类风湿性关节炎
类风湿性关节炎
一引言类风湿性关节炎(RA)是常见的一种以多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
主要侵犯关节滑膜，同时心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可能受到影响。
发病机制尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫调节和自身免疫等因素有关。
目前对免疫因素研究较多，发现抗原激活T淋巴细胞，进而刺激巨噬细胞产生一系列细胞因子，如IL-1TNF-阿IL-6GM-CSF。
IL-1是一种最重要的破坏关节、软骨的细胞因子之一，可促进滑膜纤维母细胞合成释放前列腺素E2和胶原酶，后者再引发滑膜炎症和软骨基质的崩解。
类风湿性关节炎(RA)是以多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病,临床表现有不同亚型,其病程、轻重、预后有所差异,如不给予适当治疗,病情会逐渐加重甚至导致患者残疾。
目前认为类风湿性关节炎可能是由于现在尚未知的某种抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后,发生免疫反应所引起。
通常认为与T细胞免疫反应和B细胞产生自身抗体均有关,但其具体发病机制尚不清楚。
随着分子生物学和免疫学的发展,发现细胞因子,白细胞分化抗原(CD),黏附分子,Th1/Th2平衡、性激素、基因等在类风湿性关节炎的发病过程中均起着重要作用"。
RA属中医学“痹证”、“顽痹”、“骨痹”范畴,。
痹病是一类以疼痛为主要症状,累及骨、关节、肌肉、皮肤、血管等组织的疾病的总称,是一新兴的学科。
其包括范围甚广,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热、风湿性关节炎、感染性关节炎、风湿性肌炎、痛风、皮肌炎、动脉炎、干燥综合征、红斑狼疮、骨质增生以及软组织损伤等疾病;在现代医学中归类于自身免疫性疾病,可由代谢紊乱、感染或退化性病变等引起。
二临床表现主要表现有关节疼痛、肌肉酸重、麻木、灼热、屈伸不利或关节肿大变形、甚内舍脏腑为主要症状。
1.主症行痹：疼痛呈游走性；痛痹：痛有定处，遇寒加重；着痹：关节酸痛、重着、漫肿者；热痹：关节焮红，灼热疼痛。
痰瘀痹阻证：关节漫肿日久、按之稍硬,或有痰核、硬结出现,或肢体顽麻重着，肢体关节肌肉刺痛、固定不移、昼轻夜重。
类风湿性关节炎
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1、滑膜炎
滑膜炎特点:
（ 1 ）急性期：①渗出；②炎症细胞浸润，滑
膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，
管腔闭塞；
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（2）慢性期：①滑膜肥厚，由1-2层增至10多 层；②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润；③微 血管新生，肉芽形成；④血管翳形成，形成许 多绒毛样突起。绒毛又称血管翳，有很强的破 坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关 节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质造成骨质破
②其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与 人的RA病理变化很相似。 ⑵细菌:
①结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的
一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原 性.
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②奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的
IgG 型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中 的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后 导致RA的发生。
6.肾损害： 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风 湿药物可能引起肾损害
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7.神经病变: 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变： 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
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费尔蒂综合征(Felty syndrome)：
(Fas是一种表达于细胞表面的受体。与相应配体结合能
启动死亡信号转导。Fas分子又被称为“死亡受体”)
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黄箭示 已切除 被滑膜 吃掉的 关节软 骨；蓝 箭示保 留的关 节软骨
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三 、RA的病理 1. 滑膜炎 2. 血管炎 3. 类风湿结节
类风湿性关节炎(痹症)治疗类风湿性关节炎特效药
类风湿性关节炎（痹症）类风湿性关节炎是关节的滑膜发炎，进而致关节的软骨、韧带、肌腱也发炎。
炎症渗出液进入关节腔致使关节腔积液，关节肿痛。
类风湿性关节炎是无菌性炎症。
其诊断标准是：(1)两个以上关节同时肿痛。
(2)关节晨僵>1小时。
所谓关节晨僵，是指早晨起来关节僵硬，难于屈伸。
(3)男性血沉>（年龄÷2）毫米/小时。
女性血沉>[（年龄+10）÷2]毫米/小时。
(4)抗O试验1:250以上，即是血清稀释250倍仍能查出抗体。
类风湿性关节炎若长期得不到有效治疗，可导致关节滑膜、软骨和骨质的破坏，致残率高达30%。
中医称类风湿关节炎为痹症。
痹，即闭塞不通的意思。
中医认为，若人体素有肾虚脾弱，卫气不固，当受到风、寒、湿等外邪侵袭后，气血不能畅通，外邪壅塞经络，浸淫关节而致肿痛等一系列症状。
在临床上，痹症分为热痹、寒痹两大类。
热痹发病较急，关节红肿、疼痛、拒按，甚至发热（体温在38℃以上），口干喜饮，烦躁，舌红，苔黄或黄腻，脉数。
小关节（如趾、指关节）红肿疼痛，有时称为痛风。
热痹中的热，是由外邪久郁化热而来，即使初起由寒邪所致，但久郁也会化热，阴虚体质者更容易由寒邪转为热邪。
中医治疗热痹的原则是清热解毒，凉血活血，健脾祛湿，散风通络。
寒痹发病较缓，关节肿而不红，疼痛日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，便溏，舌淡，苔白或白腻，脉沉或缓。
中医治疗寒痹的原则是补肾健脾，温经散寒，驱风胜湿。
此外，老年人患痹症，更应注意补气血，健脾肾，扶正祛邪，一定要在扶正基础上祛邪，以免攻伐太过损伤元气。
下面介绍中医治疗痹症（类风湿关节炎）的验方。
验方1 桂枝芍药汤加减【药物组成】石膏（先煎）30克，白芍20克，桂枝、白术、葛根、当归、知母各15克，防风10克，麻黄（先煎）5克。
【主治病证】热痹。
多个关节红肿、疼痛、拒按，关节屈伸不利，口渴欲饮，舌质红，苔黄或黄腻，大便干结。
【方药解析】麻黄、桂枝、防风散风通阳；当归补血行血；石膏、知母、白芍清热养阴，也可抑制麻黄、桂枝的温燥辛散；白术健脾运湿；葛根解肌，舒筋，通脉。
类风湿性关节炎
类风湿因子结果判断
• 风湿病因为其呈现出慢性病程，可导致骨关节、内脏等 系统损害，严重的可导致残疾甚至威胁到生命，使得民 众对此类疾病一直存有恐惧的心理，尤其像类风湿关节 炎，未经恰当和及时的治疗，往往可导致手足残废，又 称作为“不死的癌症”。 • 首先，出现了四肢关节的慢性疼痛及肿胀，尤其是有手 部的关节肿痛，类风湿因子阳性对诊断类风湿关节炎。 • 其次，如果没有关节的肿痛，类风湿因子阳性，还得考 虑是否是“假阳性”，这类疾病常见的包括：乙肝病毒 感染、结核感染等，同时5%的正常老年人也会出现类 风湿因子阳性。 • 另外一种比较复杂的情况：如有关节的疼痛甚至肿胀， 类风湿因子阳性，可能患上其他的风湿病等。
晨僵
关节肿痛畸形二源自引起的表现。 (一)类风湿结节：见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧
•
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及鹰嘴处，在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结，血 清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 (二)类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周 围组织外，全身其它处均可发生血管炎，表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周 围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心，肺，肠道，脾，胰，肾，淋巴结及 睾丸等。 (三)类风湿性心脏病：心脏受累，心肌，瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽 肿形成，或者心肌，心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。 (四)类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死 及单核细胞浸润，发热，呼吸困难，咳嗽及胸痛。 (五)肾脏损害。 (六)眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿 性关节炎常引起角膜炎。 (七)Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒 细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。 (八)干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯泪腺和大小 唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主 的干燥症群。 (九)消化道损害。
类风湿性关节炎概念
什么是类风湿性关节炎（RA ）？ 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
本病在我国人中患病率为0.3% ，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。
本病可见于任何年龄，发病一般随着年龄增长而增加，发病的高峰年龄20-40 ，而女性则在40-60 岁，类风湿关节炎以女性多发，女性患者是男性患者的2-3 倍 类风湿关节炎的病理变化和病程？ 类风湿关节炎主要的病理变化是所谓的滑膜炎。
正常状况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。
患类风湿性关节炎时，滑膜产生发炎反应，关节因发炎细胞的聚积而有红、肿、热、痛的现象。
这种发炎反应严重时甚至侵犯整个关节，破坏软骨甚至骨骼。
若缺乏适当治疗，关节将变形、僵直而无法活动。
此外，活动期的类风湿性关节炎病人中约有5%-15% 会出现皮下结节，这是一种发生于皮下面，因发炎作用而变性成纤维组织，分布很广，但好发于较敏感部位如关节伸侧、头皮等，通常不会有太大问题，有时则会导致感染。
如果发生在肋膜、眼睛等，则会导致较严重的后果。
诊断类风湿性关节炎必备的条件（诊断标准） 诊断类风湿主要根据临床表现（自觉症状）一般是以远端一个或两个小关节开始疼痛、肿胀、逐渐发展到多个关节，有的呈对称性、游走性、间歇性发作。
一半以上病人可出现晨僵（早晨起床时两手发硬胀），活动后消失。
如何鉴别风湿性关节炎和类风湿性关节炎？ 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 受累关节 以四肢大关节（膝、髋、踝、肘、肩、腕）为主 以四肢小关节（手指、掌指、足趾）为主 临床表现 急性者发病急、高热、关节红、肿、热、痛，慢性者关节游走窜痛或兼低热 手足小关节肿痛、晨僵，可侵犯大关节，常呈对称性，大小关节皆可变形。
内科学课件类风湿性关节炎
关节疼痛与压痛
01
是最早的症状，疼痛常伴压痛。
02
最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节
03
是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
04
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。
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特点：呈对称性、持续性，时轻节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。
原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。
一、感染因子
01
感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
病因 尚不清楚、可能的三个因素
01
发病机制示意图
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细胞因子
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细胞凋亡
【发病机制】
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩
（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→ 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别 分泌大量致炎因子、细胞因子 激活B细胞产生大量抗体
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疼痛、甚至黑便等
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原因：
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均与服用抗风湿药物有关，
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尤其是非甾体抗炎药
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很少由类风湿关节炎本身引起。
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很少累及肾脏，
如有尿检异常应考虑以下原因： 使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等 晚期并发肾脏淀粉样变
（六）肾脏
神经系统
1
脊髓受压
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颈椎受累引起，如颈椎半脱位。
3
表现为双手感觉异常和握力下降，
常规临床测得的是IgM型RF
活动期阳性率达70%
数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
多种缔组织病：如SLE等； 慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
01
RF也可见于其他疾病，包括：
类风湿性关节炎健康教育
合理饮食，增加富含维生素、蛋 白质和矿物质的食物摄入，减少 高脂肪、高糖和高盐食物的摄入。
坚持适当的运动，如散步、游泳、 瑜伽等，增强身体素质和免疫力，
缓解关节疼痛和僵硬感。
THANKS
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类风湿性关节炎的预防
保持健康的生活方式
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，包 括维生素、矿物质和蛋白质， 同时减少高脂肪、高糖食物的
摄入。
适量运动
定期进行有氧运动，如散步、 游泳、骑车等，以增强身体素 质和免疫力。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖，有助于降低患病风险。
戒烟限酒
戒烟、限制酒精摄入，以维护 身体健康。
对于有家族史的人群，更应加 强定期检查，以便及时发现和
治疗。
若出现关节疼痛、肿胀等症状 ，应及时就医检查，避免病情
恶化。
选择正规医疗机构进行检查， 确保检查结果的准确性和可靠
性。
ห้องสมุดไป่ตู้3
类风湿性关节炎的治疗
药物治疗
药物治疗是类风湿性关节炎的主要治 疗方式，包括非甾体抗炎药、糖皮质 激素、免疫抑制剂等。
认知行为疗法
通过认知行为疗法，纠正患者对疾病的错误 认知，增强治疗信心。
社会支持
建立良好的社交网络，与家人和朋友保持联 系，获得情感支持。
应对技巧
学习应对疾病挑战的技巧和方法，如放松技 巧、积极应对策略等。
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类风湿性关节炎的健康教 育
提高疾病认知水平
了解类风湿性关节炎的病因、症状、 治疗方法及预防措施，有助于患者更 好地理解自己的病情，积极配合治疗 。
物理疗法如热疗、冷疗、超声波等，有助于缓解疼痛和 减轻关节僵硬。
培训资料-类风湿性关节炎
目录
• 类风湿性关节炎概述 • 类风湿性关节炎的治疗 • 类风湿性关节炎的预防与护理 • 类风湿性关节炎的最新研究进展 • 类风湿性关节炎患者的生活质量与心理支
持
01
类风湿性关节炎概述
定义与特征
定义
类风湿性关节炎（RA）是一种慢 性自身免疫性疾病，主要侵犯关节 滑膜，导致关节炎症、关节疼痛和 关节破坏。
新型免疫疗法
免疫疗法是近年来备受关注的治疗方法，针对类风湿性关节炎的免疫疗法也在不 断探索中。新型免疫疗法通过调节免疫系统的功能，减少炎症反应和关节损伤， 为患者带来更好的治疗选择。
治疗方法研究
药物治疗
药物治疗是类风湿性关节炎的常用治疗方法，目前已有多种药物被批准用于治疗该病。除了传统的非甾体抗炎药 和糖皮质激素外，还有生物制剂和新型药物等选择。药物治疗的目标是控制炎症、缓解疼痛和保护关节功能。
病理生理过程
类风湿性关节炎的病理生理过程包括炎症反应、关节损伤和骨质破坏等。这些过程的发生和发展与多 种细胞因子、炎症介质和信号转导通路有关。对病理生理过程的研究有助于揭示疾病的本质，为治疗 提供更有针对性的方案。
05
类风湿性关节炎患者的 生活质量与心理支持
提高生活质量的方法
疼痛管理
健康生活方式
定期进行身体检查，及早发现类风湿 性关节炎的迹象，及时采取措施。
避免诱发因素
避免过度劳累、精神压力过大、感染 等诱发因素，降低患病风险。
日常护理
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02
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疼痛管理
通过药物、物理治疗等方 法缓解疼痛，提高生活质 量。
关节保护
避免关节过度活动和损伤， 使用关节保护器具如护膝、 护腕等。
保持活动能力
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（四）、自身抗体
1、类风湿因子（RF） 是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
RF也可见于其他疾病，包括：
（1）多种缔组织病：如SLE等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等； （3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感 冒等； （4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；
（5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。
所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳 性者必须结合临床才能诊断本病。
（五）、免疫复合物和补体
1、免疫复合物 占70%，尤其是活动期和RF阳性的 患者。
有的甚至有贫血和血小板减少。
9、干燥综合征（Sjögren's Syndrome）
占30%～40% 是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下 腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。
六、实验室和其他辅助检查
（一）、血象
轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常
（二）、血沉（ESR） （三）、C反应蛋白（CRP）
占95%以上 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后 出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比， 可作为疾病活动指标之一。
2、关节疼痛（pain）与压痛（tenderness）
常是最早的症状 最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。
风湿性疾病
类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis, RA）
讲授目的和要求
1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊 断 掌握RA的治疗
2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制
病案分析
问题：
（1）该病例有何特点？ （2）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾 病鉴别？
1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍
通常侵犯的关节
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
1、关节晨僵（morning stiffness）
2、抗角蛋白抗体谱
（1）抗核周因子（APF）抗体 （2）抗角蛋白抗体（AKA） （3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） （4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白
意义：
（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床 症状不典型的患者。
（2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性较RF高，达90 ％以上。
（2）、肩、髋关节 周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。
（ 3）、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。
6、关节功能障碍（Joint dysfunction）
由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转
(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜
(2) 指间关节屈曲畸形 “爪形手”
(3)纽扣花样畸形
(4)天鹅颈样畸形 （常见）
(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩， 如同看戏用的小望远镜。
（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移
晚期严重的关节畸形
5、特殊关节受累的表现
（1）、颈椎
常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。
（3）怎样治疗？预后如何？
一、概述
类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表 现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。
基本病理改变
慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和 骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。
五、临床表现
前驱症状： 乏力
全身不适 低热
体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛
（一）、关节症状
美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
能胜任日常生活中各项活动 生活自理和工作，非职业活动受限 生活自理，但职业和非职业活动受限 生活不能自理，且丧失工作能力
（二）、关节外表现
1、类风湿结节（rheumatoid nodules）
特异表现，占20%～30% 多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者
3、肺
肺间质病变 是最常见的肺病变 占30%。
肺内类风湿结节 胸膜炎
4、心脏 心包炎最常见 5、胃肠道
症状：上腹部不适、恶心、纳差 疼痛、甚至黑便等
原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药 很少由类风湿关节炎本身引起。
6、肾脏 很少累及肾脏
7、神经系统
1、脊髓受压 颈椎受累引起，如颈椎半脱位。 表现为双手感觉异常和握力下降，腱反
3、关节肿胀（swelling）
原因：关节腔内积液和周围软组 织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。
常见部位：腕关节、近端指间关 节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。
这些关节肿胀容易发现。
4、关节畸形（joint deformity）
晚期表现 原因：内忧外患 （1）、滑膜炎的绒毛破坏作用 （2）、关节周围的肌腱、韧带受损 （3）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛
射多亢进，病理反射阳性。
2、周围神经受压 腕管综合征： 腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕
管内的正中神经受压
8、血液系统
（1）、贫血 RA本身所致：正细胞正色素性贫血 非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低
色素性贫血 （2）、Felty （费尔蒂）综合征 RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，
好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如 前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。
意义：其存在提示病变活动
2、类风湿血管炎（vasculitis）
主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴 血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。
眼部巩膜炎：可 影响视力。患者可伴 有雷诺现象，RF多为 阳性，补体常降低。