电梯年度自检报告——样本
长春特检院电梯年度自检报告书
自检记录编号：电梯年度自检报告书(仅供企业参考，自检项目不少于本报告)使用单位注册代码制造单位设备名称维保单位自检日期xxxxxxxxxx有限公司说明1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、消防员电梯、杂物电梯；2.检验依据：GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》3.“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录；4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定；6.对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明；7.本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效；8.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；9.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存；10.本自检记录仅供参考使用，各单位使用过程中可自行增加自检项目。
无机房电梯附加检验项目经测量：门锁锁紧元件啮合长度最小值为mm门扇之间、门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙最大值为mm150N人力施加最不利点时层门间隙最大值mm。
电梯自检报告-范本模板
曳引驱动电梯
使用单位名称:
设备代码：
设备类别:曳引与强制驱动电梯设备使用地点：
自检日期:
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。
2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。
3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无
此项或/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值.
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与
强制驱动电梯》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
8、本报告复印无效。
9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存.
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
附表。
电梯年度自检报告范本
电梯年度自检报告范本一、前言为了确保电梯的安全运行，保障乘客的生命和财产安全，根据国家相关法律法规和技术规范的要求，我们对电梯所在建筑物名称的电梯具体型号和编号电梯进行了年度自检。
本报告旨在记录自检的过程、结果和发现的问题，并提出相应的整改措施和建议。
二、电梯基本信息1、电梯型号：具体型号2、制造单位：制造单位名称3、安装单位：安装单位名称4、注册代码：注册代码编号5、使用单位：使用单位名称6、设备地址：电梯所在具体地址7、额定载重量：具体载重量数值8、额定速度：具体速度数值9、层站数：具体层数和站数10、控制方式：控制方式描述三、自检人员信息1、自检负责人：负责人姓名2、自检人员：人员姓名 1、人员姓名2……四、自检依据1、《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第 1 号、第 2 号修改单2、《电梯制造与安装安全规范》（GB 7588-2003）3、电梯的随机技术文件和使用维护说明书五、自检工具和仪器1、万用表2、绝缘电阻测试仪3、限速器测试仪4、游标卡尺5、钢直尺6、塞尺7、声级计8、照度计六、自检项目及结果（一）技术资料1、制造资料电梯制造许可证、整机型式试验证书或报告齐全有效。
产品质量证明文件齐全有效。
安全保护装置和主要部件的型式试验合格证齐全有效。
机房及井道布置图、电气原理图、安装使用维护说明书齐全有效。
2、安装资料安装许可证和安装告知书齐全有效。
施工方案、施工过程记录和自检报告齐全有效。
安装质量证明文件齐全有效。
3、使用资料使用登记资料齐全有效。
安全技术档案齐全有效，包括日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自检记录、应急救援演习记录等。
以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度齐全有效，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等。
（二）机房及相关设备1、机房通道和通道门通道畅通，无障碍物。
通道门的高度和宽度符合要求，门锁功能正常。
电梯年度自检报告2024
电梯定期检验自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。
2、检验依据《电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7001-2023)、《电梯维护保养规则》(TSG T5002-2017)3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7001-2023)的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
8、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。
注2：标有“▲”的项目仅适用于有机房曳引驱动电梯，标有“△”的项目仅适用于无机房曳引驱动电梯。
注3：标有“★”的项目〔A1.2.4.7(4)、A1.3.7〕表示对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，如果该项目未按照TSG T7001-2009进行过检验，并且未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注4：标有“☆”的项目〔A1.2.3.4、A1.2.3.6、A1.3.8〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2009(含第2、3号修改单)或者TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注5：标有“■”的项目〔A1.2.4.3(1)、A1.2.5.2(2)(3)、A1.2.6.9、A1.2.7.5(3)、A1.2.7.7(2)〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注6：标有“▼”的项目〔A1.2.3.3（3）、A1.2.5.1、A1.2.5.2、A1.2.5.3、A1.2.7.2、A1.3.7〕未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时至少满足该项目中标记部分的要求。
电梯年度自检报告范本
电梯年度自检报告范本关键信息项：1、电梯基本信息电梯型号：＿___________________________电梯编号：＿___________________________注册代码：＿___________________________使用单位：＿___________________________安装地点：＿___________________________制造单位：＿___________________________维护保养单位：＿___________________________下次检验日期：＿___________________________2、自检日期：＿___________________________3、自检人员：负责人：＿___________________________成员：＿___________________________11 技术资料审查111 制造资料产品质量证明文件齐全。
电梯整机型式试验合格证书或者报告书有效。
产品使用维护说明书内容完整。
112 安装资料安装许可证和告知书齐全。
施工方案、施工过程记录和自检报告完整。
变更设计证明文件（如有）齐全。
113 改造、重大维修资料（如有）改造或者重大维修许可证和告知书齐全。
改造或者重大维修的清单、施工方案、施工过程记录和自检报告完整。
更换的安全保护装置和主要部件的型式试验合格证及相关资料有效。
114 使用资料使用登记资料齐全，内容与实物相符。
安全技术档案齐全，保存完好。
日常维护保养合同有效。
电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证有效。
12 机房及相关设备121 机房通道及通道门通道畅通，无障碍物。
通道门的高度和宽度符合要求，能保持关闭状态。
门锁和警示标识完好。
122 机房照明和插座机房照明正常。
插座完好，电源有效。
123 机房温度和通风机房温度在规定范围内。
通风装置工作正常。
124 机房结构和尺寸机房结构无明显变形和损坏。
《电梯年度自行检查记录报告》
3、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB7588-1995 及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者 可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1 号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为 7（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
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营工表 099/第 1 版
设置正常，安全装置有效
作业场地
7 无机
(2) 井道外电气复位装置
房电梯
(1) 平台进(出)装置与电气安全装置
附加项
(2) 机械锁定装置设置与电气安全装置
59
目
平台上的 作业场地 (1) 活动式机械止挡装置设置
设置正常，安全装置有效
(2) 检查机械止挡装置工作位置的安全
装置
紧急操作 (1) 装置的功能
自检要求：
1、应严格按照自检标准对下述所列自检项目及内容进行检查并填写自检结果。（ “√” 为检查确认正常； “○” 为经调整后确认正常；“－”为本梯没有此部件）
2、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行下行制动试验，(标注符号◆处)，对于 轿厢面积超过规定（见下表）的载货电梯时还需进行静态曳引试验。（标注符号▲处），在此情况下，应当将 这些项目列入《电梯年度自行检查记录报告》。
报告编号：
电梯年度自行检查记录报告
使用单位： 规格型号： 保 养 类 别 ： 保修□ 标准保养□ 全保□ 自检日期：
日立电梯（中国）有限公司
分公司
共7页 第1页
营工表 099/第 1 版
注意事项：
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电 梯定期检验前的自行检查。 2．本报告应当印刷或由计算机打印输出。用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。 3．本报告无检验、审核、批准人员签字和分公司维保部专用章或者公章无效。 4．2010年4月1日前已完成安装、改造或重大维修的，制造、安装和改造、重大维修资料如有缺陷，应当由分 公司协助使用单位予以完善。 5．本报告一式两份，由分公司和使用单位分别保存，以一梯一档案的方式，至少保存2个检验周期。
电梯自查报告
电梯自查报告电梯自查报告1xxx项目工程于xx年x月xx日，按相关要求由建设单位牵头组织监理单位、施工单位及产权单位相关人员成立自检自查整改领导小组对我项目两台施工电梯进行检查、整改验收工作。
具体检查整改工作汇报如下：一、安全管理检查1、已建立安全生产责任制，各种规章制度，安全技术操作规程。
2、安全专项方案已按要求进行落实到位。
3、已对操作人员进行书面安全交底，建立安全管理制度要求操作、检查人员做好定期检查维修保养制度记录（如后附件）。
4、电梯操作人员严格遵守安全操作规程，并持特种作业证上岗（如后附件）。
5、施工电梯已办理相关备案手续（如后附件）。
二、施工电梯使用状态技术检查1、接零接地线、电缆线、电缆线导向架、缓冲弹簧完好。
地线无松动，电缆完好无损、无障碍，机件无漏电，安全装置、电气仪表灵敏有效。
2．电梯标准节、吊笼（梯笼）整体等结构表面应无变形、锈蚀；标准节连接螺栓无松动及缺少螺栓情况。
3．动力部分工作平稳无异声，齿轮箱无漏油现象。
4．各部结构应无变形，连接螺栓无松动，节点无开（脱）焊现象，钢丝绳固定和润滑良好，运行范围内无障碍，装配准确，附墙牢固符合设计要求。
卸料台（通道口）平整，安全门齐全，两侧边防护严密良好。
5．齿轮、齿条、导轨、导向滚轮及各润滑点保持润滑良好。
6．安全制动器的使用在有效期内，未过标志上日期，电梯制动器调节松紧适度。
7．电梯上下运行行程内无障碍物，超高限位灵敏可靠。
吊笼四周围护的钢丝网上。
建设单位：年月日监理单位：年月日施工单位：年月日产权单位：年月日电梯自查报告2使用单位：注册代码：设备类别：设备名称：维保单位：自检日期：填写说明1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则――曳引与强制驱动电梯》、第1号修改单及《电梯使用管理与维护保养规则》制定。
2、本报告适用维护保养单位对曳引与强制驱动电梯的年度现场检验情况报告。
3、标记说明（1）检验结论①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”或“√”；②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”或“×”；③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。
电梯自查报告
电梯自查报告为了确保电梯的安全运行，保障乘客的生命财产安全，提高电梯的服务质量，我司于自查日期对所负责管理的电梯进行了全面的自查。
现将自查情况报告如下：一、电梯基本情况我司所管理的电梯位于具体地点，共计X部。
其中，品牌 1电梯X 部，品牌 2电梯X部，涵盖了乘客电梯、载货电梯等不同类型。
这些电梯的投入使用时间分别为具体时间 1至具体时间 2。
二、自查依据本次自查依据《特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》等相关法律法规和技术规范进行。
三、自查内容及结果（一）技术资料1、电梯制造单位提供的出厂随机文件齐全，包括产品质量合格证明、安装及使用维护说明书、电气原理图等。
2、电梯安装单位提供的安装资料完整，如安装许可证、施工方案、自检报告等。
3、电梯的日常维护保养记录、故障维修记录等档案资料均有详实记录，并按照规定进行保存。
（二）机房1、机房环境整洁，通风良好，无杂物堆积。
2、机房内的照明、插座等电气设备正常工作，无漏电现象。
3、机房内的紧急救援操作装置标识清晰，操作灵活可靠。
4、限速器动作灵活，校验报告在有效期内。
（三）井道1、井道内的照明正常，导轨表面清洁，无严重锈蚀。
2、轿厢与井道壁的间距符合要求，不存在刮擦现象。
3、对重装置运行平稳，无异常响声。
4、井道内的安全开关动作可靠，如极限开关、限速器张紧开关等。
（四）轿厢与层站1、轿厢内的照明、通风、报警装置等正常工作，紧急照明在断电时能自动亮起。
2、轿厢内的操纵按钮、显示面板功能正常，标识清晰。
3、层站召唤按钮、层楼显示正常，层门自闭装置有效，门锁电气触点接触良好。
4、轿厢在运行过程中，无明显晃动和异常响声。
（五）底坑1、底坑环境干燥，无积水和杂物。
2、底坑内的缓冲器固定可靠，无锈蚀和变形。
3、底坑内的急停开关功能正常。
（六）电气系统1、电梯的供电系统正常，电压稳定，接地良好。
2、控制柜内的电气元件无过热、烧焦等现象，接线牢固。
3、电动机运行平稳，无异常发热和噪声。
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设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079
电梯年度自检报告
——曳引与强制驱动电梯
使用登记证号梯冀BDS
使用单位XX市新市区老槐树餐厅
整机编号出厂编号
设备名称乘客电梯
设备类型曳引式客梯
检验类型定期年检
自检日期2011.4.5
XX三洋电梯XX
说明
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。
2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。
3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。
4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。
报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。
5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。
6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。
结论用语“合格”、“不合格”。
7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。
凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。
9.不合格的电梯，须经施工单位整改。
自检或复检合格方能申报验收检验。
10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。
11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
XX三洋电梯XX
曳引与强制驱动电梯自检报告
设备基本信息
XXXXX电梯XX
曳引与强制驱动电梯自检报告第2页共5页
曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号BDDTDJ201004-0079 第3页共5页
曳引与强制驱动电梯自检报告
项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注3：标有█的项目为根据规定，在检验过程中需要测量并记录数据的项目。
XX三洋电梯XX
曳引与强制驱动电梯自检报告
报告编号：BDDTDJ201004-0079 第5页共5页
附页：限速器实测记录
设备地点：XX市风帆一区报告编号：BDSY0001
XX三洋电梯XX
曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号：BDSY0001
相关信息：
限速器实测记录：
经测试，限速器动作速度符合要求。
（数据粘贴处）
（数据粘贴处）
签字：
（测试单位章）
年月日。