病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度病历是医生诊断、治疗以及评价疾病状况的重要依据，对于医疗质量和医疗安全有着重要的作用。
为了保证病历的准确性和规范性，需要遵守一些书写和管理规范。
一、病历书写基本规范1.书写时间：病历应当精确地记录患者就诊的时间，包括年月日、小时、分钟。
同时，医生应该在病历书写结束后立即签名，以便在需要时可以找到责任人。
2.病历编号：为了便于管理，每个病历都应该有一个独特的编号。
这个编号应当包括医院名称、科室名称、患者姓名、就诊日期等相关信息。
3.患者信息：病历中应当包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息。
此外，还应当记录患者的病史、家族史、既往史、过敏史等必要信息。
4.主诉：患者首次来就诊时，应当向医生描述主诉和症状。
医生应当在病历中准确记录主诉及其他必要的症状信息，如持续时间、频率、影响患者生活质量等。
5.体格检查：医生应当对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、身体部位的外观、触诊、听诊、视诊等检查方法。
检查结果应当详细地记录在病历中，并配有必要的图表、曲线图，以便记录和比较。
6.诊断：病历中必须明确患者的诊断、治疗方案、用药建议等。
对于难以诊断的情况，医生应当注明相关的疑点和可能的诊断方向。
7.治疗过程：医生应当记录患者在治疗过程中的各项指标和检查结果，如疼痛指数、体温、血压、药物使用情况等。
这些记录有助于制定更加精准和有效的治疗方案。
8.预后和随访：病历中应当记录患者的预后情况，评价治疗效果。
对于需要随访的患者，医生应当记录随访日期、详细内容和结果，并定期进行评价。
二、病历管理制度1.病历归档：医院应当对病历进行规范的归档管理，保证病历的安全性、完整性和保密性。
归档过程中需要对病历进行标识、封存、追溯等管理措施。
2.病历查阅：医生和医院管理人员可以通过电子或纸质方式查阅病历信息。
但是，必须注意保护患者隐私，严格执行病历查阅手续和权限制度。
3.病历备份：医院应当对病历信息进行定期备份，确保在硬件破损、异常中断等情况下可以及时恢复病历数据。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估、医学研究以及法律纠纷的解决都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，本文将介绍病历书写的基本规范及管理制度。
二、病历书写的基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、主治医师等基本信息。
同时，还应标明病历的密级和保密措施。
2. 病历首页病历首页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
主诉应简明扼要地描述患者的主要症状和就诊目的。
现病史应详细记录患者当前的病情变化及相关检查结果。
既往史、个人史和家族史应包括患者的过往病史、手术史、过敏史、吸烟饮酒史等。
3. 病程记录病程记录应包括入院记录、日常病程记录和出院记录。
入院记录应详细描述患者入院的原因、体征、检查结果和初步诊断。
日常病程记录应记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况和医嘱等。
出院记录应总结患者的病情变化、治疗效果和建议。
4. 检查结果和医嘱病历中应详细记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
医嘱应包括用药、剂量、频次、疗程等详细信息，并应及时更新和执行。
5. 病历签名和盖章病历中的记录应由医生亲笔签名，并加盖医疗机构的印章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和合法性。
三、病历管理制度1. 病历质控医疗机构应建立病历质控制度，定期进行病历质量评估和审查。
对于存在问题的病历，应及时进行整改，并追究相关责任人的责任。
2. 病历保密医疗机构应建立病历保密制度，确保患者的隐私和个人信息安全。
只有经过授权的医务人员才能查阅和使用患者的病历，并严禁将病历外借或泄露给未经授权的人员。
3. 病历归档和保存医疗机构应建立病历归档和保存制度，确保病历的完整性和长期保存。
病历应按照科室和时间顺序进行归档，并采取防火、防潮、防虫等措施进行保存。
4. 病历电子化医疗机构应积极推进病历电子化，提高病历的可读性和检索性。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
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病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少 5 天记录一次。
副主任医师以上查房每周1~2 次。
8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。
9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。
基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指, 缺右拇指用左拇指)。
10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。
11 、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。
实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:(1) 病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4) 住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8) 手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11) 麻醉记录单;(12)手术记录单;(13) 手术护理记录单;(14) 病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17) 特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21) 体温单。
一、手术科室和非手术科室住院病历说明:1 、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。
本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。
2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写,陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分）, 要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。
3、主诉:应以专业术语,不超过20 字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4 、现病史包括:起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。
主要症状:性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。
诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。
一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”则,其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。
6 、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。
24 小时出院记录:1.24 小时内出入院记录属于住院病历的一种, 是在患者自动出院或转院等特殊情况下, 住院未满24 小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。
如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录, 但需书写出院记录。
2.24 小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
3. “死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。
4. “死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
二、门＜急＞诊病历书写基本要求及说明门＜急＞诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历的管理:其门（急）诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料（如X 片、病理片等）保存在医院的不得少于15 年。
（一）为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。
新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。
现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT 、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断, 并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。
切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?符”号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
（五）治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。
要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。
每种药物或者疗法各写一行。
对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。
应注明是否需复诊及复诊要求。
（六）医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。
如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。
（七）门（急）诊病历续页为门（急）诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码（例首页为第1 页,续页应注明共多少页）。
续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。
（八）护理文书:护理记录有门（急）诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”只,记录客观内容,观察护士签名。
（九）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:1. 具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2. 由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;3. 临床试验性检查和治疗;4. 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查（或治疗）”要,求患者或代理人签名,然后书写处理意见。
此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15 年）。
（十）留观记录:应在门（急）诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。
（十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。
（十二）抢救患者病历记录说明1. 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。
2. 患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。
3. 抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。
4. 检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT 检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。
5. 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。
6. 记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。
7. 抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。
（十三）死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡患者, 其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。
记录医师签全名。
病历质量管理一、病历质量监管制度1. 各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2. 住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历, 上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。