病历书写规范及核心制度考核
(2024)医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案
8、护理级别由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定 ，有关分级护理的说法错误的是（） [单选题] A、特级护理适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者; 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 B、一级护理适用于病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术 后或治疗期间需要严格卧床的患者。 C、二级护理适用于病情稳定或处于康复期且生活能力轻度依赖的 患者。(正确答案)
13、下列关于病例讨论会的说法不正确的是（） [单选题] A、病例讨论必须事先做好准备，由科主任或主任（副主任）医师 主持 B、主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题， 提出分析意见，会议结束时负责总结 C、讨论会内容由经治医师记录，必须全部记入病历内(正确答案)
14.某患者在门诊部消化内科普通门诊就医期间，突然发生病情变 化，生命体征不稳定，需要抢救，应该由谁负责组织?（） [单选题] A、急诊科及其RRT B、消化内科及接诊医师(正确答案) C、门诊部主任和急诊科及其RRT
B、24小时(正确答案) C、48小时
20.关于“三级查房”，正确的是 （） [单选题] A、副主任以上医师每周查房1次 B、主治医师每天查房两次 C、主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 (正确答案) D、主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱
21.风险较高、过程较复杂、难度较大的手术属于（） [单选题] A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术(正确答案) D、四级手术
9、患者急诊就诊后，患者需要收住院治疗的，由（）决定收治科 室。 [单选题] A、急诊科首诊医师(正确答案)
医疗核心制度18条病历书写制度
医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。
为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。
一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。
二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。
三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。
四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。
五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。
六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。
七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。
八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。
九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。
十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。
十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。
十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。
十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。
十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。
十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。
病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案
病历书写基本规范、十八项医疗质量与安全核心制度全员考试试题姓名：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿得分：＿＿＿＿＿一、填空题（每空1分，35题，共35分）1、医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。
2、取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
4、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱5、临时医嘱是指有效时间在24小时小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
6、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
7、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时小时内完成。
上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。
上级医师首次查房记录仅需记录一次即可。
9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。
病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
10、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。
11、主要诊断选择三个原则：对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长。
12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
13、手术记录应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者（主刀医师）签名。
14、首次病程记录于患者入院 8 小时内完成。
19、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
医疗安全与质量控制,病历书写及医疗核心制度考试题
医疗安全与质量控制，病历书写及医疗核心制度考试题1、医疗风险管理的目的是什么？ [单选题]降低医疗成本提高医疗质量保护患者权益(正确答案)提高医生收入2、病历书写的基本原则是什么？ [单选题]准确性(正确答案)完整性一致性易读性3、医生在病历中应当如实记录什么？ [单选题]患者症状治疗方案诊断结果(正确答案)手术费用4、不属于医疗核心制度的是：（） [单选题]A 、首诊负责制B 、危急值报告制度C 、医院感染管理制度(正确答案)D、查对制度5、病历书写中的模糊词语是指 [单选题]含糊不清的描述(正确答案)详细的描述专业术语简洁的描述6、病历中的“CC”通常指的是什么？ [单选题]主诉(正确答案)体格检查诊断结果治疗方案7，死亡病例，一般情况下应在 ( ) 内组织讨论，特殊病例 (存在医疗纠纷) 应在（）内进行讨论。
(C ) [单选题]A 、1 天、6 小时B 、3 天、12 小时C 、 1 周、 1 天(正确答案)D 、5 天、 1 天8、医疗纠纷的解决方式包括 [单选题]调解仲裁诉讼以上都是(正确答案)9、医疗事故的分类标准有几种 [单选题]2种3种4种(正确答案)5种10、医疗事故的责任主体包括 [单选题]医生护士医院(正确答案)手术器械厂商11、医疗质量与安全是医院工作的什么？ [单选题]A. 核心(正确答案)B. 辅助C. 附属D. 周边12、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位（） [单选题]A、10分钟(正确答案)B、15分钟C、20分钟D、30分钟13、门诊 3 天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） [单选题]A 、转入上级医院诊疗(正确答案)B 、组织会诊讨论C 、上报院领导处理14、医疗纠纷的预防措施包括 [单选题]加强沟通提高医疗技术水平完善医疗制度以上都是(正确答案)15、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（） [单选题]A 、让患者到它院诊治B 、移交给接班医师(正确答案)C 、等上班后再继续诊治16、病历书写中应注意的问题有哪些笔迹潦草语言不通顺专业术语过多(正确答案)信息不准确(正确答案)17、医疗纠纷的调解方式有哪些医患协商(正确答案)人民调解(正确答案)医院调解(正确答案)仲裁18、以下情况属于医疗风险预警标准的是:A. 危重患者抢救及高风险手术患者(正确答案)B. 对自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的(正确答案)C. 对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的(正确答案)D. 对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的(正确答案)19、医疗事故的常见原因包括以下哪些人为疏忽(正确答案)设备故障(正确答案)医疗技术不熟练患者自身原因(正确答案)20、医疗风险管理的具体措施包括建立风险评估机制(正确答案)加强医疗监管(正确答案)提高医疗质量(正确答案)完善医疗制度(正确答案)21、医疗事故的预防措施包括以下哪些强化培训(正确答案)加强沟通协作(正确答案)完善手术流程(正确答案)提高医疗技术水平(正确答案)22、医疗保险的基本原则包括全民参保(正确答案)统筹支付(正确答案)公平公正(正确答案)经济适用(正确答案)23、病历书写的规范要求包括书写清晰(正确答案)信息完整(正确答案)语言简洁(正确答案)笔迹工整(正确答案)24、医疗警示制度的相关措施包括（）A认真落实《医患沟通制度》(正确答案)B认真落实高风险环节签字制度(正确答案)C落实节假日主任查房制度(正确答案)D绿色安全生命通道(正确答案)25、关于疑难病历讨论制度的规定。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度病历作为医疗记录的重要部分，承载着医务人员对患者信息的记录和医疗决策的依据。
病历书写的规范与否直接关系到医疗质量和医患关系。
本文将介绍病历书写的规范要求以及相关的核心制度。
一、病历书写规范的重要性病历书写规范是医院和医务人员必须重视并遵守的基本要求。
它不仅关系到医务人员的职业形象和专业能力，更重要的是直接影响到医疗质量和医患关系的建立与维护。
1. 传递患者信息病历是医患沟通的重要桥梁，通过准确详实的书写，医务人员能够准确传达患者的病情、病史、检查结果等信息，有助于其他医务人员对患者的全面了解，从而提供更加精准的医疗服务。
2. 提供医疗决策依据医生在制定诊疗方案时需要依据患者的病历来进行分析和判断。
准确清晰的病历记录可以为医生提供有效的医疗决策依据，避免因信息不明确或遗漏而导致的误诊、漏诊等问题。
3. 法律风险防控病历是医院与患者之间交流和沟通的重要凭证。
在医疗纠纷发生时，病历成为法律机构判断医疗责任的主要依据。
只有规范、真实和准确的病历才能有效防控医院和医生的法律风险。
二、病历书写规范的要求为了确保病历书写的准确性、规范性和完整性，医院和医务人员需要按照以下要求进行操作。
1. 标题和格式病历书写应以患者基本信息为标题，如患者姓名、性别、年龄、住院号等，并按照时间的先后顺序进行排序。
整个病历应按照科别或临床科目的规定格式进行书写，如门诊病历、住院病历、手术记录等。
2. 病历内容病历内容应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等。
每一部分应有层次清晰的小标题，以便医务人员查找和阅读。
3. 用词准确规范病历应使用准确、简洁和规范的医学用语，避免使用俚语、口语和生僻词汇。
尽量避免使用缩写和简写，如有必要使用缩写，应在文中明确解释其含义，以免引起歧义。
4. 准确记录病历书写应尽量详实准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。
对于重要的体征、症状、检查结果和治疗方案，应进行具体记录，以确保信息的完整和准确。
医疗核心制度与病历书写基本规范
医疗核心制度与病历书写基本规范医疗核心制度，作为医疗行业的基础和核心，对于医生和患者来说都至关重要。
医疗核心制度的建立和完善，不仅关系到医患之间的信任和沟通，还直接关系到医疗质量的提高和医疗效率的增加。
而病历作为医疗核心制度的重要组成部分，对医务人员来说，是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对患者来说，也是保障自身权益和健康的重要手段。
因此，病历的书写要符合一定的基本规范，以确保医疗质量和患者的权益。
首先，病历的格式要规范统一。
病历应该具有标准的格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、诊疗过程、治疗计划等内容。
其中，患者个人信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等等；主诉是患者自己描述病情的陈述；现病史是医生根据患者陈述和自己的观察得出的病情描述；既往史包括患者过去的病史和治疗情况等；诊疗过程是医生对患者进行各种检查的结果和相关诊断；治疗计划则是根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。
其次，病历的书写要准确简明。
医生在书写病历时，应该尽量使用精简的语言表达患者的病情和治疗过程，避免出现模糊和不准确的描述。
对于一些专业术语和医学缩写，应该统一使用行业内的标准词汇，以确保病历的准确性和可读性。
再次，病历的书写要遵守隐私保护原则。
医务人员在书写病历时，应严格遵守相关法律法规，确保患者的隐私信息不被泄露。
因此，在病历中应尽量避免出现患者的真实姓名和身份证号码等敏感信息，对于一些需要记录的关键信息，可以使用密文或者代号进行替代。
最后，病历的书写要规范整齐。
医生在书写病历时，应尽量保持字迹工整、排版整齐，避免涂改和书写错误。
为了方便患者和其他医务人员的阅读，各项内容应按照一定的顺序进行排列，确保信息的逻辑和完整性。
总之，医疗核心制度是保障医患双方权益和提高医疗质量的重要基础，而病历作为医疗核心制度的一部分，书写规范是确保医疗质量和患者权益的重要保障措施。
医务人员应该严格遵循相关的基本规范，规范书写病历，为患者提供全面准确的医疗服务。
医疗核心制度与病历书写基本规范
分治疗组内讨论 、全科病例讨论 、多学科讨论或邀请 外院专家参加 。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记 入《疑难、危重病例讨论本》中。
（十）、住院病历管理制度 符合《病历书写基本规范》。借阅病案，原则上 只能在病案室就地查阅，每批限20份内。因特殊情况 需要借阅病案的必须经医务部批准并3日内归还，逾期 按章处罚。使用病案应妥善保管和爱护，不准复印、 修改、丢失，借阅人要保守病人隐私和秘密。
（二）、病历书写基本要求（部分）
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾 病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（电子签名 的问题要重视）
2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称 不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律 按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时 完成所在科室的病情记录和交接班注意事项的记录， 向接受科室医师于床边交接病人。
（五）、术前讨论制度 因患者病情较重或手术难度较大，应进行术前讨 论。
（六）、死亡病例讨论制度 凡住院死亡病例，一般在死亡后1周内进行讨论，
特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，
二、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第 三版）解读
（一）简介： 1983年6月，我区首次制订了《病历书写规范》 （第一版）。2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故 处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治 区医疗机构《病历书写规范手册》（第二版），对促进我 区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提 高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范及核心制度理论考核
科室：姓名：职称：分数：
一、选择题（30分）
1、入院记录（）内由住院医生完成。
A、8小时；
B、48小时；
C、24小时；
D、12小时
2、首次病程记录应在患者入院后（）内完成。
A、8小时；
B、24小时
C、48小时
D、12小时
3、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救结束后（）内完成。
Ａ、８小时；B、6小时；C、24小时D、12小时
4、急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后（）分钟到场。
Ａ、５分钟；Ｂ、１０分钟：C、30分钟D、20分钟
5、手术记录：应于手术后（）小时完成。
Ａ、８小时；B、6小时；C、24小时D、12小时
6、有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）书写。
Ａ、８小时；B、6小时；C、即刻D、24小时
7、出院（死亡）记录应当在患者出院（死亡）后（）小时内完成。
A、8小时；
B、24小时
C、48小时
D、12小时
8、转入记录应于患者转入后（）小时完成。
A、8小时；
B、24小时
C、48小时
D、12小时
10、会诊记录应于会诊结束后（）完成。
Ａ、８小时；B、6小时；C、即刻D、24小时
11、三级医师查房制度中要求主治医师的次数为（）。
A、每周1次B、每日2次C、每周2次D、每周不少于3次
12、急诊会诊时，被邀请的人员到达会诊现场的时间为（）；普通会诊时，被邀请的人员一般在（）小时内完成会诊。
A、10分钟，48小时
B、1小时，24小时
C、30分钟、48小时
D、5分钟，24小时
13、抢救治疗无效而死亡的病例应当在死亡后多长时间组织讨论。
A、1天
B、3天
C、1周
D、1月
14、紧急手术而病员无法签署知情同意书，其近亲属或法定代理人或单位负责人不在场的情况时，科主任需向（）部门请示汇报。
A、医院办公室
B、医务股
C、院领导
D、保卫部门
15、科室工作人员休假（）天需履行请假手续。
A、1天
B、1周
C、3天以上（包含3天）
D、2天
二、填空题（35分）
1、患者告病危，病程记录应随时记录，每天至少记录（）次，时间应具体到（）。
病重患者：至少（）记录一次。
病情稳定（一般）患者：（）记录一次。
2、上级医师查房记录：首次查房应在患者入院（）小时内完成。
病危患者（）；病重患者（）内；病情稳定（一般）患者（）内必须有上级医生查房记录，疑难危重病人必须有主任或（副主任医师）以上人员的查房记录。
3、首次病程记录：记录的内容包括：病例特点、（）和（）等。
4、手术记录应由（）书写，特殊情况下由第一助手书写，必须有（）签名。
5、输血治疗知情同意书是指（）前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由（）签署是否同意输血的医学文书。
6、阶段小结由经治医师（）所作病情及诊疗情况的总结。
7、抢救记录必须记录的内容：包括（）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
8、手术安全核查记录是由（）三方，在麻醉实施前、（），共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉机手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。
9、住院志：患者既往有疾病，与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在（）另起一段予以记录。
10、现病史：是指患者本次疾病的（）等的全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。
11、首诊医生必须秉着专科专治的原则诊治病人，不能随意接诊不属于自己专科的病人。
12、到院外会诊时，赴邀会诊者均需经医务股同意，一般派（高级职称人员前往会诊。
13、死亡病例讨论会主持人为科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，参加人员为科室医生及护士长。
14、查对制度中，“三查”的内容为：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查
•“十对”的内容为：（对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期）
15、因本院确无治疗条件，需转院治疗的患者，或是病人主动要求转院的，需报（院外）会诊，并报（医务股）备案。
16、科内会诊由（经治医师或主治医师）提出，（科主任）召集有关医务人员参加。
17、主任查房参加人员：（主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长、管床护士参加）
18、术前讨论会的目的是：（）
19、二线值班由（）职称人员参加。
20三级医师查房制度包括（）
三级查房。
三、问答题(35分)
1、丙级病历标准有哪些？
2、乙级病历标准有哪些？
4、公共卫生突发事件和重大疫情报告程序：
3、病人在门诊或住院出现哪些情况者可申请院内大会诊？
5、科主任查房的具体内容：。