山西省医疗机构首次执业注册表格
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制
医疗机构简况
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.儿科
□07.01 新生儿专业
□02.全科医疗科□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□03.内科□07.04 小儿呼吸专业
□03.01 呼吸内科专业□07.05 小儿心脏病专业
□03.02 消化内科专业□07.06 小儿肾病专业
□03.03 神经内科专业□07.07 小儿血液病专业
□03.04 心血管内科专业□07.08 小儿神经病学专业
□03.05 血液内科专业□07.09小儿内分泌专业
□03.06 肾病学专业□07.10小儿遗传病专业
□03.07 内分泌专业□07.11 小儿免疫专业
□03.08 免疫学专业□07.12 其他
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业□08.小儿外科
□03.11 其他□08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□04.外科□08.03小儿泌尿外科专业
□04.01 普通外科专业□08.04小儿胸心外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目□08.05小儿神经外科专业
□04.01.02 胰腺移植项目□08.06其他
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业□09.儿童保健科
□04.03 骨科专业□09.01儿童生长发育专业
□04.04 泌尿外科专业□09.02儿童营养专业
□04.04.01 肾脏移植肾脏移植项目□09.03儿童心理卫生专业
□04.05 胸外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.05.01 肺脏移植项目□09.05儿童康复专业
□04.06 心脏大血管外科专业□09.06其他
□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业□10.眼科
□04.08 整形外科专业
□04.09 其他□11.耳鼻咽喉科
□05.妇产科□11.01耳科专业
□05.01 妇科专业□11.02鼻科专业
□05.02 产科专业□11.03咽喉科专业
□05.03 计划生育专业□11.04其他
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专□12.口腔科
□05.06 其他□12.01牙体牙髓病专业
□12.02牙周病专业
□06.妇女保健科□12.03 口腔粘膜病专业□06.01 青春期保健专业□12.04 儿童口腔专业
□06.02 围产期保健专业□12.05 口腔颌面外科专业□06.03 更年期保健专业□12.06 口腔修复专业
□06.04 妇女心理卫生专业□12.07 口腔正畸专业
□06.05 妇女营养专业□12.08 口腔种植专业
□06.06 其他□12.09口腔麻醉专业
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□12.10口腔颌面医学影像专业□21.康复医学科
□12.11 口腔病理专业
□12.12 预防口腔专业□22.运动医学科
□12.13 其他
□23.职业病科
□13.皮肤科□23.01职业中毒专业
□13.01 皮肤病专业□23.02尘肺专业
□13.02 性传播疾病专业□23.03 放射病专业
□13.03 其他□23.04 物理因素损伤专业
□23.05 职业健康监护专业
□14.医疗美容科□23.06其他
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科□24.临终关怀科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科□25.特种医学与军事医学科
□15.精神科□26.麻醉科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业□27.疼痛科
□15.03 药物依赖专业
□15.04精神康复专业□28.重症医学科
□15.05社区防治专业
□30.医学检验科
□30.01 临床体液、血液专业
□15.06临床心理专业□30.02 临床微生物学专业
□15.07司法精神专业□30.03 临床化学检验专业
□15.08其他□30.04 临床免疫、血清专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□16.传染科□30.06 其他
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病□31.病理科
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业□32.医学影像科
□16.05动物源性传染病专业□32.01 X线诊断专业
□16.06 蠕虫病专业□32.02 CT诊断专业
□16.07 其他□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□17.结核病科□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□18.地方病科□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□19.肿瘤科□32.09介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□20.急诊医学科□32.11 其他
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□50.中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针炙科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业
□50.18 其他
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.06其他
□52.中西医结合科
* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生健康委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
法定代表人签字表。
医疗机构执业许可需提交资料
医疗机构执业许可（首次注册）：1. 医疗机构申请执业登记注册书；2. 《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3. 医疗机构用房产权证明或者使用证明；4. 医疗机构建筑平面图和科室分布图；5. 验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所资质证件复印件；6. 医疗机构规章制度；7. 医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；8. 医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书；9. 医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表；10. 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录；11. 消防部门出具的验收合格意见书；12. 环保部门出具的环评报告；开业一个月内上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告；13. 与特种垃圾处理部门签订的协议；14. 《山西省卫生机构（组织）分类代码证》；15. 授权委托书；16. 受委托人身份证（复印件）；17. 卫生计生行政部门规定提交的其它材料。
医疗机构执业许可（变更申请）：医疗机构申请变更诊疗科目提交材料目录：（一）、医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料：（申请增设诊疗科目名称以原卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准。
）1. 《医疗机构申请变更登记注册书》、《医疗机构诊疗科目申报表》；2. 《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件；3. 拟增设诊疗科目人员名录（名录包括人员姓名、性别、年龄、身份证号码、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号及执业证书编号）；4. 拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录；5. 拟增设诊疗科目医疗用房平面图；6. 拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；7. 拟开展的医疗技术服务项目名称；8. 受理卫生行政部门需要提交的其它材料。
备注：按照属地管理的原则,医疗机构申请增设诊疗科目应当向当地卫生计生行政部门提出申请，经当地卫生计生行政部门初审同意后，逐级报送至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）组建负责人登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制章）章）填表说明封面的填写此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35 号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统9）中。
地划归其他类（4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“2”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“2”。
人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书
山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书一、申请机构基本信息1、机构名称：2、机构法定代表人：3、机构类型：4、机构地质：5、机构联系方式：6、机构注册资金：7、机构成立时间：8、机构人员构成：a：医生数量：b：护士数量：c：行政人员数量：二、机构资质及执业许可1、机构执业许可证编号：2、卫生行政部门颁发的相关资质证书：三、医疗设备及环境1、机构拥有的医疗设备清单：a：设备名称：b：设备型号：c：设备数量：2、医疗设备的采购途径及购买凭证：四、医疗服务能力及专科设置1、机构提供的医疗服务范围：a：门诊服务：b：住院服务：c：体检服务：d：特殊医疗服务（如心血管、肿瘤等）：2、机构设置的专科及人员情况：a：专科名称：- 专科主治医生数量：- 专科护士数量：- 专科卫生技术人员数量：五、质量管理及安全防护措施1、机构的质量管理体系：a：是否建立了ISO9001质量管理体系： b：是否建立了医院感染管理制度：2、机构的安全防护设施：a：消防设施：b：逃生通道：c：安全设施（监控、报警等）：六、医疗费用及结算方式1、机构的医疗费用收费标准：2、机构的医疗费用结算方式：a：与基本医疗保险相关的结算方式： b：其他医疗保险相关的结算方式：七、医疗事故及投诉处理机制1、机构的医疗事故处理机制：a：医疗事故报告流程：b：患者投诉处理流程：2、机构的医疗纠纷解决途径：a：医患调解委员会：b：医疗事故仲裁委员会：八、申请附件清单1、执业许可证复印件：2、资质证书复印件：3、医疗设备购买凭证复印件：4、质量管理及安全防护制度文件：附录：法律名词及注释1、基本医疗保险：指由组织实施的、以城乡居民在医疗服务机构就医时支付的一种医疗费用，以及参保人员在基本医疗保险范围内享受的一种特定的、有保障的医疗服务。
2、医疗设备：指用于医疗诊断、治疗和康复的设备，包括医疗仪器、医疗器械和医疗耗材。
3、专科：指在医学专业领域内，侧重于研究和治疗特定疾病或特定器官系统的医疗科室。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构申请执业登记注册书
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）：哈尔滨市XXXXX医院（章）组建负责人：张XXX （章）登记号：黑卫医证非字直第XXXXX号（医疗机构代码）申请日期： 20XX年 XX月 XX日批准文号：中华人民共和国卫生健康委员会制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代理人：。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
执业医师首次注册申请表完整优秀版
执业医师首次注册申请表完整优秀版执业医师首次注册申请表完整优秀版尊敬的监管部门：我特此向贵部门申请首次注册为执业医师，诚挚希望得到您的认可和支持。
为了便于审查，请查阅以下完整的注册申请表。
申请人个人信息：姓名：性别：出生日期：籍贯：身份证号：专业：现从事医疗工作单位：执业地点：教育背景：毕业院校：所学专业：学位：获得时间：医学资格和证书：获得医生资格证书时间：执业医师注册证书编号：注册时间：工作经历：工作时间：工作单位及岗位：专业技术职务：执业医师职业发展计划：请简要描述您未来五年的职业发展计划：以上是我个人的详细信息，希望能够通过您的审查并获得执业医师注册资格。
我深知执业医师的责任和义务，将以高度的责任感和职业道德对待患者的生命和健康。
同时，我愿意积极参与医疗质量的提升和学术交流，不断提升自己的专业水平。
作为一名医生，我将严格按照执业医师职业行为规范，恪守执业医师的医疗伦理和道德规范，确保提供高质量、安全有效的医疗服务。
我将尊重患者的权益，保障患者的知情权、自主权和隐私权。
同时，我将积极参与医患沟通，与患者进行充分的交流，以达到诊疗共识。
为了提升自身的医学水平和专业素养，我将努力学习最新的医学知识和技术，不断提高自己的临床技能和治疗能力。
我将积极参加各类学术会议和研讨会，扩大自己的医学视野和知名度。
同时，我也将关注医学科研的进展，积极参与科研项目，推动医学知识和技术的创新。
我相信，只有通过不断学习和努力，才能成为一名优秀的执业医师。
作为一名医生，我将一如既往地以患者为中心，将他们的健康和安全放在首位，竭尽全力为他们提供优质的医疗服务。
同时，我也将注重团队合作，与其他医务人员共同合作，提升医院的整体医疗水平。
感谢您对我的认可和支持，我相信在贵部门的指导和监督下，我将能够成为一名合格并且优秀的执业医师。
我愿意承担起这份神圣的责任，为广大患者的健康奉献自己的力量。
再次感谢您审阅我的申请，并请您在方便的时候通知我相关的审核进程和结果。
医疗机构申请执业登记注册书完整版本
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称: （章）设置单位（人）: （章）法 定 代 表 人 : （章） （主要负责人）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)批准文号 字（ ）第 号申请日期 年 月 日醴陵市卫生和计划生育局制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)：设置审批机关： 设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（ ） 设置单位： 组建负责人： 机构类别： 机构级别：所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）主管单位名称： 服务对象： ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址： 网址或电子邮箱：服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他服务 备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：医院业务科室机构分类登记表入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
人员情况（一）人员情况（二）技术学历结构年龄结构注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
核准登记事项申请单位保证书申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人（签字）年月日年月日提交材料和上级主管部门意见审查、主管领导核批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
山西省医师执业注册“一单通”申请审核表(201908版)
山西省医师执业注册“一单通”申请审核表
201908版拟执业机构（公章）：法定代表人/负责人（签章）：填报时间： 年 月 日
经办人：审批机关：山西省卫生健康委员会批准时间： 年 月 日
负责人：
注：此表格每页最多10人，超出10人请分页连续打印，红色字体每页需体现。
填表说明（请详细阅读，不需要打印。
）
1.医师执业注册需提供《山西省医师执业注册“一单通”申请审核表》（一式两份参照样表填写）及相关证书原件，同时通过国家医师管理信息系统向审批机关提交相应申请。
2.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》、聘用证明、《住院医师规范化培训证明》等材料由医师拟执业单位审核留存；
3.变更执业范围必须提供高一级学历证明或《山西省执业（助理）医师培训合格证明》；
4.聘用期限或规培期限填写起止时间，如XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日；
5.医师执业注册条件由拟执业机构参照《中华人民共和国执业医师法》《医师执业注册管理办法》等法规进行审核。
医疗机构申请执业登记注册书(范本)
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用
29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他（2）
主管单位名称XXXXXXXXX
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）
医疗机构地址XXXXXXXXX
电话XXXXXXX传真XXXXXXX邮政编码XXXXXX
法
疋
代
表
人
19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院
经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天） 除所得的商数。
21•附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）XXXXXXX（章）
组建负责人李XX（章）
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期2006年6月8日
字（）第 号
中华人民共和国卫生部制
附表5—1
填表说明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)最新版
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、表2 服务对象；填写要求同4。
6、表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。
在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入17、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。