病历书写基本规范与管理制度
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度病历是医生诊断、治疗以及评价疾病状况的重要依据，对于医疗质量和医疗安全有着重要的作用。
为了保证病历的准确性和规范性，需要遵守一些书写和管理规范。
一、病历书写基本规范1.书写时间：病历应当精确地记录患者就诊的时间，包括年月日、小时、分钟。
同时，医生应该在病历书写结束后立即签名，以便在需要时可以找到责任人。
2.病历编号：为了便于管理，每个病历都应该有一个独特的编号。
这个编号应当包括医院名称、科室名称、患者姓名、就诊日期等相关信息。
3.患者信息：病历中应当包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息。
此外，还应当记录患者的病史、家族史、既往史、过敏史等必要信息。
4.主诉：患者首次来就诊时，应当向医生描述主诉和症状。
医生应当在病历中准确记录主诉及其他必要的症状信息，如持续时间、频率、影响患者生活质量等。
5.体格检查：医生应当对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、身体部位的外观、触诊、听诊、视诊等检查方法。
检查结果应当详细地记录在病历中，并配有必要的图表、曲线图，以便记录和比较。
6.诊断：病历中必须明确患者的诊断、治疗方案、用药建议等。
对于难以诊断的情况，医生应当注明相关的疑点和可能的诊断方向。
7.治疗过程：医生应当记录患者在治疗过程中的各项指标和检查结果，如疼痛指数、体温、血压、药物使用情况等。
这些记录有助于制定更加精准和有效的治疗方案。
8.预后和随访：病历中应当记录患者的预后情况，评价治疗效果。
对于需要随访的患者，医生应当记录随访日期、详细内容和结果，并定期进行评价。
二、病历管理制度1.病历归档：医院应当对病历进行规范的归档管理，保证病历的安全性、完整性和保密性。
归档过程中需要对病历进行标识、封存、追溯等管理措施。
2.病历查阅：医生和医院管理人员可以通过电子或纸质方式查阅病历信息。
但是，必须注意保护患者隐私，严格执行病历查阅手续和权限制度。
3.病历备份：医院应当对病历信息进行定期备份，确保在硬件破损、异常中断等情况下可以及时恢复病历数据。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医生在临床工作中记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的处理具有重要意义。
因此，建立病历书写的基本规范和管理制度是非常必要的。
一、病历书写的基本规范1.1 病历书写的格式要规范在书写病历时，应按照统一的格式进行书写，包括病历的标题、个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
同时，要注意书写的顺序和内容的完整性。
1.2 病历书写的语言要准确医生在书写病历时应使用准确、简明的语言，避免使用含糊、含糊不清的词语。
同时，应注意书写的时态和语气的准确性，避免给患者和其他医生造成误解。
1.3 病历书写的内容要客观医生在书写病历时应客观记录患者的病情和治疗过程，不应添加个人主观判断或者偏见。
同时，要注意书写的详细程度，尽量避免遗漏重要信息。
二、病历书写的管理制度2.1 建立病历书写的标准化管理医疗机构应建立病历书写的标准化管理制度，明确责任人和流程，确保病历书写符合规范。
同时，应制定相应的培训计划，提高医生的书写能力和规范意识。
2.2 强化病历书写的质量控制医疗机构应定期对医生的病历进行质量评估和审核，发现问题及时进行整改和培训。
同时，建立病历书写的质量考核制度，将病历书写质量作为医生绩效考核的重要指标之一。
2.3 加强病历保密管理病历属于患者的个人隐私，医疗机构应建立健全的病历保密管理制度，确保患者的隐私不被泄露。
医生在书写病历时要严格遵守保密规定，不得将患者的隐私信息泄露给他人。
三、病历书写的重要性3.1 为医疗质量提供保障规范和准确的病历书写可以为医疗质量提供保障，有助于医生进行正确的诊断和治疗，减少医疗错误和纠纷的发生。
3.2 为医学研究提供数据支持病历作为医学研究的重要数据来源，准确和完整的病历可以提供科学研究所需的数据支持，促进医学科学的发展。
3.3 为医疗纠纷处理提供依据在医疗纠纷处理中，病历是重要的证据之一。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者疾病诊断、治疗和康复过程的重要文书，对保障患者权益、医疗质量管理和医学研究具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量和患者满意度，制定本病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；（2）就诊日期：记录患者就诊的具体日期；（3）主诉：患者自述的症状和主要问题；（4）既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（5）家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病等；（6）个人史：包括患者的生活习惯、职业情况等。
2. 病程记录（1）入院记录：详细记录患者入院前的病情、体征、治疗经过等；（2）查体记录：包括患者体格检查、生命体征、辅助检查等；（3）诊断记录：明确患者的疾病诊断；（4）治疗记录：记录患者的治疗方案、用药情况、手术过程等；（5）护理记录：记录患者的护理措施、观察结果等；（6）病程摘要：对患者的病情变化进行总结，包括主要症状、体征、治疗效果等。
3. 出院记录（1）出院诊断：明确患者出院时的主要诊断；（2）治疗经过：记录患者入院至出院期间的治疗过程；（3）出院医嘱：给予患者出院后的治疗建议、用药指导等；（4）复诊建议：指导患者出院后的复诊时间和科室。
4. 病历书写要求（1）书写规范：使用工整的字迹，避免涂改和擦写；（2）记录及时：病历应及时记录患者的就诊信息和治疗过程；（3）客观描述：准确描述患者的症状、体征，避免主观臆断；（4）用语规范：使用专业术语，避免使用模糊、不准确的词语；（5）签名确认：每条记录都应有医生的签名和日期确认。
三、病历管理制度1. 病历归档（1）病历整理：将病历按照患者姓名、病历号等进行整理；（2）病历归档：将已完成的病历按照时间顺序归档存放；（3）病历保密：严格保护患者病历的隐私，避免泄露。
2. 病历查阅（1）合理授权：只有经过患者本人或合法监护人授权的医务人员才能查阅病历；（2）查阅记录：每次查阅病历都应有记录，包括查阅人员、时间和目的；（3）查阅限制：对于涉及敏感信息的病历，应进行权限限制，避免非授权人员查阅。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写基本规范与管理制度
1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。
病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并
签字。
3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。
4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录要及时记载，病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。
对病重病人，至少每两天记录一次。
对病情稳定的病人，至少三天记录一次。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看病人的记录）、出院前一天或当天应有病程记录，病情变化或医嘱变动应有记录。
病程记录由主管医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 阶段小结由主管医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊的病人，主管医师必须书写较为详细的转诊记录，上级医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴。
4.13 出院记录和死亡记录应在当日完成。
出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治
疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。
出院（死亡）记录由主管医师书写，上级医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，上级医师审查签字。
死亡病历讨论应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
6.病历管理制度
6.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
6.2患者出院10天后病历需归档，档案室每周三负责全院病案（住院）的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
6.3 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6.4 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
6.5 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内
回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.6 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫计行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准，院长批准，可以摘录病史。
6.7病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
6.8 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
6.9 住院病历原则上应永久保存，门诊病历由病人自己保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。