标准，医生将根据临床情况和医
学影像学检查等进行综合评估和判断。
请咨询医生获取更详细的信息。
鼻咽癌靶区确定与修改
鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。
鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。
u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。
–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。
淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。
影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。
临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。
CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。
[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~
![[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~](https://img.taocdn.com/s3/m/c6acd1c9370cba1aa8114431b90d6c85ec3a88ab.png)
[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~鼻咽癌淋巴结转移【病例】图1A~C男，45岁，右颈肿物3个月。
图1D男，52岁，回缩性涕血、鼻塞2个月。
图1E男，35岁，鼻咽不适4个月，双颈无痛性结节1个月。
图1F男，58岁，左颈淋巴结肿大10d。
图1【影像所见】图1A～C双侧咽后组、颈上、中深组、颈后三角区淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等强化。
图1D左颈上深组淋巴结肿大，边缘规则，边缘呈环状强化，内部呈均匀低密度区。
图1E双颈上深组及左侧腮腺内淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。
图1F双颈中深组及左侧颌下淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。
【病理诊断】均为鼻咽癌淋巴结转移。
【临床与病理特点】鼻咽癌颈淋巴结转移（lymphnode metastasis of nasopharyngeal carcinoma）—般认为首诊时 80%～90%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。
转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关，多为双侧发生，常见于颈静脉链周围淋巴结。
咽后组、颈后三角区为特征性部位，咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结。
【影像检查方法选择】CT增强可显示转移淋巴结特征性强化改变，而MR扫描对鼻咽部原发病灶的性质及范围显示较CT更具有优势，脂肪抑制T2WI可清楚显示高信号转移淋巴结，均为常用检查方法。
【诊断要点】1.多为双侧发生，常见于咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结，其中颈上深组淋巴结转移最常见，为80 ~90%，可有颌下、颏下及腮腺内淋巴结转移。
2.咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结，转移率约为70%。
3.约80%鼻咽癌淋巴结转移形态规则，边缘清楚。
4.常呈中等度强化，约40%内部可有低密度区。
5.约10%呈边缘不规则强化，内部低密度坏死改变，9%淋巴结内呈内壁规则的密度均匀一致的环状低密度区。
6.MR显示淋巴结边界清楚，信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI 呈中、高信号，增强扫描均匀强化。
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇(2)
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
鼻咽癌靶区勾画
限定剂量（GY）
尽可能减少受照剂量
5%体为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为最高剂量≤9Gy。
王某某 cT2N2M0
黄： PTV60.45
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2
粉：54.25
吴某某
cT3N2M0
粉：60.8
粉：60.8 绿：70.4
粉：60.8 绿：70.4
粉：60.8 绿：70.4
PGTVnx+ 1.Ⅰ、Ⅱ期定义相当于前述CTV1，予PTV66 2.Ⅲ、Ⅳ期患者，为(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm， rpn 予PTV68.2Gy，再予包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 510mm +整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm PTV66 PGTVnd PTV60 PTV54
GTVnd + 5-10mm，予PTV64
CTV2
还包括淋巴结高危区
淋巴结低危区
具体解剖界限与范围可参照如下：
前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm； 后界：前1/3椎体和斜坡；
上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔
和卵圆孔）； 下界：第二颈椎椎体上缘； 侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。
靶区设置—颈淋巴结CTV
淋巴结
需预防照射的颈部淋巴引流区 域 CTVnd
单颈淋巴结转移 同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区 双颈淋巴结转移
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
9/22
鼻咽癌淋巴结转移
淋巴结坏死
2018/9/15
总论
腔内
ห้องสมุดไป่ตู้超腔
颅底
淋巴结
10/22
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
2/22
鼻咽癌淋巴结转移
1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）
2： 胸锁乳突肌胸骨头 （sternocleidomastoid muscle, sternal head）
3：胸锁乳突肌锁骨头 （sternocleidomastoid muscle ,clavicular head） 4：锁骨下静脉（subclavian vein） 5：锁骨下动脉（subclavian artery） 6：臂丛（brachial plexus） 7：胸大肌（pectoralis major muscle ） 8：锁骨（clavicle） 9：斜角肌（trapezius muscle） 10：锁骨上淋巴结（supraclavicular lymph nodes）
Ⅴ区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
7/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅳ区 锁骨上淋巴结
肩胛舌骨肌
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
8/22
鼻咽癌淋巴结转移
淋巴结转移的诊断标准
大小：
最小径：
其他区域：≥10mm ⅠB及颈静脉二腹肌淋巴结：≥11mm
形状：长/短径≤2
强化形式：环形强化（内部坏死）
鼻咽癌淋巴结转移
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
1/22
鼻咽癌淋巴结转移
分区
Ⅰ区：颏下/颌下
Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间 Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间
Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间
Ⅱa：颈内静脉后缘以前 Ⅱb：颈内静脉后缘以后
Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间 Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下 Ⅴ：副神经链组 Ⅵ：颈前淋巴结
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
3/22
鼻咽癌淋巴结转移
肩胛舌骨肌
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
4/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅰa区
Ⅰb区
Ⅱa区
Ⅱb区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
5/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅲ区
Ⅴ区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
6/22
鼻咽癌淋巴结转移