机电类特种设备监督检验申请单
机电类特种设备监督检验申请单(样表)
北京市特种设备检测中心
记录编号：空白表式编号：BSEIC/CX0606 —A/0
机电类特种设备监督检验申
请单
20XX 年XX 月XX 日（申请日期） 注意事项：
1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关 材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”规定，申请人对提供材料的真实性负责,
并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2. 在安全检验合格有效期届满前 1个月提出定期检验申请。
3. 上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4. 本表由申请人填写一份。
备注 使用单位应急救援电话: 维保单位应急救援电话:
申请人（签章）申请人签字。
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
特种设备报检申请报告
一、报告概述本报告针对我公司所使用的特种设备进行报检申请。
为确保特种设备的安全运行，根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，特向贵局提交以下报检申请。
二、特种设备基本情况1. 设备名称：XX型号XX规格的特种设备2. 设备编号：XXXXXXX3. 设备购置日期：XXXX年XX月XX日4. 设备使用单位：XX公司5. 设备使用地点：XX省XX市XX区XX街道XX号6. 设备使用用途：XX行业三、特种设备安全状况1. 设备使用过程中，严格按照操作规程进行，确保设备安全运行。
2. 定期对设备进行维护保养，及时发现并排除安全隐患。
3. 设备使用过程中，未发生任何安全事故。
四、报检目的1. 为了确保特种设备的安全运行，保障人民群众的生命财产安全。
2. 按照相关法律法规要求，履行特种设备使用单位的法定义务。
3. 接受贵局对特种设备的监督检验，提高设备安全性能。
五、报检内容1. 提交特种设备使用登记表、设备安全技术档案、设备定期检验报告等相关资料。
2. 提交特种设备操作人员资格证书、特种设备使用单位安全管理人员资格证书等相关人员资质证明。
3. 提交特种设备使用单位安全管理制度、应急预案等相关安全管理资料。
4. 提交特种设备使用单位年度安全培训计划、安全培训记录等相关培训资料。
六、报检时间1. 请贵局在收到本报告后，尽快安排特种设备检验人员对我公司特种设备进行监督检验。
2. 如有需要，我公司愿意配合贵局安排的检验时间。
七、联系方式1. 联系人：XX2. 联系电话：XXXXXXXXXXX3. 电子邮箱：XXXXXXXXXXX八、结语为确保特种设备的安全运行，我公司高度重视特种设备的安全管理，严格按照相关法律法规要求，加强特种设备的安全使用。
本次报检申请，旨在接受贵局的监督检验，提高设备安全性能。
请贵局予以审批，并对我公司特种设备进行监督检验。
敬请审阅！XX公司XXXX年XX月XX日。
特种设备使用前报验申请表
□ □ □ □ □ □
有无专业维保单位 设备管理、操作人员持证情况 有无设备事故应急措施和救援方案 设备分布示意图 设备操作规程
安装单位意见： （盖章）
监理单位意见： （盖章） 同意报检 □
使用（建设）单位意见： （盖章） 同意报检 □
不同意报检 □ 不同意报检 □
年
月
日
年
月
日
年
月
日
备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□” ； 3.意见栏的被选框在同意或不 同意后面填“■” 名称 数量 设备台数 要求检验日期 年 月 日Байду номын сангаас年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 锅 炉 压力容器 压力管道 电 梯 起重机械 厂 机
意见栏的被选框在同意或不同意后面填名称数量压力容器压力管道设备台数要求检验日期特种设备使用前报验申请表续一btjcxby033设备型号生产厂家设备技术参数一出厂编号额定载荷输送能力梯级宽度高度设备技术参数二额定蒸发量额定压力容积长度直径温度受理意见受理意见
特种设备使用前报验申请表
新疆兵团特种设备检验研究中心： 我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报 使用前验收，请予以安排。
开工告知书* 施工记录与自检报告* 安装施工方案* 安装过程中事故记录与处理报告 变更设计证明文件 监理报告 设备购买及安装合同* 设备维修保养制度
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
产 品 随 机 资 料
部件安装图册及安装说明书 电梯六大安全部件型式试验报告结论副本 电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本 起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺 栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合 格证 起重机设计要求做强度试验的构件试验报告 起重机产品安全技术监督检验报告 锅炉、压力容器产品质量证明书 制造监督检验证书 制造单位的制造资质证书副本
特种设备检验委托申请书
尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。
根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。
一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。
2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。
3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。
4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。
三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。
2. 设备使用单位的相关证明材料。
3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。
4. 设备的检验报告（如有）。
5. 其他相关材料。
四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。
2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。
五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。
2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。
特此申请请相关管理部门予以安排和指导。
一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。
8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。
三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。
本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。
四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。
2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。
3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。
4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。
5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。
6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。
五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。
2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。
3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。
4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。
特种设备提前报检申请书
尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。
现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。
2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。
3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。
四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。
3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。
敬请贵部门予以审批，并给予指导。
如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。
特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。
特种设备法定检验申请
告知单号（适用于安装改造修理）
序号
设备名称
规格型号
设备注册代码
（或新设备设备代码）
检验类别
检验有效日期
备注
注：1、安装、修理改造与定期检验必须分开填写。机电类与承压类设备必须分页填写。
2、本申请Байду номын сангаас式两份。
编号：
特种设备法定检验申请
山东省特种设备检验研究院淄博分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备需要检验，并承诺在检验前按要求做好相关的资料准备、现场安全准备和检验检测各项准备（辅助）工作，请予安排。
（公章）
年月日
单位名称
（全称）
联系人
单位详细地址
联系电话
设备所在地
拟检时间
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编号：
申请单位
申请人证照编号
联系人
联系电话
设备类型
电梯□ 起重机□ 轻小型 □ 索道□ 游乐设施□ 其它□
施工类别
安装□ 改造□ 重大维修□ 定期□
设备地址
制造单位
施工（维保）
单位
资格证书编号
确认竣工日期
产权（使用）单位（盖章）
上次检验日期
序号
设备名称
设备注册代码(定期)
2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。
3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4.本表由申请人填写一份。
起重量（起重机）
1
2
3
4
5
备注
申请人(签章)年 月 日
注意事项1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。